12/01/2025
Les Anticoagulants Oraux Directs : un progrès majeur dans la prise en charge des maladies thrombo-emboliques,pourtant non pris en charge par la carte « Chiffa »
Les anticoagulants oraux directs(AOD) ont révolutionnés le traitement et la prévention des maladies vasculaires thromboemboliques qui anciennement se traitaient par les antivitamines K(AVK),par exemple le Sintrom.
Ce chapitre met en lumière les avantages des AOD, tout en soulignant l’importance de leur remboursement par les systèmes de santé pour une prise en charge optimale des patients.
Mécanismes d’action
Les AOD agissent directement sur les facteurs clés de la coagulation : le facteur Xa (pour les inhibiteurs comme le rivaroxaban et l’apixaban,les plus prescrits et les moins onéreux) ou la thrombine (comme le dabigatran).
Comparaison AVK, AOD et HBPM (héparine de bas poids moléculaire)
Les AVK font partie d’un ancien arsenal thérapeutique.
Hormis les maladies mitrales, les prothèses cardiaques et le syndrome des antiphospholides,les AVK ne sont plus recommandés par les sociétés savantes mondiales. En effet, les AVK, nécessitent la contrainte d’une surveillance rigoureuse de l’INR (International Normalized Ratio) pour maintenir un équilibre entre efficacité anticoagulante et risque hémorragique. Les fluctuations fréquentes de l’INR, dues à des interactions alimentaires (les aliments verts) et médicamenteuses, rendent leur gestion complexe notamment chez les cancéreux, les patients habitant dans des zones isolées et déshéritées et les malades âgées ou handicapés qui seront alors menacés par des complications graves, hémorragiques ou thrombotiques, parfois fatales.
D’un autre côté, les AOD offrent une posologie fixe, indépendante des variations alimentaires, et présentent un risque hémorragique globalement réduit, notamment en cas d’hémorragie intracrânienne. La prise d’un AOD ne nécessite aucune surveillance biologique,a peu d’interactions médicamenteuses et aucune interaction avec les aliments. Un AOD est indiqué dans la prévention et le traitement des maladies thrombo-emboliques ,dans le traitement des maladies artérielles occlusives et en post revascularisation chirurgicale ou endovasculaire .En dehors de quelques rares exceptions, l’AOD est prescrit même chez le cancéreux ,parfois, pour une longue période. Malheureusement ces AOD ne sont pas pris en charge par notre système de sécurité sociale.
C’est pour ces raisons que pour de nombreux cas ,nous sommes obligé, les patients n’ayant pas les moyens financiers pour s’acquérir un AOD,de prescrire une HBPM(tinzaparine ou enoxaparine), parfois pour de longues périodes notamment chez le cancéreux, les patients en attente d’une intervention chirurgicale, les patients incapables de se surveiller, la prévention des thromboses après certaines interventions chirurgicales majeures (orthopédiques notamment) et dans les cas où une action efficace et rapide devrait être obtenue lors d’une occlusion vasculaire soudaine et étendue. Les HBPM se compliquent moins souvent d’hémorragies que les AVK. En plus, il est actuellement admis que les TIH (thrombopénie induite par l’héparine) sont exceptionnelles et que la surveillance fréquente du taux de plaquettes ne fait plus partie des recommandations. Seule une IRC(insuffisance rénale chronique) très évoluée, préterminale, peut ,en principe, ne pas indiquer les HBPM.
Comparaison AOD avec HBPM : une grande facilité d’utilisation pour l’AOD
Les HBPM, bien qu’efficaces, sont administrées par voie sous-cutanée, ce qui peut être contraignant pour les patients, en particulier en traitement prolongé. Les AOD, administrés par voie orale, offrent une alternative beaucoup plus pratique, améliorant ainsi l’observance thérapeutique.
La question du coût : comparaison d’un AOD non générique avec une HBPM générique
L’un des freins au déploiement des AOD dans certains systèmes de santé réside dans leur coût initial, souvent perçu comme élevé par rapport aux AVK ou aux HBPM génériques. Cependant, plusieurs études économiques ont démontré que ce coût initial est largement compensé par une réduction des dépenses globales liées :
1.À la simplification de la prise en charge : Moins de consultations pour le suivi de l’INR et moins d’hospitalisations pour complications hémorragiques ou thromboemboliques.
2.À une meilleure observance : Grâce à leur simplicité d’utilisation, les AOD réduisent les complications liées à une mauvaise adhérence au traitement.
3.À une réduction des coûts indirects : Moins d’absentéisme lié aux complications ou aux consultations fréquentes.
Ainsi le coût initial est largement compensé par des bénéfices économiques à long terme
La question du coût :comparaison d’un AOD générique avec une HBPM non générique ou générique
Malgré leurs avantages indéniables, le remboursement des AOD reste un problème dans certains pays, y compris le nôtre. Cette situation freine leur accessibilité pour de nombreux patients, en particulier ceux issus de milieux socio-économiques défavorisés.
Pourtant le calcul est simple.Un mois de traitement avec une HBPM couterait au moins 5 fois plus qu’un mois de traitement par un AOD d’où un appel au remboursement des AOD.
Les décideurs doivent donc prendre en compte non seulement les coûts directs des médicaments, mais aussi leur impact global sur la santé publique.
Conclusion
Les anticoagulants oraux directs, grâce à leur efficacité, leur simplicité d’utilisation, et leur impact positif sur la qualité de vie des patients, représentent un progrès incontestable dans le traitement des maladies vasculaires thromboemboliques. Investir dans ces traitements, c’est non seulement améliorer les soins aux patients, mais aussi optimiser les ressources du système de santé à long terme.
Il est impératif que les autorités sanitaires prennent des mesures pour garantir leur accessibilité à travers leur prise en charge par la carte « Chiffa ».Je sais qu’elles ont l’intérêt du pays.
Prof N.M.Bouayed
