18/06/2022
ECG
#بخش 5: (Atrial & Ventricular Hypertrophy)
به سبب امراض مختلف ممکن هایپرتروفی یا توسع اذینات، بطینات یا هردوی آنها بوجود آید. توسع معمولاً به معنی تزاید در قطر داخلی و هایپرتروفی معمولاً به معنی ضخیم شدن جدار عضلی است. اصطلاح توسع معمولاً برای اذینات و هایپرتروفی معمولاً برای بطینات استعمال میشود.
#هایپرتروفی اذینی (Atrial hypertrophy/enlargement)
بزرگ شدن (Enlargement) یا hypertrophy اذینی در حالاتی چون مرض انسدادی مزمن ریوی، مرض ریوماتیک قلبی یا مرض ولادی قلبی مترافق با فرط فشار ریوی و غیره واقع میشود. در اطفال محتمل ترین سبب توسع اذینی عبارت از مرض ولادی قلبی است. توسع اذینی اساساً توسط تغییرات موجه های P تظاهر مینماید.
#بزرگ شدن (Enlargement) اذین راست
بزرگ شدن (Enlargement) یا هایپرتروفی اذین راست معمولاً در تضیق مایترل، Cor-pulmonale، نقیصه جداری اذینی (ASD)، تضیق ترایکسپید، تضیق ریوی، عدم کفایه ترایکسپید وغیره دیده میشود. توسع اذین راست تغییرات ECG ذیل را نشان میدهد:
أ. P pulmonale: توسط موجودیت موجه های P بلند و peak در لیدهای II،lll و aVF مشخص میشود. امپلیتود آن بیشتر از 2.5mm است. بخاطری بنام P pulmonale یاد میشود. که از سبب فرط فشار ریوی بوجود می آید (شکل 5.1a,b) .
ب. موجه P در لید V1 ممکن نارمل و یا biphasic باشد. و امپلیتود آن (>1.5mm) است.
ج. محور موجه P نارمل در حدود +60o است.
#بزرگ شدن (Enlargement) اذین چپ
بزرگ شدن (Enlargement) یا هایپرتروفی اذین چپ غالباً بصورت ثانوی به اثر هایپرتروفی بطین چپ در امراض hypertensive قلبی، کاردیومایوپتی، تضیق ابهر، عدم کفایه مایترل، نقیصه جداری بطینی (VSD) وغیره دیده میشود. توسع اذینی چپ ذیلاً مشخص میشود:
أ. P-mitrale: عبارت از موجه P وسیع، double-peaked و طولانی است. این موجه در لید II بخوبی دیده میشود. مدت موجه P به بیشتر از 0.11s متزاید میشود. این به سبب تاخیر جزء اذینی چپ موجه Pبیشتر از 0.04s است (شکل 5.2 و 5.3) معمولاً در تضیق مایترل دیده میشود.
ب. موجه P در لید V1 بایفزیک بوده طوریکه جزء منفی نهایی، عمیق و وسیع میباشد.P terminal force (شاخص Morris، برای ارزیابی جزء ترمینال منفی) توسط ضرب کردن عمق جزء منفی (به mm) در زمان جزء منفی (به ثانیه) محاسبه میشود. و به mms بیان میشود. بصورت نارمل کمتر از 0.03mms میباشد. درصورتیکه P terminal force بیشتر از 0.03mms باشد هایپرتروفی اذین چپ رانشان میدهد(شکل 5.4 ).
ج. انحراف محور موجه P بطرف چپ. محور موجه P در بین +45o و-30o جهت یابی مینماید.
#بزرگ شدن همزمان اذین راست و چپ (Combined left and right atrial enlargement)
حالات مختلفی وجود دارند که در آن enlargement هردو اذینات بوجود می آیند. این حالات در جدول 5.1 ذکر شده اند. ECG های enlargement/هایپرتروفی اذینی راست و چپ قرار ذیل اند:
• موجه P وسیع و notched با یک امپلیتود متزاید خواهد بود. در صورتیکه چنین نوع موجه P با یک جزء ابتدایی که بلند تر از جزء نهایی یکجا باشد بنام P tricuspidale یاد میشود.
• در لید V1یک موجه P بایفزیک خواهد بود طوریکه جزء ابتدایی آن بلند و peaked و جزء نهایی آن وسیع، عمیق و متاخر خواهد بود. جزء ابتدایی آن نشان دهنده بزرگ شدن اذین راست و جزء نهایی آن نشان دهنده بزرگ شدن اذین چپ است.
#هایپرتروفی بطینی(ventricular hypertrophy)
هایپرتروفی بطینی به اثر overload سستولیک یا حجمی بطینات بوجود میاید. Overload systolic به هایپرتروفی متحد المرکز (concentric) منتهی میشود که در آن یک تزاید در ضخامت جدار وجود دارد اما قطر جوف بطین بصورت قابل ملاحظه تزاید نمی نماید. در overload volume یک تزاید در ضخامت جدار وجود دارد علاوتاً یک تزاید قابل ملاحظه در قطر جوف بطینی نیز وجود دارد.
#هایپرتروفی بطین چپ
اسباب متعدد LVH در جدول 5.2 ذکر شده اند. تغییرات ECGهایپرتروفی بطین چپ که به سبب overload سستولیک (تزاید مقاومت در مقابل جریان خروجی خون از بطین چپ)، بگونهء مثال تضیق ابهر یا فرط فشار بوجود می آیند ذیلاً بیان شده اند:
• تشوشات کمپلکس QRS
• تشوشات سگمنت ST و موجه T
• تشوشات محور QRS
• معکوس شدن موجه U
• بزرگ شدن اذین چپ
تشوشات کمپلکس QRS
تزاید امپلیتود کمپلکس QRS
هایپرتروفی یا Hypertrophy به معنی تزاید در ضخامت جدار بطینی است(شکل 5.5a) . چنانچه فعال شدن بطین از اندوکارد بطرف اپیکارد واقع میشود، امپلیتود موجه های R و S نشاندهنده ضخامت جدار بطین است. امپلیتود کمپلکس QRS در LVHمتزاید میشود. درینصورت یک موجه S عمیق در لید V1 و یک موجه R بلند در لید V5 و V6 وجود دارد. در یک شخص که سن آن بلندتر از 35 سال باشد، اگر حاصل جمع موجه R در لید V5 و عمق موجه S در لید V1 اضافه تر از 35mmباشد، درینصورت گفته میشود که شخص مصاب LVH است (شکل 5.5b). در صورتیکه یک شخص مشکوک LVH باشد، باید این معیار در اوایل دیده شود.Criteria voltage sokolow-lyon برای تشخیص LVH بکار میرود که در جدول 5.3 ذکر گردیده است.
تزاید در زمان فعال شدن بطین (VAT)
تزاید در زمان فعال شدن بطین(VAT)بصورت قابل ملاحظه در LVH از سبب overload سستولیک متزاید میشود. این یک اندازه گیری غیر مستقیم مدت زمانی است که آنرا، انتقال یک سیاله از اندوکارد تا اپیکارد احتوا مینماید. به این دلیل در LVH به زیادتر از 0.05s (در لید V5 و V6) متزاید میشود.
تدور (Rotation) برقی خلاف حرکت عقربه ساعت
روتیشن برقی خلاف حرکت عقربه ساعت قلب توسط shifting ساحه transition به لید V3 یا حتی لید V2 منعکس میشود.
تشوشات سگمنت ST و موجه T
در LVH، بطین چپ از سبب اسکیمیا در تحت strain است و توسط انحطاط سگمنت ST و معکوس شدن موجه T در لیدهای V5، V6، aVL و لید I تظاهر مینماید.
تشوشات محور QRS
هایپرتروفی بطین چپ (LVH) ابتدائی و غیر اختلاطی محور QRS نارمل دارد. مگر LVH که از آن زمان بیشتر گذشته باشد، مخصوصاً در حالتی که توام با فرط فشار باشد ممکن به Fibrosis منتهی شود که این بالنوبه Fascicle قدامی-چپ را متاثر ساخته و به left Ant. Hemiblock خواهد انجامید که بدینوسیله به left axis deviation منتهی میشود.
معکوس شدن موجه U
ممکن معکوس شدن موجه U در لیدهای صدری چپ موجود باشد. این معمولاً در Overloadدیاستولیک مانند عدم کفایه ابهر دیده میشود.
بزرگ شدن اذین چپ
بزرگ شدن اذین چپ در تشخیص LVH در موجودیت LBBB کمک مینماید. ممکن یک موجه P وسیع و Notched در لید II و یک موجه P بایفزیک در لید V1، با یک جزء منفی عمیق موجود باشد. از ترکیب تمام criteria فوق الذکر یک سیستم نمره گذاری بوجود میاید که بنام romhilt-estes-point score یاد میشود. (جدول 5.4) .
هایپرتروفی بطین چپ LVH زمانی گفته میشود که نمره آن 5 یا بالاتر از آن باشد. این criteria اساساً در LVH از سبب overload سستولیک قابل اطلاق است. تمام criteria تشخیص LVH در جدول 5.5 تلخیص شده اند. LVHکه از سبب overload دیاستولیک (جریان زاید خون در بطین چپ) بوجود میاید، قسمیکه در عدم کفایه ابهر یا عدم کفایه مایترل واقع میشود، دارای مشخصات ذیل است:
• مانند overload سستولیک، در این حالت نیز موجه هایِ R بلند در لیدهای V5و V6 وجود دارند. البته در overload دیاستولیک بلندی آن زیادتر است.
• درینصورت موجه های Qباریک و عمیق در لیدهایV5 و V6 موجود خواهند بود اینها دال بر احتشای سابقه میوکارد نمیباشند.
• موجه های Tدر لیدهایV5 و V6 نسبت به موجه های T نارمل که در سایر لیدها دیده میشوند، بلندتر خواهند بود.
• سگمنت ST در لیدهای V5 و V6 قسماً بلند شده، طوریکه مقعریت آن بطرف بالا میباشد. (شکل 5.6) .
#هایپرتروفی بطین راست
هایپرتروفی بطین راست (RVH) در حالات متعددی از قبیل cor-pulmonale، تضیق مایترل، عدم کفایه ترایکسپید، تترالوژی فالوت، تضیق ریوی، فرط فشار ایدیوپتیک ریوی وغیره دیده میشود شکل (5.7). تغییرات ECG آن در صورتیکه با LVHمقایسه شوند، کمتر معمول میباشند.
هایپرتروفی بطین راست (RVH) توسط تشوشات ذیل مشخص میشود.
• تشوشات کمپلکس QRS
• تشوش سگمنت ST و موجه T
• تشوش محور QRS
• بزرگ شدن اذینی راست.
تشوش کمپلکس QRS
برجسته شدن موجه R در لیدهای صدری راست
در RVH موجه R در V1 متبارز میشود (در صورتیکه با موجه S مقایسه شود). کمپلکس rs تدریجاً به کمپلکس های RS، Rs، R و بعداً به qR تغییر مینماید و یک تزاید تدریجی در ارتفاع موجه R و کاهش موجه S وجود دارد. این به شکل نسبت R:S نشان داده میشود. اگر نسبت از 1 اضافه تر شود، درینصورت RVH تشخیص میشود (شکل 5.8). موجه های S در لیدهای V5 و V6 دایمی اند. امپلیتود موجه R در لید V1 اضافه تر از 5mm است. همیشه بخاطر داشته باشید که اسباب دیگر که موجه R بلند را در لید V1 نشان میدهند نیز وجود دارند از قبیل احتشای جدار خلفی میوکارد،persistent juvenile pattern، RBBB، Dextrocardia، سندروم WPW (wolf-parkinson-white) وغیره.
تزاید VAT در لید V1
در اینجا یک تزاید VAT (> 0.02) در لید V1 وجود دارد، یعنی زمانی که در آن سیاله از طریق جدار ازاد بطین ضخاموی راست عبور مینماید، بیشتر میشود.
روتیشن برقی مطابق حرکت عقربه ساعت
ناحیه transition ممکن به لید V5 یا V6 تغییر مکان نماید. امکان دارد که تمام لیدهای صدری موجه های R دایمی را نشان دهند.
بلاک شعبه بندلی راست (Right bundle branch block)
بلاک شعبه بندلی راست (RBBB) اکثراً مترافق با RVH میباشد. این ممکن تام و یا ناتام باشد. (شکل 5.9).
تشوشات سگمنت ST و موجه T
یک strain pattern در لیدهای صدری راست دیده میشود. سگمنت ST بصورت جزئی انحطاط نموده طوریکه محدبیت آن بطرف بالا میباشد. معکوس شدن موجه های T در لیدهای V1-V4 دیده میشوند. بعضاً عمیق و نقطوی میباشد . موجه U ممکن در لیدهای V1 و V2 بصورت معکوس ظاهر شود.
تشوشات محور QRS
محور QRS بطرف راست انحراف مینماید. محور QRS در بین +110oو +180o قرار میگیرد. بعضاً این یگانه تظاهر RVH است. محور ندرتاً بطرف ربع علوی راست یعنی محور شمال غربی انحراف مینماید.
بزرگ شدن اذین راست
شواهد ECG بزرگ شدن اذین راست معمولاً مترافق با RVH میباشد. موجه های T در لید II بلند و نقطوی میشود. Criteria تشخیصی RVH در جدول 5.6تلخیص گردیده اند.
#هایپرتروفی همزمان هر دو بطین Biventricular hypertrophy
حالات متعددی وجود دارد که در آن هر دو بطین ضخاموی میشوند. (جدول 5.7).
هایپرتروفی بطین راست و چپ با شواهد ذیل تظاهر مینماید.
أ. شواهد ECG هایپرتروفی بطین چپ مترافق با انحراف محور بطرف راست است.
ب. شواهد ECG هایپرتروفی بطین چپ توام با rotation مطابق به حرکت عقربه ساعت است یعنی ساحه transition در لید V5یا V6 قرار میگیرد.
ج. شواهد ECG هایپرتروفی بطین چپ توام با موجه R بلند در لید V1، مخصوصاً اگر نسبت R:S زیادتر از 1 باشد.
د. پدیده Katz-wachtel: کمپلکس های بایفزیک بزرگ در لید V2 یا V3.
ه. P-mitrale با نسبت R:S زیادتر از 1 در لید V1 یا انحراف محور QRSبطرف راست.
(ادامه دارد)
نگارش: داکتر احمد شکیب ظهیر
