Dr Jawad saleh

27/06/2022

(Hypertension)
(بخش اول)

• مطالعات که در ایالات متحده صورت گرفته نشان میدهند که تقریباً ثلث تمام کاهلان فشار بلند خون داشته اند. فرط فشار خون در نصف این واقعات کنترول ناشده بوده که ازین جمله 36% افراد از فرط فشار خون خود آگاهی ندارند.
• از جمله افراد با فرط فشار خون تشخیص شده و تداوی شده، صرف در 60% واقعات فشار خون کنترول شده میباشد. رهنمود 2017 ACC/AHA فرط فشار خون را طور ذیل تصنیف نموده است:
- نارمل: پایینتر از 120/80 mmHg.
- بلند (elevated blood pressure): سیستولیک 120-129 mmHg و دیاستولیک پائینتر از 80 mmHg.
- مرحله اول یا Stage I: فشار سیستولیک 130-139 و فشار دیاستولیک 80-89 mmHg.
- مرحله دوم یا Stage II: فشار خون بلندتر از 140/90 mmHg.

اسباب و تصنیف
فرط فشار خون ابتدائی (essential hypertension)
• 95 فیصد مریضان با فرط فشار خون شامل این کتگوری میباشند که در طی آن بلند بودن فشار خون در نتیجه عکس العمل های مغلق میان عوامل متعدد ارثی و محیطی بوجود می آید.
• فرط فشار خون ابتدائی در 10-15% کاهلان سفید پوست و 20-30% کاهلان سیاه پوست انکشاف مینماید. شروع آن معمولاً بین سالهای 25 و 50 بوده، قبل از 20 سالگی غیرمعمول است.
• عوامل تحریک شامل چاقی، sleep apnea، گرفتن زیاد نمک، مصرف زیاد الکول، مصرف سگرت، polycythemia، تداوی با NSAIDs و مصرف کم پوتاشیم است.
• سندروم میتابولیک (چاقی قسمت علوی بدن، مقاومت مقابل انسولین و hypertriglyceridemia) با انکشاف فرط فشار خون و اختلاطات قلبی وعائی همراه است.

فرط فشار ثانوی خون
• تقریباً نزد 5% مریضان با فرط فشار خون اسباب خاص شناسائی شده میتواند.
• فرط فشار خون ثانوی در مریضان مدنظر باشد که فشار بلند نزدشان در سنین مقدم یا پس از 50 سالگی تأسس نماید، یا کسانیکه فشار خون شان قبلاً خوب کنترول شده بوده اما دفعتاً در مقابل تداوی مقاوم نمایند.
• اسباب ثانوی شامل سندروم های ارثی، امراض کلیوی، امراض اوعیه کلیوی، hyperaldosteronism ابتدائی، Cushing syndrome، pheochromocytoma، coarctation ابهر و فرط فشار خون مترافق با حاملگی، مصرف estrogen، hypercalcemia و دواها است.

اختلاطات فرط فشار خون غیر تداوی شده
• امراض قلبی وعائی ناشی از فرط فشار خون – اختلاطات قلبی وعائی علت عمده مرگ و مصابیت ها در فرط فشار ابتدائی است. در هر درجه از فشار بلند خون، هایپرتروفی بطین چپ با ریسک بلند اختلالات قلبی همراه بوده که شامل عدم کفایه قلبی (سیستولیک یا دیاستولیک)، اریتمیا های بطینی، اسکیمیای بطینی و مرگ های آنی است. وقوع عدم کفایه با تداوی فرط فشار خون 50% کاهش مینماید. هایپرتروفی بطین چپ نیز با کنترول فشار سیستولیک خون بهبود می یابد. دایورتیک ها در مقایسه با سایر دواها سبب کاهش بهتر کتله قلبی میشود. بیتابلاکرها در کاهش کتله عضلی قلبی کمتر مؤثریت داشته اما رول عمده را در امراض شرائین اکلیلی و اختلال عمکرد قلبی دارد.
• امراض اوعیه دماغی ناشی از فرط فشار خون و dementia – فرط فشار خون علت عمده ستروک های اسکمیک و هیموراژیک را تشکیل میدهد. اختلاطات اوعیه دماغی بیشتر ارتباط میگیرد به فشار سیستولیک خون. وقوعات این اختلاطات با تداوی های ضد فشار خون بصورت قابل ملاحظه¬ی کاهش نموده است. فرط فشار خون با وقوعات بلند dementia (شکل وعائی و Alzheimer) همراه است، که با کنترول بهتر فشار خون قابل جلوگیری است، اما در صورت تأسس امراض اوعیه کوچک، فشار پائین سبب تشدید آن میشود.
• امراض کلیوی ناشی از فرط فشار خون – فرط فشار مزمن خون با صدمات وعائی، گلومیرولی و تیوبولی-بین الخلالی کلیوی همراه است و 25% واقعات ESRD را تشکیل میدهد.
• تمزق ابهر – فرط فشار خون فکتور مساعد کننده تمزق ابهر در بسیاری مریضان است.
• اختلاطات اتیروسکلیروتیک – علت عمده مرگ و میر مریضان با فرط فشار خون اختلاطات atherosclerotic است. تداوی ضد فشار خون اثرات کمتر براین اختلاطات دارد. بخاطر وقایه از انذار خراب قلبی وعائی مرتبط به اتیروسکلیروزس کنترول چندین عوامل ضروری بوده، که فرط فشار خون یک جزء آن است.
(ادامه دارد)

16/04/2022

(Acute tonsillopharyngitis) در نزد اطفال

گلودردی از باعث التهاب حاد بلعوم و تانسل‌ها به‌وجود می‌آید. اکثراً مرتبط با انتانات وایرسی طرق تنفسی علوی مثلاً adenovirus، influenza virus، parainfluenza virus، enterovirus و Epstein-Bar virus می‌باشد. به هر صورت، می‌تواند علامۀ مخبرۀ سرخکان (measles) و سرخکانچه (rubella) باشد یا می‌تواند از باعث S. pyogenes مخصوصاً گروپ A سترپتوکوک‌های بیتا هیمولایتیک به‌وجود آید. Mycoplasma pneumoniae و Candida albicans نیز از اسباب آن شمرده میشود.

اعراض و علایم
تظاهرات کلینیکی tonsillopharyngitis شامل تب، بی‌قراری، سردردی، دلبدی و گلودردی می‌باشند. اطفال شیرخوار ممکن از گلودردی شکایت نکنند اما اکثراً از تغذی نارمل امتناع می‌ورزند. مشکل است که سندروم‌های کلینیکی ناشی از انتانات وایرسی و سترپتوکوکل را تشخیص تفریقی نمائیم. خشونت صدا، سرفه و رینیت در انتانات وایرسی بیشتر معمول می‌باشند. در اینها، شروع تدریجی بوده و توکسیمیا کمتر می‌باشد. در انتانات سترپتوکوکل، عقدات رقبی بزرگ شده بوده، مرض حاد بوده، تب بلند موجود بوده، و افرازات انفی یا التهاب منضمه (conjunctivitis) موجود نمی‌باشند. تانسل‌ها متورم بوده و در هر دو نوع انتانات توسط اگزودیت‌ها پوشیده می‌باشد.
احتمال فرینجیت حاد ناشی از گروپ A سترپتوکوک‌های بیتا هیمولایتیک نزد مریضانی در نظر گرفته می‌شود که در گلوی خود اگزودیت‌ها داشته، عقدات رقبی حساس و بزرگ شده را همراه با عدم موجودیت احتقان انفی یا منضمی داشته باشد. کلچر سواب گلو برای گروپ A سترپتوکوک‌های بیتا هیمولایتیک در تشخیص قطعی کمک می‌کند. یک تست سریع کشف انتیجن یا rapid antigen detection test (RADT) برای شناسایی گروپ A سترپتوکوکس‌های بیتا هیمولایتیک در ظرف ۱۰ دقیقه نتیجه را ارائه نموده و حساسیت متوسط (80-90%) و اختصاصیت بلند (>95%) را دارا می‌باشد. به Enzyme immunoassays نسبت به تست‌های latex agglutination ترجیح داده می‌شود. اجرای تست برای antistreptolysin O (A*O) و انتی‌بادی‌های anti DNAase B کمک‌کننده نیستند.
اختلاطات فارنجیت شامل glomerulonephritis حاد، تب روماتیک، التهاب گوش متوسط، sinusitis و آبسه‌های peritonsillar و retropharyngeal می‌باشند. انتان می‌تواند در امتداد شجر شزنی‌قصبی انتشار نماید تا tracheobronchitis و نومونیا را به‌وجود آورد.

تشخیص تفریقی
هیرپنجینا Herpangina یک مرض تب‌دار حاد ناشی از گروپ A وایرس coxsackie می‌باشد. مریضان عسرت بلع، گلودردی و اندفاعات papulovesicular را که توسط احمرار احاطه شده است در بالای زبان، بلعوم، anterior tonsillar pillars و حنک نرم، دارا می‌باشند. بلعوم احتقانی معلوم می‌گردد. دفتریا توسط تب متوسط، توکسیمیای شدید، گلودردی و تشکل غشا بالای بلعوم یا حنک مشخص می‌گردد. مریضان مصاب تب بلعومی‌منضمی (pharyngoconjunctival fever) دارای تب، conjunctivitis، pharyngitis و lymphadenitis رقبی ناشی از انتان adenovirus نوع ۳ می‌باشند. Infectious mononucleosis توسط lymphadenopathy، morbilliform rash، hepatosplenomegaly و بعضاً meningitis مشخص می‌گردد.

تداوی
غرغره سلاین گرم برای اطفال بزرگ‌تر توصیه می‌شود. اطفال جوان‌تر تشویق می‌شوند که چای/مایعات گرم را بنوشند. paracetamole برای تب داده می‌شود. غذای نرم مانند فرنی یا شولۀ برنج و فرنی داده می‌شود زیرا فعل بلع دردناک می‌باشد. انتی هستامنیک‌های فمی مانند chlorpheniramine یا promethazine برای رفع اعراض مفید می‌باشد. به هر صورت، از استفادۀ روتین انحطاط دهنده‌گان سرفه (مانند dextromethorphan، codeine) و expectorants ها (ambroxol، guaifensin) باید پرهیز شود.
انتی‌بیوتیک‌ها در مریضان مصاب انتان وایرسی ضروری نیستند. مریضان با انتان سترپتوکوکل اثبات‌شده (یعنی توسط کلچر یا RADT گلو ثابت شده باشد) باید تداوی انتی‌بیوتیک را برای کاهش دوام اعراض، کاهش مصابیت و جلوگیری از اختلاطات دریافت نمایند. گزینه‌های تداوی فمی عبارتند از (i) penicillin V ۲۵۰ ملی‌گرام هر ۸ الی ۱۲ ساعت بعد، (ii) amoxicillin 30-40 ملی‌گرام/کیلوگرام/روز، (iii) erythromycin 40-50 ملی‌گرام/کیلوگرام/روز یا (iv) cephalexin ۵۰ ملی‌گرام/کیلوگرام/روز برای ۱۰ روز داده می‌شود؛ یا (v) azithromycin 10-12 ملی‌گرام/کیلوگرام/روز برای ۵ روز داده می‌شود. میتوان از دوز واحد benzyl penicillin (۰.۶ الی ۱.۲ میلیون واحد) بصورت داخل‌عضلی نیز استفاده شده میتواند. Co-trimoxazole که در otitis media و sinusitis بصورت معمول استفاده می‌گردد، در تداوی گلودردی یک دوای مناسب نمی‌باشد.
گلودردی متکرر
یک تاریحچۀ مشرح بدست آورده شده و معاینۀ فزیکی اجراء می‌شوند. جیوب نزدیک بینی (paranasal sinuses) و گوش‌ها باید بخاطر محراق انتان معاینه گردند. از مواجه شدن به هوای پردود و غبارآلود باید اجتناب گردد. رطوبت در محیط و ازدحام، طفل را به انتانات عود کنندۀ طرق تنفسی علوی مساعد می‌سازد.
هر واقعۀ فرینجیت بکتریایی باید توسط دوزهای کافی انتی‌بیوتیک‌ها برای حد اقل ۱۰ روز تداوی شود. موجودیت بکتریای تولید کنندۀ beta-lactamase در بلعوم ممکن penicillin را غیرفعال نموده و به گلودردی عود کننده منجر گردد. این نوع انتان باید توسط amoxicillin جمع clavulunic acid یا clindamycin تداوی گردد. در واقعات انتخابی، penicillin وقایوی را می‌توان برای ۳ الی ۶ ماه تطبیق نمود، مخصوصاً اگر انتان سترپتوکوکس‌های بیتا هیمولایتیک گروپ A موجود باشد.
تانسلکتومی Tonsillectomyبیشتر اوقات برای حملات مکرر گلودردی توصیه می‌شود. این عمل از انتان عود کنندۀ بلعوم جلوگیری نمی‌نماید. tonsillectomy باید تنها زمانی توصیه گردد که بیشتر از 5-6 واقعات tonsillitis در یک سال یا آبسه tonsillar یا peritonsillar موجود باشد. این عمل ممکن وقوع انتان ناشی از سترپتوکوک‌های بیتا هیمولایتیک گروپ A را کاهش دهد. tonsillectomy در ناقلین دفتریا، موجودیت retention cysts در تانسل‌ها یا اگر تانسل یک محراق انتان برایsuppurative otitis media باشد، توصیه می‌گردد.

16/03/2022

20/09/2021

ای شفا بخش شفا که بیمار توام
گرچی از بحر دوا بر درما می آیند

18/06/2021

صحت ثروت است