16/08/2022
د مريض څخه تاریخچه اخیستل:
بایوډاټا: پدې کې د ناروغانو نوم، عمر، جنسيت، مسلک او پته شامله ده.
نوم: دا د ناروغ پيژندنه ده. د پلار یا میړه نوم هم ثبت کړئ ترڅو د ورته نوم لرونکو اشخاصو ترمینځ توپیر وشي.
عمر: ځینې ناروغۍ په ځانګړي عمر کې ډیرې عام وي. د بیلګې په توګه ساري ناروغۍ لکه پولیو، شری او داسې نور، چې په ماشومتوب کې ډیرې عامې دي. په داسې حال کې چې وژونکې ناروغۍ، فالج او داسې نور په بوډاتوب کې عامې وي.
جنسیت: ځینې ناروغۍ په یو ځانګړي جنس کې ډیرې عام وي. د مثال په توګه د زړه ايسکيميکې ناروغۍ چي په نارینه وو کې خورا عامې دي پداسې حال کې چې د ځيګر ناروغۍ په ښځو کې ډیرې عام دي.
مسلک: دا د ناروغ روغتیا او د هغه د ټولنیز-اقتصادي او تعلیمي حالت په اړه مالومات ښايي او د احتمالي خطرونو په اړه يې وايي.
پته: پته د راتلونکو اړیکو لپاره اړینه ده. برسېره پردې، د روغتیا اړوند ځینې ستونزې لکه د آیوډین کمښت، پرازیتیک انتانات او داسې نور په ځینو سیمو کې ډیر شتون لري او د ناروغ د پتې پوهه ممکن په تشخیص کې مرسته وکړي.
د داخلیدو نیټه، د داخلیدو وخت او د داخلیدو طریقه هم باید ولیکل شي.
د شکایتونو وړاندې کول: اساسي یا وړاندې کړى شوي شکایتونه د نښو او علامو څخه جوړ دي کوم چې ناروغ دې ته اړ باسي چې يو ډاکټر ته لاړ شي (طبي غوښتنه وکړي). د ناروغ ويل شوې لويه ستونزه هغه ته په يوه يا دوه کلمو کې بيان کړٸ، د هرې مودې په ترتیب سره يې تعقیب کړئ. او طبي اصطلاحات مه کاروئ.
د شکایت وړاندې کولو تاریخچه/ اوسنۍ ناروغي: د هرې نښې پیل، خاصيت او موده تشریح کړئ. د ناروغ حالت په لنډ ډول تشریح کړئ او غیر اړوند توضیحات پریږدئ. مخکښې پوښتنې مه کوئ. SOCRATES/ DOPARA هغه پوښتنې لنډیز کوي چې باید د ډیری نښو په اړه وپوښتل شي.
SOCRATES:
• موقعيت
• پيل
• کرکټر
• وړانګې اچونه (که د درد يا ناراحتۍ نښه ولري)
• د کمښت عوامل
• وخت
• خرابوونکې عوامل
• شدت
DOPARA:
• موده (وخت)
• پيل
• پرمختګ (وده)
• د کمښت عوامل
• د ارامولو عوامل
• د تړاٶ عوامل
د درملو او درملنې تاریخچه:
درمل د دوز، تکرار او مودې سره سم ورکړئ. تل د استعمال شوي درملو د احتمالي اړخیزو اغیزو په اړه پوښتنه وکړئ.
هر ډول الرجي په ځانګړي توګه د درملو سره او د پخوانيو اخيستل شويو درملو منفي عکس العمل د نوټونو(دوسيه) په مخ او دننه کې په څرګند ډول ثبت کړئ.
پخوانۍ طبي او جراحي تاریخچه:
په پخوانۍ تاریخچه کې تیرې ناروغۍ، جراحي عملیاتونه (نیټې، نښې او کړنلارې) شامل دي.
د ښځو لپاره د میاشتني مرض او زیږون تاریخچه، واکسین او د وینې لیږد (نیټې). په جدول کې يې د تاریخ لمخې ترتیب کړٸ.
ټولنیزه-اقتصادي تاریخچه:
• روزنیزه او تعلیمي کچه
• د واده حالت، ټولنیز ملاتړ (په معلولیت کې)، د ژوند شرایط، مالی وضعیت.
• خواړه او تمرین
• مسلک او د خوښې کار
• بهر ته سفر کول (چیرې او کله)
• سګرټ څکول او د الکولو استعمال
• درد اراموونکي درمل او غیرقانوني (د کوڅې) درملو استعمال (که مناسب وي).
• مزاجي او جنسي تاریخچه.
کورنۍ تاریخچه:
په کورنۍ کې د ورته ناروغۍ د تاریخچې په اړه پوښتنه وکړئ. او د روغتیا په اړه يې مالومات ترلاسه کړٸ، او د اړونده ناروغ د مور او پلار، خویندو او ماشومانو د مړینې لاملونه او عمرونه ومومٸ.
همدارنګه د ويني د شريك په اړه يې پوښتنه وکړئ (د کاکا د لور يا زوى سره واده) که د نسب وړاندیز يې شوى وي.
سیسټمیکې پوښتنې:
هغه موندنې مستند کړئ چې د ناروغۍ په اوسنۍ تاریخچه کې ندي ذکر شوي.
عمومي علایم: د وزن بدلون (وزن بايلل یا ډېرول)، د اشتها بدلون (اشتها لرل يا نه لرل)، تبه، سستي او بې خوبي.
د زړه او رګونو سیسټم: د تنفس په وخت کې ساه لنډۍ، شپنۍ ناڅاپي سالنډي، د سینې درد، د پښو درد، د پښو پړسوب، په اسانۍ سره تنفس نه اخيستل.
تنفسي سيسټم: ټوخی، بلغم، وينه لرونکى بلغم، ساه لنډي، د خوب خرهارى، د سینې درد.
د معدې معايي سیسټم: بدهضمي، د خيټې درد، زړه بدوالى، کانګې، د کولمو ناروغۍ، قبضیت، اسهال، د وینې کمښت، د خوراک په تېرولو کې ستونزه.
ښځينه ادراري سیسټم: د ادرار تکرار، پولی يوریا (ډېر ادرار کول)، ډیس يوریا (د ادرار پر وخت د درد احساس)، هیماچوریا ( په ادرار کې وينه)، نوکچوریا (د شپې ډېر ادرار کول)، د حیض ستونزې، جنسي کمزوري.
عصبي سیسټم: سر درد، ګنګسيت، بونګارې، ضعيفوالى، لړزه، بې شېمې کېدل ستړیا.
د لوکوموټور (عضلاتو او هډوکو) سیسټم: دردونه، شخوالى، پړسوب.
پوستکی: پړسوب، هغه کوچنۍ دانې چې وينه لرونکې وي، زخمونه، کوچنۍ راوتلى دانې چې د پوستکي دپاسه وي، خارښت.
1. Part.
HISTORY TAKING AND GPE
HISTORY TAKING
BIODATA: It includes patients name, age, gender, occupation and address.
Name: This is the ldentity of the patient. Record father or husband's name also in order to differentiate between individuals with same name.
Age: some diseases are more common in certain age groups. For example communicable diseases like polio, measles etc. are more common in
childhood while malignancies, stroke etc. are common in old age.
Gender: some diseases are more common in one particular gender. For example ischemic heart disease is more common in males while primary
biliary cirrhosis is more common in females.
Occupation: It tells about possible risks to patient's health and teterminology about his/her socio-ecnomic & educational status.
Address: Address Is necessary for future communication. In addition certain health related problems like iodine deficiency, parasitic infections etc. are more prevalent in certain regions and knowledge of patient's address may help in the diagnosis.
Date of admission, time of admission and mode of admission should also be written.
PRESENTING COMPLAINTS: Chief or presenting complaints comprise of the signs and symptoms which compel the patient to see (seek medical
attention of) a doctor. State the major problem in one or two of the patient's own words, followed by the duration of each in chronological order. Do not use the medical terminology
HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT/ PRESENT ILLNESS: Describe the onset, nature and course of each symptom. Paraphrase the patient's
account briefly and omit the irrelevant details. Don't ask leading questions. The mnemonic SOCRATES/ DOPARA summarize the questions that should be asked about most symptoms.
SOCRATES:
• S ite
• O nset
• C haracter
• R adiation (if symptom is pain or discomfort)
• A leviating factors
• T iming
• E xacerbating factors
• S everity
DOPARA:
• D uration
• O nset
• P rogression
• A lleviating factors
• R elieving factors
• A ssociated symptoms
DRUG AND TREATMENT HISTORY:
Tabulate the medications along with dose, frequency and duration. Always ask about the possible side effects of the medications in use.
Include any allergies particularly to drugs and record any previous adverse drugs reactions prominently in the front of the notes as well as inside.
PAST MEDICAL AND SURGICAL HISTORY:
Past History includes past illnesses, surgical operations (dates, indication and procedures),
menstrual & reproductive history for Women, immunizations and blood transfusions (dates). Tabulate in chronological order.
SOClOECNOMIC HISTORY:
• Upbringing and educational level
• Marital status, social support (in disabled), living circumstances, financial situation.
• Diet & exercise
• Occupation & hobbies
• Overseas travel (where and when)
• Smoking & alcohol use
• Analgesic and illicit (street) drugs Use (if appropriate).
• Mood & sexual history.
FAMILY HISTORY:
Ask about any history of a similar illness in the family. Enquire about the health and if relevant, the causes of death and ages of death of the patient's parents, siblings and children. Also ask about consanguinity (first cousins marriages) if the pedigree is suggestive.
SYSTEMIC ENQUIRY:
Document the findings that are not mentioned in the history of present illness.
General symptoms: Weight change (loss or gain), change in appetite (loss or gain), fever, lethargy, malaise.
Cardiovascular system: Shortness of breath on exertion, paroxysmal nocturnal dyspnoea, Chest pain, palpitations, ankle swelling, orthopnoea,
claudication.
Respiratory system: Cough, sputum, haemoptysis, shortness of breath, wheeze, chest pain.
Gastrointestinal system: Indigestion, abdominal pain, nausea, vomiting, a change in bowel habit, constipation, diarrhoea, PR blood-loss, dysphagia.
Genitourinary system: Urinary frequency, polyuria, dysuria, haematuria, nocturia, menstrual problems, impotence.
Nervous system: Headaches, dizziness, tingling, weakness, tremor, fits, faints, black-outs, sphincter disturbance.
Locomotor system: Aches, pains, stiffness, swelling.
Skin: Lumps, bumps, ulcers, rashes, itch.
By: Dr. Inam Hanani
