OTJ Empreendimentos Médicos - Soluções em Home-Care

OTJ Empreendimentos Médicos - Soluções em Home-Care OTJ empreendimentos médicos é uma empresa voltada para o desenvolvimento de soluções em assistência, consultoria e gestão médica em home-care.

16/02/2025

Gastrostomia - definição, indicações, modelos de sondas, desmame e outras questões importantes
# Definição:
A gastrostomia consiste em uma comunicação entre o estômago e a pele, confeccionada cirúrgica ou endoscopicamente, mantida mediante o uso de sondas específicas.
# Indicações:
A gastrostomia é necessária para viabilizar a alimentação ou a suplementação nutricional para o paciente incapaz de alimentar-se adequadamente por mais de 60 dias. Dividimos as indicações para gastrostomia em anatômicas, funcionais e nutricionais
1. Anatômicas: como distúrbios de vias aéreas superiores e esôfago tratados cirurgicamente ou não, que impedem a deglutição seja realizada com segurança.
2. Funcionais: decorrentes de falência na continência da glote e/ou deglutição severamente comprometida, como ocorrem em doenças neurodegenerativas (doença de Parkinson, doença de Alzheimer), e em sequelas de doenças neurológicas tratadas ou não cirurgicamente, incluindo encefalopatias crônicas. Outra importante indicação existe quando o paciente tem um sensório diaria e recorrentemente deprimido.
3. Necessidade de urgente aumento e controle do aporte protêico-calórico devido a desnutrição em pacientes em reabilitação neurológica, que não podem ingerir os volumes necessários.
Atualmente o procedimento é realizado por via endoscópica. Após sua realização, o procedimento pode ser realizado em caráter ambulatorial ou mesmo em domicílio
# Modelos de Sondas de Gastrostomia:
Geralmente o calibre das sondas de gastrostomia indicado para adultos é de 24 Fr, mas podem ser encontradas no mercado sondas menos calibrosas.
1 - JPEG - é a sonda que é utilizada quando o procedimento é realizado sob endoscopia (o que ocorre na grande maioria dos casos). Esse modelo tem durabilidade um pouco maior do que a maioria das sondas de gastrostomia utilizadas para troca, em virtude também do fato de não utilizar como anteparo interno balonetes insufláveis e sim uma extremidade cega em formato similar ao de um desentupidor de pias. O modelo pode ser substituído em domicílio, considerando-se que sua saída geralmente produz trauma local que pode levar a sangramento.
2 - Sondas de gastrostomia comuns - são sondas utilizadas quando o procedimento é realizado através de cirurgia ou após a primeira troca quando é realizado por endoscopia. Nessas sondas é utilizada como anteparo um balonete insuflado com água.
3 - Sondas de gastrostomia jejunostomia - são sondas de gastrostomia mais extensas que não somente tem sua extremidade distal inserida no jejuno (intestino delgado), como também tem uma outra extremidade localizada no estômago utilizada para drenagem. Geralmente são inseridas com auxílio de endoscopia.
4 - Botões de Gastrostomia - São sondas que possuem um sistema conector ao nível da pele que se mantêm constantemente fechado. Mediante adaptação de conectores específicos o sistema conector é aberto para administração de dieta/líquidos ou medicamentos. Também tem durabilidade maior do que as sondas de gastrostomia comum, geralmente. Geralmente utilizam como anteparo um balonete, mas existe no mercado modelo que utiliza como anteparo um dispositivo não insuflável.
# Desmame
O desmame/retirada de uma sonda de gastrostomia somente deve ser avaliado por seu clínico após consideração do parecer fonoaudiológico, em pacientes cuja indicação não seja anatômica ou sensório oscilante. É importante observar que a permanência da sonda não impede o paciente de comer pela boca.
É sugerida para maior segurança do paciente que este desmame seja feito após desmame da cânula de traqueostomia ou sua troca por um modelo metálico. Mesmo com parecer fonoaudiológico favorável, é desejável que seja realizado o chamado teste do azul de metileno quando o paciente. Caso azul de metileno saia pela cânula de traqueostomia do paciente, orienta-se uso dieta zero pela via oral até reavaliação fonoaudiológica.
# Outras questões importantes:
1. A sonda de gastrostomia deve sempre que possível ser trocada por um enfermeiro. Após sua troca deve ser testado o seu posicionamento. São 3 os te**es: Ausculta do som característico na barrida - Fluxo gravitacional livre de água filtrada pela sonda - Refluxo de dieta à aspiração com seringa de 60 ml
2. O orifício onde se insere a sonda da gastrostomia "fecha" com grande rapidez na maioria dos pacientes. Geralmente quando uma sonda de gastrostomia se desposiciona (o que geralmente ocorre devido a rotura do balonete endogástrico que é utilizado como anteparo), orienta-se geralmente o seu reposicionamento no orifício até chegada de um enfermeiro para trocar por outra sonda para evitar que o orifício se feche e inviabilize a troca da sonda. Nesses casos infelizmente é algumas vezes necessária internação hospitalar para confecção de uma nova gastrostomia.
3. A durabilidade de uma sonda de gastrostomia não é pré-determinada, e geralmente oscila entre 6 meses a 1 ano. Alguns modelos tem durabilidade maior como exposto. Atualmente a troca é feita mediante evidências visíveis de desgaste ou sujidade.
4. Provisoriamente, a sonda de gastrostomia pode ser trocada por uma sonda vesical do mesmo calibre, sem nenhum prejuízo para o paciente.

06/02/2025

Traqueostomia - definição, indicações, modelos de cânulas e desmame

# Definição:

Traqueostomia consiste na abertura de um orifício na traqueia e colocação de uma cânula para a passagem de ar. O procedimento geralmente é feito cirurgicamente ou por punção conforme a necessidade e indicação clínica.
Existem vários modelos, calibres e comprimentos de cânulas utilizadas para permitir a respiração adequada do paciente.

# Indicações:

A traqueostomia tem 4 principais indicações:

1. Alterações anatômicas e funcionais, como alguns tumores de vias aéreas superiores (estruturas da garganta associadas a ventilação/língua) e a incontinência glótica decorrente de neuropatias degenerativas avançadas (que levam à broncoaspiração recorrente de alimentos e saliva).

2. Necessidade de desmame de ventilação mecânica prolongada em pacientes que necessitam, ou para os quais haja previsão de necessidade de ventilação mecânica por 14 ou mais dias. Ocorre em pacientes hospitalizados e que desenvolvem insuficiência respiratória ou quadros neurológicos prolongados (hemorragias cerebrais, por exemplo)
Diversas doenças pulmonares e neurológicas podem levar à necessidade de ventilação mecânica, independentemente da sua velocidade de evolução. A chamada ventilação mecânica propicia a injeção de gases respiratórios sob pressão, vencendo a pressão das vias aéreas pulmonares, e a retirada dos gases expelidos pelo pulmão. É necessária quando não conseguimos mais oxigenar adequadamente nosso sangue com nossos pulmões, seja em virtude de problemas no próprio pulmão ou em virtude da diminuição ou ausência dos movimentos respiratórios. Infelizmente, em alguns casos ventilação mecânica se faz necessária por mais de 14 dias. Quando isso ocorre, ou quando há previsão de que a duração da dependência da ventilação mecânica seja igual ou superior a este período, é indicada a traqueostomia para evitar o desenvolvimento de lesões traqueais decorrentes do uso prolongado do tubo orotraqueal.

3. Necessidade de uso de ventilação mecânica não invasiva (com máscara) por mais de 12 horas/dia, para evitar necrose das estruturas da face (nariz, olhos, boca) e para evitar insuficiência respiratória por queda de língua. Ocorre em pacientes com doenças neurodegenerativas como a esclerose lateral amiotrófica (ELA).
Pacientes com esclerose lateral amiotrófica e algumas outras doenças neurodegenerativas evoluem com fraqueza progressiva dos músculos respiratórios. Para ajudá-los a respirar adequadamente por um período provisório é usada a ventilação com pressão positiva através de máscaras faciais ou oronasais. Esse tipo de ventilação gera uma pressão de ar mais elevada do que a utilizada nas cânulas de traqueostomia. Pesquisas revelaram que seu uso por 12 ou mais horas diárias estava associada a insuficiência respiratória aguda por queda de língua e a lesões necróticas de estruturas faciais como nariz, boca e olhos.

4. Permitir acesso seguro às vias aéreas em caso de insuficiência respiratória aguda. Ocorre de forma rara em pacientes portadores de asma brônquica grave ou outros distúrbios pulmonares com vias aéreas de difícil acesso e em pode ocorrer piora franca, grave e aguda do quadro respiratório. Excepcionalmente, pode ser realizada em caráter emergencial em casos de vias aéreas difíceis.

# Modelos de cânulas

Existem vários modelos de cânulas de traqueostomia disponíveis no mercado, com diversas especificações (calibre, comprimento, balonada/não balonada, fenestrada/não fenestrada, aramada). Todas estas especificações precisam ser de conhecimento da equipe e do responsável pelo paciente para que as trocas de cânulas sejam realizadas com a maior segurança possível!

1. Cânulas de PVC:
Podem ser balonadas ou não balonadas. Somente as cânulas de PVC são balonadas e as cânulas deste tipo são indicadas para pacientes que estão em uso de ventilação mecânica ou BIPAP, para impedir o escape de ar das vias aéreas mediante sua insuflação.
Tanto as cânulas balonadas como as não balonadas podem ter uma cânula em seu interior, chamada de endocânula. A endocânula geralmente é indicada para pacientes muito secretivos, facilitando a limpeza e evitando a aspiração repetida das vias aéreas inferiores.
Alguns modelos de cânulas são fenestrados e propícios para pacientes que estão recuperando a capacidade de falar e conseguem sincronizar seus movimentos respiratórios adequadamente. E alguns modelos de cânulas dispõem da chamada cápsula fonatória.
Minha posição individual é de que o uso de cânula fenestrada ou de cápsula fonatória é mais bem indicado para pacientes lúcidos, cooperativos e capazes de sincronizar adequadamente seus movimentos respiratórios com o processo da fala. Entendo que sua indicação errada pode levar a atraso do processo de reabilitação ventilatória.
As cânulas de PVC devem geralmente ser trocadas em torno de 3 meses, e sua troca pode ser realizada em domicílio conforme o tempo de sua confecção e o quadro clínico do paciente.
As cânulas de PVC não balonadas tem indicação transitória visando avaliar a estabilidade clínica da mudança para cânula metálica, ou quando há alguma tipo de intolerância à cânula metálica.

2. Cânulas metálicas.

São cânulas não balonadas indicadas geralmente para pacientes estáveis e que há um tempo significativo não necessitam de ventilação com pressão positiva. Todas tem endocânula. Sua troca geralmente pode ser feita em domicílio.

# Desmame

O desmame da cânula de traqueostomia é uma ambição de todos, mas principalmente dos responsáveis pelo paciente. Como médicos, devemos sempre avaliar a indicação da traqueostomia quando houver uma evolução de estabilidade e melhora clínica progressiva. Devemos sempre observar que a maioria dos pacientes estáveis sob aspecto ventilatório e traqueostomizados podem ser mantidos com a cânula obstruída por longos períodos de tempo, desde que não estejam com o balonete encontraqueal insuflado.
Antes de mais nada é necessária uma broncoscopia, onde se pode verificar a presença de lesões traqueais (como granulomas, traqueomalácia ou estenose de traquéia) e a presença de lesões glóticas ou presença de incontinência da glote, possibilitando a entrada de alimentos e saliva na traquéia. Estas alterações CONTRAINDICAM o desmame da cânula de traqueostomia e podem até indicar sua mudança conforme parecer do broncoscopista responsável pelo exame.
Feita esta avaliação, podemos iniciar um trabalho conjunto com a equipe de fonoaudiologia visando te**es complementares como o teste do azul de metileno, e posterior início de trabalho fonoaudiológico para reabilitação.
Geralmente realizamos o desmame da cânula mudando primeiro ela para metálica e posteriormente ocluíndo ela por longos períodos. Após, mediante estabilidade clínica, diminuímos o calibre da cânula progressivamente até o 4 Fr. Após, salvo contraindicação do cirurgião torácico, retiramos o dispositivo e colocamos um curativo oclusivo.

Endereço

Rio De Janeiro, SP
22050012

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