11/03/2021
【 #新冠疫苗 詳解 (3)：何謂有效和安全的疫苗，以及公開疫苗數據的重要性】
新型冠狀病毒肺炎疫情持續肆虐，各國社會均將終結疫情的希望投放於疫苗研發上。現時共有超過70種針對新型新型冠狀病毒的疫苗投入研究，然後在歷經不同階段的臨床研究後，當中只有少數會合乎世界衞生組織的要求並獲得各地政府批準緊急使用。近日，香港政府在第三期臨床數據尚未刊登於國際期刊的情況下批準緊急使用科興出產的疫苗；隨後於全港疫苗接種開始後，醫院管理局先後公佈有三名市民於接種科興疫苗後死亡的個案，引起社會對於疫苗審批桯序及其安全性的熱議。有見及此，公共衞生研究社將由實證角度出發，解構理想疫苗的特癥、疫苗接種與群體免疫間的關係、如何理解和選擇適合自己的疫苗、以及公開疫苗數據之必要。
說到選擇疫苗時，我們往往會論及幾個概念：有效率、有關疫苗研究的階段，以及其安全性。前文已經提及，現時大多疫苗的有效率均是指注射疫苗後，相較於對照組，能夠減少有癥狀感險風險的百份比。因此世衛規定的50% 疫苗有效率，是指相較於注射安慰制的人，注射疫苗的人們在第三期臨床研究中平均減少了一半會出現有癥狀感險的機會；科興疫苗在巴西研究的50%有效率只是僅僅過關，比起亦有在巴西研究的牛津大學疫苗的70%，及輝端疫苗的95%都明顯要低[1]。
#疫苗有效率須考慮高風險社群
然而疫苗的有效率在不同的年齡、族種、病史的人間亦會出現不同；因此在決定應該使用哪種疫苗時，亦必須分開計算高風險社群及長者的有效率，以確保疫苗能有效保護弱
勢。可惜的是，大部分臨床實驗只包括了少量的高風險社群，所以相關數據的不確定性較高。 現時港府專家委員所推介的三種疫苗中，輝端疫苗在臨床實驗中的老年人群有達95% [95% 可信區間：66.7-99.9%] 的有效率，該研究數據亦確切反映在以色列和蘇格蘭一共過千萬人的大規模疫苗注射中。雖然牛津大學和科興疫苗的臨床研究數據都因為樣本量太少而未能在統計學上具有意義，但日前蘇格蘭的公共衞生機構Public Health Scotland 在當地的大型接種計畫中，發現60歲或以上的老年人接種一劑牛津大學疫苗，便有機會減低70-90% 因新冠肺炎感染引起的住院風險[2]。就目前數據而言，港府認可的三種疫苗中，科興在老年人的效用的科學實證最為薄弱。而至今，中國官方仍未建議60歲或以上的老年人接種新冠肺炎疫苗[3]。
#如何理解疫苗的不良反應個案
除了有效率之外，疫苗的安全同等重要。觀乎數據，上述三種疫苗都只有相對輕微而短暫的不良反應（如紅腫、發燒、疲累等），而我們較為擔憂的嚴重不良反應（如面癱和吉巴氏綜合症等）非常罕有（每一百萬人1-5例左右），接種疫苗後的病發率亦與沒有接種疫苗的普羅大眾間出現這些癥狀病發率相約[1]。事實上，由於疫苗的臨床研究或接種計劃涉及大量人口，我們很容易因為巧合而隨機發現這些罕見疾病，不代表接種疫苗導致這些疾病。比例上，科興疫苗的短暫不良反應較少，但需要注意該臨床研究中長者及長期病患者個案有限，未必能夠反映疫苗在這些高風險群組中的情況；而輝端疫苗有可能引起嚴重過敏反應，有相關風險人士不建議接種這種疫苗。近日在香港先後出現幾宗接種疫苗後住院或死亡的個案，當中多為長者或長期病患者。但如同上文所述，這些個案是否與疫苗有關有待調查，以確認這些個案是否真正的嚴重不良反應(severe adverse reaction)而非隨機出現的嚴重不良事件(severe adverse events)。事實上，對疫苗或任何藥物而言產品推出市面後的監測極其重要，而隨著疫苗接種人數增加，隨機出現的嚴重不良事件個案數目亦會增加。話雖如此，亦只有於疫苗大規模推出市面後，研究人員才有望得知疫苗的罕見副作用，並從而修定疫苗接種政策。
#混合兩種疫苗接種效果未明
有聲音指出，即使科興疫苗有效率較低，所謂「早打早著」，之後可以再打其他疫苗「補翻」。這個論調有兩大問題。第一，沒有疫苗能使我們完全免疫，我們要考慮市民在接種疫苗後可能誤以為自己已經完全不會有感染風險、並放寬個人衛生行為。科興疫苗僅僅過關的有效率，加上市民因為接種疫苗後感到安全而放鬆個人防疫措施，可能反而提高感染及傳染的風險，使疫情更難控制。第二，因數據所限，現時醫學界並未理解混合接種不同技術製造的新冠疫苗的免疫效果、更不知道混合接種新冠疫苗的的安全問題。雖然牛津大學的研究團隊已於去年年尾開始研究混合接種輝端及牛津大學疫苗的有效率和安全性，並期望在今年六月得出結果；但在尚未有科學實證支持的情況下，貿然呼籲市民大規模接種疫苗，再混合接種其他疫苗作為彌補，實在過於輕率。
#疫苗研究數據必須公開透明
學界中，同行審查以及公開數據對維持臨床研究質素極其重要；而在分秒必爭的疫苗研究中，亦只有歷經外界查驗的研究結果方可以確保疫苗的有效性及安全性。縱使現時各種針對疫苗有效率和副作用的臨床研究設計相似，但不同的分析方法、以至報告方式都有機會使研究結論出現偏差。事實上，去年權威醫學期刊《柳葉刀》就曾經發佈一份通過嚴謹同行審查、關於使用抗瘧疾藥治療新冠感染的文章，研究結果甚至導致世界衞生組織緊急暫停相關的環球臨床研究。然而文章刊出後，便收到大量其他學者的質疑，繼而發現研究數據有可能嚴重誤導、相關人員亦未有妥善申報利益衝突，最後需要撤回文章[4]。
這個例子反映了研究數據公開透明的重要性。縱然港府的疫苗專家委員會內都是研究經驗豐富的業內專家，他們對疫苗研究數據的判斷或可等同期刊的同行審查；但即使在學界，研究於學術期刊發表後只是開始。一份學術研究必須經歷被公眾、以及其他研究人員的公開查驗，方在學術討論中站得住腳。現時科興仍未有在同儕審查的學術期刊中發佈完整的第三期臨床研究數據，而在港府公佈的數據之中，用於有效率分析的研究對象人數比完成接種疫苗或安慰劑的人數少近2000人，疑似違反了隨機性臨床研究中的黃金標準「治療意向分析法」（intention-to-treat analysis，即分析必須在隨機分配疫苗和安慰劑的所有對象進行，以保留研究的公允）。使用這種分析方法的其中一個原因，可能是該2000人接種疫苗後的隨訪時間太短，以使相關新冠感染數據不可靠；但即使這樣，由於不同人的隨訪時間並不一定隨機，將他們的數據排除於分析外可能會導致誤導性結果，是隨機性臨床研究的大忌。有趣的是，該2000人的研究數據卻在副作用分析重新出現，專家報告卻沒有清楚解釋這些差異的原因。這些疑問，均需要研究團隊願意披露更多研究細節方能解開。
#總結
#公共衞生研究社 一連三篇解釋了在個人以及社會層面上在選擇疫苗，及制訂疫苗接種計畫時要考慮的方向。縱觀港府已經批准使用的三種疫苗，於安全性數據上均可以接受、對疫情效益都大於風險（唯需注意科興疫苗於長者及長期病患者間的有效率及安全性均未知）；然而於減少感染風險、減少嚴重個案，以及減少傳播病毒機會上，當市面上明顯有更高有效率的其他疫苗，港府執意推廣同期最弱、而亦未有公開第三期臨床數據的科興疫苗，則令人費解。加上中國大陸曾於2007年及2018年時出現問題疫苗事件[5, 6]，亦令尤其高學歷及從事醫療行業的國民對於接種疫苗抱持懷擬疑態度，令大規模接種疫苗難上加難。
近日多項民調均顯示，香港市民對接種新冠疫苗均持觀望態度；事已至此，在面對防疫的現實需要下，我們除了盲目呼籲市民接種疫苗外，更需要保持資訊公開透明，主動向市民解釋相關研究內容，說服市民接種；亦應教育的市民疫苗並非靈丹妙藥、接種後亦應要維持防疫意識的常識。香港的抗疫之路未許樂觀，而即使市民接種率大幅提高，香港人在可見的將來仍需要保持一定的防疫措施，方能有望邁向疫情完結。
參考資料：
1. Edwards KM, Orenstein WA. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Vaccines to prevent SARS-CoV-2 infection. UpToDate. 2021. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-vaccines-to-prevent-sars-cov-2-infection.
2. Vasileiou E, Simpson CR, Robertson C, et al. Effectiveness of First Dose of COVID-19 Vaccines Against Hospital Admissions in Scotland: National Prospective Cohort Study of 5.4 Million People (preprint). https://ssrn.com/abstract=3789264
3. Ruolin Y. Why China’s Elderly Are Still Waiting to Get Vaccinated. Sixth Tone. 2021. https://www.sixthtone.com/news/1006828/why-chinas-elderly-are-still-waiting-to-get-vaccinated.
4. Mehra MR, Ruschitzka F, Patel AN. Retraction --Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet 2020;395(10240):P1820 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31324-6/fulltext
5. Wee SL. China Imposes Record Fine on Vaccine Maker Over Safety Scandal. New York Times. 2018. https://www.nytimes.com/2018/10/17/business/china-vaccine-fine.html.
6. 華媒網。山西疫苗致死百名孩子 黑手「華衛公司」五大質疑。2010。https://web.archive.org/web/20100328151408/http://www.ccvic.com/shehui/guoneiyaowen/20100317/122045.shtml.
