18/11/2025
HIFEMA
El hifema o hipema se define como el acúmulo de sangre en la cámara anterior del globo ocular, es decir, en el espacio comprendido entre la cara interna de la córnea y la superficie del iris. Se trata, por lo tanto, de sangre con todos sus componentes (elementos formes y plasma sanguíneo) que se mezcla con el humor acuoso del globo ocular, procede de la úvea anterior (iris y cuerpo ciliar), que es parte de la túnica vascular del ojo.
Según la gravedad y extensión del hifema, se clasifica en:
• Grado I – ocupa menos de un tercio de la cámara anterior.
• Grado II – entre un tercio y la mitad.
• Grado III – hasta tres cuartos de la cámara.
• Grado IV – ocupa la totalidad de la cámara anterior.
Suele encontrarse a nivel ventral, al caer el contenido sanguíneo por efecto de la gravedad.
El hifema de grado I generalmente se aclara en menos de una semana. Los de grado II y III, en varias semanas. Un hifema de grado IV a menudo conlleva atrofia del globo (ptisis bulbi). La sangre en la cámara anterior tiene más dificultad para coagularse que en condiciones normales debido, entre otras cosas, a la liberación de fibrinolisinas por parte del iris. El máximo nivel de coagulación se alcanza entre 4-7 días. Lo más habitual es que el contenido hemorrágico vaya drenando lentamente a través del ángulo iridocorneal del ojo. Si el hifema se “organiza” y se forma un coágulo, las posibilidades de complicaciones intraoculares por la formación de sinequias aumentan considerablemente. La sangre y sus distintos componentes pueden comprometer las vías de drenaje normal del globo ocular, por lo que pueden predisponer a un aumento de presión intraocular. Cuanto más extenso sea el hifema y cuanto mayor sea la predisposición a glaucoma del ojo del animal (por las características particulares de su ángulo iridocorneal o la hendidura ciliar), más posibilidades hay de que se desencadene hipertensión ocular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debido a que la imagen oftalmoscópica es muy sugerente, el diagnóstico definitivo se orienta fundamentalmente a establecer la etiología. Las distintas causas que pueden dar lugar al desarrollo de un hifema son:
• Traumatismo (la más frecuente, sobre todo si es unilateral).
• Uveítis aguda/crónica.
• Glaucoma crónico.
• Neoplasia (linfoma).
• Desprendimiento de retina.
• Anomalías oculares congénitas.
• Sistémicas (hipertensión arterial, trombocitopenia, coagulopatías).
Distinguir un hifema de una hemorragia en cámara vítrea, el reflejo rojo del contenido sanguíneo está por detrás de la pupila en caso de hemorragia vítrea. Cuando existe hemorragia vítrea es difícil o imposible explorar el fondo ocular aunque la cámara anterior esté limpia. La existencia de hifema no descarta la presencia concomitante de una hemorragia en vítreo.
¿Cómo diferenciar un hifema de un exudado inflamatorio hemorrágico?
El hifema comienza siempre con aspecto fluido (sangre líquida) y sólo en casos avanzados y crónicos puede dar lugar a un coágulo rojo. El exudado inflamatorio tiene una mayor concentración de proteínas y células desde un principio, que le confiere un aspecto más denso. El hifema tiene un color rojo intenso, mientras que el exudado inflamatorio suele tener una coloración algo más amarillenta por el incremento de leucocitos degenerados. El hifema, cuando no es completo (de grado IV), siempre empieza ocupando la zona más ventral de la cámara anterior. El exudado hemorrágico puede estar a cualquier nivel. No confundir una hemorragia en córnea o en iris con un hifema. Es importante explorar el globo ocular y la cámara anterior desde una perspectiva lateral, preferiblemente con luz de hendidura, para localizar correctamente el lugar del foco hemorrágico.
El hifema se considera una urgencia oftalmológica por diversas razones:
1. La posibilidad de desarrollar sinequias intraoculares.
2. El riesgo de evolucionar a un glaucoma y ceguera.
3. El peligro potencial de estar asociado a un problema sistémico que pueda comprometer la vida del animal (especialmente, si es bilateral).
El tratamiento está en función de la etiología, pero independientemente de eso, es importante iniciar con prontitud una terapia médica hasta tener el diagnóstico definitivo. Conviene mantener en reposo al animal o confinarlo hasta controlar el problema. El principio que rige la terapia es el mismo que para el tratamiento de una uveítis, bien porque suele ser la causa más frecuente del hifema, o bien porque el simple hecho de que haya sangre adulterando el humor acuoso, ya reactiva un cierto grado de inflamación uveal secundaria.
Antiinflamatorios tópicos y sistémicos (corticoides).
Algunos autores desaconsejan los AINE por su posible efecto antiagregante plaquetario. El uso de midriáticos o ciclopléjicos para evitar las sinequias es un punto controvertido, pues también puede predisponer al aumento de presión intraocular en una cámara anterior “sucia” con demasiados elementos formes.
Las opciones serían: Ciclopléjico (Tropicamida) en caso de tratarse de un hifema leve de grado I o II.
Fenilefrina 10% en casos de hifema grave y con frecuencia reducida, siempre bajo control de la tonometría.
El uso sistemático de vitamina K, vitamina C, calcio o estrógenos, es una práctica frecuente pero infundada y carente de sentido, salvo en los casos particulares donde esté indicado explícitamente (p.ej., vitamina K en hifema por envenenamiento con dicumarínicos).
Recurrir por norma a la administración tópica de pilocarpina o colirios antiglaucoma, para prevenir el aumento de PIO, se considera desaconsejable y puede tener efectos secundarios. Un hifema tiende a resolverse entre 7 y 21 días. Si recidiva o si permanece activo sin evolucionar a mejor, hay que replantearse el diagnóstico etiológico. Si se forma un coágulo, es conveniente administrar una inyección intracameral de TPA (activador del plasminógeno tisular). Es fundamental que la hemorragia esté controlada, pero que el coágulo no sea muy antiguo (entre 7-10 días de formación).
En un paciente que se presenta con hifema, es trascendental controlar la presión intraocular antes y durante el tratamiento. En caso de hifema unilateral, siempre hay que hacer un examen completo de los dos ojos, ante la posibilidad de que el ojo contralateral nos pueda aportar alguna información adicional válida. Las complicaciones de una hemorragia intraocular que llevan a pérdida de la visión incluyen glaucoma, catarata, desprendimiento de retina, degeneración retinal o ptisis bulbi. En caso de hifema bilateral, es imprescindible llevar a cabo un examen general a conciencia que incluya chequeo de la presión sistémica, de la hemostasia y una analítica general con perfil de parásitos hemáticos. La extracción quirúrgica de un coágulo de sangre organizado no se debe considerar como un tratamiento de primera elección y, si es necesaria, siempre deberá realizarla un especialista con el equipamiento idóneo.
La ecografía ocular es una herramienta muy útil en tanto en cuanto los medios opacos no nos facilitan la exploración adecuada del ojo mediante la óptica. Con la ecografía ocular nos podemos acercar más al pronóstico del proceso y en ocasiones nos permite llegar a un diagnóstico definitivo.
Bibliografía: HIFEMA. Eduardo Huguet Baudin y Clinio Díaz Delgado
