12/07/2021
Comprendre la douleur
La douleur repose avant tout sur le ressenti du patient. Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s'agit d'une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.
Les douleurs sont classifiées selon leur nature et leur durée.
Aiguë ou chronique ?
La douleur aiguë joue un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique : elle est liée à des stimulations intenses qui déclenchent immédiatement un mécanisme de transmission d’informations depuis les terminaisons nerveuses – les récepteurs de la douleur appelés nocicepteurs, localisées au niveau de la peau, des muscles, articulations, viscères… – vers le cerveau.
Il existe plusieurs types de nocicepteurs, chacun étant spécialisé dans la transmission d'une sensation particulière : piqûre, brûlure, température, pression… Lorsqu’un danger conduit à leur activation, ces terminaisons nerveuses transforment les informations reçues en impulsions électriques. Dans le cas d’une main posée par inadvertance sur une plaque brûlante, par exemple, ces impulsions naissent au niveau des nocicepteurs cutanés et se propagent le long des nerfs grâce à l’activation successive des canaux ioniques présents tout le long de ces fibres. Ces canaux constituent d’ailleurs les cibles des anesthésiques, utilisés préventivement avant la réalisation d’un geste douloureux.
L’information chemine ainsi via la moelle épinière, puis jusqu’au cerveau : c’est alors seulement que le signal est identifié et perçu comme étant douloureux. Cependant, la main a été dégagée de la source de chaleur avant même ce décryptage, grâce à un arc réflexe situé au sein de la moelle épinière. Les premiers systèmes de modulation de la douleur, qui impliquent des neurotransmetteurs comme le GABA ou les endomorphines, se mettent dès lors en place.
Si la douleur aiguë persiste au-delà de trois mois, elle évolue en douleur chronique. Cette sensation perd alors sa signification de signal d’alarme : la douleur n’est plus un symptôme mais devient une maladie. Entrent dans cette catégorie certaines douleurs musculaires, articulaires, les migraines ou encore des douleurs associées à des lésions nerveuses. Dans ce cas, on les classifie selon les mécanismes physiopathologiques qu’elles mettent en jeu :
Les douleurs inflammatoires, associées à des phénomènes d’inflammation qui perdurent anormalement. Il s’agit par exemple de douleurs articulaires. Dans ce cas, l’activation chronique des fibres de la douleur entraîne leur sensibilisation qui se généralise ensuite à tout le système de la douleur. Aussi, même en traitant la cause en périphérie, le système peut rester hyper réactif.
Les douleurs neuropathiques, liées à des atteintes du système nerveux central ou périphérique (lésions de nerfs, blessure...), de la moelle épinière, liées aux amputations ou à un accident vasculaire cérébral… Ces lésions concernent directement le système de détection de la douleur : elles rendent le système d’alarme défaillant et incontrôlable par les antalgiques classiques.
Les douleurs mixtes, qui associent une composante inflammatoire et une composante neuropathique, comme dans les lombosciatiques. Ces douleurs sont souvent rencontrées dans le cadre de cancers ou après une chirurgie.
Les douleurs nociplastiques, définies plus récemment, sont liées à des altérations de la nociception (c’est-à-dire du système de détection de la douleur) dans lesquelles aucune lésion n’est retrouvée. Elles pourraient reposer sur une modification des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur. On les rencontre notamment chez des patients atteints de fibromyalgie, de troubles fonctionnels intestinaux ou dans certaines céphalées chroniques.
