19/07/2022
Complejo Pénfigo .
El complejo pénfigo ha sido definido como un grupo de enfermedades dermatológicas de tipo autoinmune poco comunes, caracterizada por formas vesicuobullosas/pustulares a erosivas/ulcerativas. La acantólisis es la característica clásica de esta patología, que está dada como la ruptura de las conexiones desmosomales intercelulares . Se identifica como causa común de las patologías propias de este complejo, la producción de autoanticuerpos frente a componentes que son específicos de la epidermis y la unión de éstos a la superficie celular. Es importante mencionar que las formas clínicas de la enfermedad y los hallazgos histopatológicos serán evidentes de acuerdo a la capa de la piel que esté involucrada por la reacción inmune.
Se reconocen 5 formas: Pénfigo vulgar, pénfigo eritematoso, Pénfigo pustular panepidérmico, pénfigo paraneóplasico. y pénfigo foliáceo.
PÉNFIGO VULGAR
Es la forma de presentación menos frecuente y la más severa, puesto que la acantólisis (reacción autoinmune contra la desmogleina 3) sucede en la región suprabasal y/o cercana a la unión dermoepidérmica, provocando lesiones erosivas y ulcerativas en las uniones mucocutáneas (Prepucio, ano, v***a, boca, nariz) y la cavidad oral principalmente. En casos crónicos pasarán a ser lesiones costrosas y podrán generalizarse a áreas como espacios interdigitales, almohadillas, cara interna de los muslos, abdomen, ingle, lechos ungueales y región axilar. Se reconoce además, que dependiendo de la gravedad de las lesiones y el periodo de cronicidad, suelen presentarse signos sistémicos como linfadenopatía generalizada, salivación marcada, anorexia, letargo, fiebre, piodermas secundarios y en los casos más graves sepsis. Otros signos clínicos menos comunes pero que son reportados en la literatura: paroniquia ulcerativa, onicomadesis, halitosis, signo de Nikolsky (signo clínico dermatológico caracterizado por el levantamiento o desprendimiento de la epidermis por láminas, más o menos gruesas, cuando se frota la piel con una presión débil o moderada. El signo es positivo cuando al ejercer una suave presión existe desprendimiento de la piel, dejando zonas húmedas y rojas.), dolor intenso, postración, disfagia e incluso la muerte.
Dentro de los diagnósticos diferenciales se listan: • Penfigoide ampollar • Necrólisis epidérmica tóxica • Reacciones medicamentosas • Linfoma epiteliotrópico • Eritema multiforme • Lupus eritematoso sistémico • Vasculitis.
PÉNFIGO ERITEMATOSO
Enfermedad considerada como una forma benigna del Pénfigo Foliáceo, es posiblemente un estado intermedio entre éste y el Lupus Eritematoso. Es de carácter fotosensible y está restringida de manera primaria a la cabeza de manera simétrica, cara y las orejas. La acantólisis se presenta en las áreas subcorneal, folicular infundibular e intraepidérmica.
Los signos clínicos evidentes son: Eritema (plano nasal y parpados), costras, pústulas, despigmentación nasal - ocular y descamación. De acuerdo a las características clínicas y la forma de presentación de la enfermedad, se plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: • Pénfigo foliáceo • Lupus eritematoso discoide • Demodicosis localizada • Dermatosis responsiva al zinc • Cuadros alérgicos • Pioderma nasal • Dermatitis nasal solar • Síndrome uveodermatológico.
PENFIGO VEGETANS, VEGETANTE O PUSTULAR PANEPIDERMICO
Algunos autores lo han considerado una variante rara del pénfigo foliáceo y/o una forma benigna del pénfigo vulgar que es autolimitante del área de la cabeza, con lesiones por acantólisis a nivel intraepidérmico, suprabasilar, folicular y subcorneal. Da inicio con una fase pustular que evoluciona paulatinamente a una de tipo proliferativo papilomatoso , con posible formación de úlceras que continúan como placas costrosas y excoriaciones; éstas se desarrollan en la cara de manera primaria y posteriormente podrán ser generalizadas.
Dentro de los diagnósticos diferenciales podrían listarse: • Pénfigo foliáceo facial • Lupus eritematoso sistémico o discoide • Micosis • Foliculitis bacteriana • Síndrome uveodermatológico.
PÉNFIGO PARANEOPLASICO
Se determina que han sido pocos los casos reportados en la literatura y que comparte ciertas características clínicas con el Pénfigo foliáceo y el Pénfigo vulgar, pero siempre siendo desencadenado por neoplasias como el timoma, linfoma tímico, carcinoma mamario y tumor de células de Sertoli.
PÉNFIGO FOLIÁCEO
Es esta la forma de presentación clínica del Complejo Pénfigo más frecuente en los animales domésticos, Esta enfermedad autoinmune se presenta debido a la producción de autoanticuerpos contra la desmogleina I (componente de los desmosomas en superficie de la epidermis y epitelio de folículos pilosos), el pénfigo se desarrolla cuando los anticuerpos dirigen su acción contra las desmosonas, lo que resulta en la formación de espacios entre los queratinocitos, situación conocida como acantolisis. Los queratinocitos que han perdido su adhesión se denominan, queratinocitos acantoliticos. Los signos clínicos son descamación y costras, de ahí el nombre de foliáceo. Cuando las uniones entre los queratinocitos superficiales se ven afectadas, el resultado es la aparición de vesículas y pústulas, si las uniones entre los queratinocitos profundos y la membrana basal se encuentran alteradas, se evidenciarán grandes ampollas y úlceras. También hay presentación de collaretes epidérmicos acompañados de alopecia, descamación y costras. Estas lesiones afectan en su mayoría, cara, puente nasal y pabellones auriculares, para esparcirse en lazona ventral, gradualmente. El prurito y el dolor son variables, en casos severos puede haber fiebre, anorexia y depresión, si las almohadillas plantares se ven afectadas, se observará eritema hacia los márgenes e hiperqueratosis, situación que genera dolor.
Fisiopatología
La fisiopatología inicia con un factor desencadenante o predisponente, de esa forma los autoanticuerpos (IgG) se unen con el antígeno (glicoproteínas de transmembrana del queratinocito responsables de la adhesión celular denominadas desmosomas, pertenecientes a la familia de las caderinas dependientes de calcio) dentro del epitelio escamoso estratificado; esta unión a grandes rasgos (estimulación de la inmunoglobulina en célula diana o queratinocito) puede activar el complemento e incentivar la activación de la fagocitosis por medio de la migración de neutrófilos al tejido afectado, liberando mediadores de la inflamación que estarán involucrados en el desarrollo de las lesiones y signos clínicos característicos.
Se han descrito diferentes mecanismos de acantólisis, el primero indica que la formación del complejo autoanticuerpo – antígeno en la superficie celular permite su internalización y unión con los lisosomas intracelulares activando y liberando enzimas proteolíticas, la reacción intracelular da paso a la liberación del factor activador de plasminógeno uroquinasa siendo éste una proteasa que permite la conversión de la citoquina plasminógeno extracelular en plasmina que actúa como enzima y produce hidrolisis de las moléculas de adhesión.
El segundo mecanismo se refiere a que la simple unión del autoanticuerpo y el antígeno queratinocito (desmogleina 1) irrumpe la integridad estructural de las moléculas de adhesión por interferencia directa y se involucra la pérdida de tensión superficial y la modificación de la arquitectura celular como ayudantes en este proceso.
Por último, el tercer mecanismo está dado por la activación de receptores colinérgicos por parte de los anticuerpos lo que induce la separación de los desmosomas. Estudios recientes demostraron la participación de los eosinófilos en la fisiopatología de la enfermedad, que son activados por los linfocitos T ayudadores y las interleuquinas IL-4, IL-5 e IL-10, que una vez migran a los tejidos liberando los gránulos y metaloproteinasas aportan a la destrucción tisular y la formación de vesículas, siendo ésta una de las teorías de formación de estas últimas y de las pústulas. Sin embargo, eventos patológicos como el ataque de los autoanticuerpos, la internalización del complejo y la activación y liberación de las enzimas proteolíticas están relacionados directamente con el desarrollo del patrón pustular, asumiendo que la ruptura de los puentes de unión celular da paso al desarrollo de microvesículas por la acumulación de líquido asociada con el desprendimiento de los queratinocitos.
Factores de predisposición y presentación
Se han planteado diferentes factores predisponentes de presentación de esta enfermedad dermatológica que son poco numerosos pero muy específicos:
• Forma Espontánea – Idiopática.
• Forma Medicamentosa .
• Inducción por medicamentos; Sulfonamidas por tiempo prolongado, oxacilina, oxitetraciclina y un caso de reporte por cefalexina. Además de un estudio de reporte de signología por uso crónico de ectoparasiticida (Miller, 2013)
• Dermatopatías crónicas: atopia, DAPP (Dermatitis alérgica por picadura de pulga), alergia alimentaria.
• Radiación UV
• Predisposición por Raza: Akita, Chow chow, Collies, Dóberman pinscher, Springer spaniel, Shar pei, Dachshunds, pastor ovejero y labrador .
Diagnósticos diferenciales: •Demodicosis canina •Pioderma superficial •Dermatosis responsiva al zinc •Lupues eritematoso sistémico •Dermatosis Pustular subcorneal •Dermatofitosis •Linfoma cutáneo epiteliotrópico •Pénfigo eritematoso.
Tratamiento
Considerando que las dermatosis autoinmunes se desarrollan por una respuesta inmune errática e inadecuada debido a la interferencia en los mecanismos normales de control, el objetivo del plan terapéutico será la regulación del sistema inmune y por lo tanto el control en la presentación de los signos clínicos y el mantenimiento de la remisión clínica, usando fármacos seguros y a bajas dosis. La combinación de terapias ha sido denominada terapia multimodal para minimizar los efectos adversos de un tratamiento único, y de la severidad de los signos el empleo de los fármacos a dosis que varían según la experiencia obtenida por los diferentes autores y el desarrollo de efectos secundarios.
Bibliografía: MV Cindy K. Camelo Cifuentes. Revisión de fisiopatología, diagnóstico y terapéutica de pénfigo foliáceo en caninos.
Imagen: Pastor de Shetland con presentación de pénfigo foliáceo en el plano nasal. Imagen by: Mylove4shelties.
Pénfigo foliáceo en plano nasal, cabeza y orejas de paciente canino. Imagen vía: commons.wikimedia.org
Pénfigo en almohadillas plantares.
