19/08/2025
Alvászavarok
Napjainkban annyira elterjedtek az alvással kapcsolatos problémák, hogy külön elnevezést kapott az alvásorvoslás, a szomnológia.
A mai klasszifikációs rendszerek az alábbi alvászavarokat azonosítják:
-inszomnia zavar
-hiperszomnia zavar
-narkolepszia
-légzéssel kapcsolatos alvászavarok
-cirkadián ritmuszavarhoz társuló alvás-ébrenléti zavarok
-non-REM alvásfüggő ébredési zavarok
-rémálomzavar
-REM-magatartászavar
-nyugtalan lábak szindróma
-anyag/gyógyszer indukálta alvászavar.
Az alvászavarok összetettségük és társbetegségeik miatt interdiszciplináris megközelítést igényelnek.
🔹Inszomnia
Átmeneti inszomnia (álmatlanság vagy alváselégtelenség) a népesség kb. egyharmadánál fordul elő, a krónikus esetek gyakorisága kb. 10%, ez az arány az életkorral nő. Az inszomnia panasz 75%-ban cirkuláris oksági kapcsolatban áll más olyan betegségekkel, amik megzavarják az alvást. Az esetek 25%-ban társbetegség nem, de alvást zavaró háttértényezők detektálhatóak: rendszertelen életmód, stressz, az alvás miatti aggódás, a napi bioritmus felborulása, stb.
Az álmatlanság formái az elalvási zavar, az alvás fenntartásának zavara, korai ébredés és nem pihentető alvás. Az álmatlanság diagnózisához tartoznak a következményes nappali panaszok és tünetek: kialvatlanság, fáradtság, ingerlékenység, levertség, koncentrálási nehezítettség. Amennyiben ezek a tünetek nincsenek meg nem inszomniáról, hanem rövid alvásról beszélünk.
Az inszomnia kezelése minden életkorban 3 módszer együttes alkalmazásán alapszik. Az első lényeges teendő az alapbetegségek kezelése, a második alappillér a nem gyógyszeres kezelési módszerek alkalmazása, a harmadik lépcsőfok pedig a gyógyszeres terápia használata.
Minden esetben nagyon fontos az alvásbarát életmód kialakítása, ennek hiányában tartós siker nem érhető el.
Nem gyógyszeres kezelési módok
Legfontosabb az alváshigiénés tanácsadás, az életmódváltás, a kognitív viselkedésterápia, a fényterápia és az alváskorlátozás. Ezen módszerek alkalmazása a krónikus esetek során előnyt élvez a gyógyszeres kezeléssel szemben.
-Alváshigiéniés tanácsadás
Ezen metódus célja az alváshoz szükséges optimális környezet megteremtése. A tanácsadás témakörei:
Az alvásra vonatkozó alapvető információk
Életmód-tanácsadás
Megfelelő alvási környezet és szokások kialakítása
Az alvási helyzetre vonatkozó tanácsok
A tanácsadás lényeges eleme a személyre szabottság, az instrukcióknak a páciens saját alváshigiéniés problémáira kell vonatkoznia. Fontos a rendszeres gyakorlás, az előírások csak 3-4 hét után válnak rutinszerűvé és alakulnak alvást elősegítő viselkedéssé.
-Kognitív viselkedésterápia
Az inszomnia esetén a kognitív viselkedésterápiás technikákat 2 csoportra lehet osztani:
1. „első vonalbeli” beavatkozások- azok a döntően viselkedésterápiás technikák, melyek kihagyhatatlan részei a terápiának, sokszor önmagukban is alkalmazhatóak és hatásosak. Ilyen az alvásmonitorozás, a stimulus kontroll technikák.
2. „második vonalbeli” beavatkozások- ide azok a technikák tartoznak, amelyek speciálisabb felkészülést vagy technikai hátteret igényelnek, és ezeket csak akkor kell alkalmazni, ha az első vonalbeli technikák nem működtek. Ide sorolhatóak a relaxációs technikák, a kognitív újrastruktúrálás.
Egyéb, nem gyógyszeres kezelési módszerek
-Alváskorlátozás
Ilyen esetben mesterségesen csökkentjük az alvási időt, növeljük a kialvatlanságot, de ezzel az alvásnyomást is: a páciens a végén annyira fáradt lesz, hogy a szorongásos gondolatok már nem lesznek képesek meggátolni az alvást. Leggyakrabban alkalmazott módja az esti lefekvés idejének későbbre tolása, változatlan időpontban történő ébredés mellett. Az alvásminőség javulása és/ vagy az éjszakai felébredések csökkenése után, amennyiben a nappali kialvatlanság továbbra is fennáll, az alvási idő fokozatosan 15 perces egységekkel növelhető addig, míg a nappali tünetek nem rendeződnek.
-Fényterápia
2000 vagy nagyobb lux fényerejű, fehér teljes vagy kék spektrumú fény napi minimum fél órás használata történik. Főként a cirkadián ritmus zavarai esetében alkalmazható.
-Testmozgás
A rendszeres testmozgás hasznos alternatíva lehet, különösen az időskori inszomnia esetében.
Nappali stresszkezelés
A generalizált szorongás kezelésére kifejlesztett technika során arra kérjük a klienst, hogy iktasson be napközben egy olyan időszakot, amikor végiggondolja a problémáit és megfogalmazza, leírja, mi tehet a megoldásuk érdekében másnap. Ez minden nap ugyanakkor, változatlan körülmények között történjen, minél korábban és semmiképpen nem az alvást megelőző órákban.
Gyógyszeres kezelési lehetőségek
Fennálló társbetegség (pl. depresszió) során ennek kezelése az elsődleges, kiegészítve az alváshigiénés tanácsadással és egyéb nem gyógyszeres terápiákkal.
Az akut inszomnia gyakran a kiváltó ok eliminálásával megszűnik, illetve egyszerűen, időhatáros módon alkalmazott altatóval kezelhető.
Az esetek egy részében az alvászavar krónikussá válik. Ennek kezelése már komplexebb megközelítést igényel. A részletes anamnézis felvétele során fontos tisztázni a korábban szedett gyógyszereket az alvászavar kezelésére.
-GABA-receptorokon ható szerek
Ezek nagyrésze benzodiazepin (alprazolam, clonazepam), melyeknek számos mellékhatása ismert. Különösen idősebb betegek esetén megnövelhetik az elesések, csonttörések rizikóját. Nappalra áthúzódó hatásuk miatt az alvászavarok kezelésére kerülendőek.
A másik leggyakoribb GABA-erg szercsoport az ún. „Z-szerek” (zopiclon, zolpidem) csoportja. Ezek mellékhatásprofilja előnyösebb.
-Melatonin és melatoninagonisták
Az utóbbi években vény nélkül szerként került forgalomba a melatonin, mely elsőkörben a cirkadián ritmuszavarok kezelésében hatásos.
-Antidepresszívumok az inszomnia kezelésében
Egyes vizsgálatok alapján néhány antidepresszívum (mirtazapin, trazodon, amitryptillin) is hatékony az insomnia kezelésében, de számolni kell a mellékhatásokkal.
Egyes antidepresszívumok fokozhatják más alvásbetegségek tüneteit (pl. nyugtalan láb szindróma, bruxizmus).
Ezen szerek használata inszomnia esetén akkor jön szóba, ha egyidejűleg a szer indikációs területének megfelelő komorbid szorongásos vagy hangulati zavar is fennáll.
🔹A cirkadián ritmus zavarai
Ezen kórképek közös jellemzője, hogy maga az alvásszerkezet és alvásminőség érintetlen, azonban az alvás és a környezet ritmusa egymáshoz képest jelentősen eltolódott, és ez a betegnek alkalmazkodási problémákat okoz.
A késő alvás fázis típus (amikor a beteg egyre később fekszik le és kel) főleg a fiatalokra jellemző, az előrehozott (mikor a beteg korán fekszik és kel) típus az idősebbekre jellemző. Kezelésük során az alvásfázist a környezet ritmusához igazítjuk, alváshigiénés és viselkedésterápiás eszközökkel, fényterápia, alváskorlátozás segítségével, valamint melatoninerg gyógyszerek alkalmazásával.
Nagyobb probléma a nem 24 órás alvás-ébrenléti ritmus kezelése, amikor a napi bioritmus jelentősen hosszabb vagy rövidebb a napi 24 órás ritmusnál. Kezelése során a ritmusbeállító hatású ingerek (mozgás, fény, napi aktivitások ritmusa) rendkívül következetes, hosszú távú alkalmazása történik, sok esetben sajnos sikertelenül.
Az időzóna típusú (jet lag) esetében a beteg berögzült ritmusa nem képes a helyi fény-sötétség viszonyok és kulturális szabályok által meghatározott ritmushoz való alkalmazkodásra. A megérkezés után a helyi cirkadián ritmus mielőbbi felvétele az alváshigiénés tanácsok szigorú betartásával javasolt.
Váltott műszak típusú zavar esetén a legfontosabb a megváltozott cirkadián ritmushoz való alkalmazkodás meggyorsítása. Ez az éjszakai műszakban való fényterápia alkalmazásával, valamint nappali elsötétítéssel valósítható meg.
🔹Paraszomniák
A paraszomniák csoportját az alvás alatt megjelenő szokatlan viselkedés, mozgások vagy vegetatív jelenségek alkotják.
Az ébredései (NREM) paraszomniák a mély, lassú hullámú alvásból való részleges ébredésnek felelnek meg. Ide sorolható az alvajárás (szomnambulizmus), éjszakai felrettenés (pavor nocturnus), zavart ébredés, álomittasság, az alva beszélés, szexszomnia és alva evés.
Elalvás után 1,5-2 órával, az első alvásciklusban jelennek meg. Jellemző a részleges vagy teljes amnézia a cselekvésre. Nagyon fontos az anamnézis, főleg a hálótársi megfigyelés, hiszen könnyen összetéveszthető a frontális epilepsziás rosszullétekkel.
-Az alvajárás: 5-30 percig tartó, összetett cselekvéssor (pakolás, járkálás). Gyermekek több, mint 10%-át érinti. Általában ártalmatlan sétáról, majd szokatlan helyre fekvésből van szó. Ritkán fordul elő erőszakos, agresszív, veszélyes cselekedet.
-Alva beszélés (somniloquismus): összefüggő beszéd, amire az érintett általában nem emlékszik.
Éjszakai felrettenés (pavor nocturnus): az érintett sápadtan, szapora pulzussal, tág pupillákkal, rémülten, sikoltozva felül, esetleg felkel, majd nyugodtan visszafekszik és alszik tovább. A történtekre nem emlékszik.
-A zavart ébredés (álomittasság) mély alvásból ébredő személyek zavart, kábult, meglassult állapota, ami akár több óráig is eltarthat.
-Az alva evés néha nehezen különíthető el az éjszakai falásrohamoktól vagy nassolástól.
-Szexszomnia -sz*****is aktus alvásban, amire az érintett nem emlékszik. A partnert felkészületlenül, álmában éri, ezért erőszakként éli meg.
Specifikus gyógyszeres kezelésük nem ismert. Legtöbb esetben elegendő az alváshigiéné rendezése, illetve az alvást zavaró tényezők eliminálása.
🔹REM-alvásban jelentkező paraszomniák
-Lidérces álom zavar (nightmare diseorder): szorongást keltő rémálmok, jellemzően hajnalban, szinten minden éjjel, az éjszaka harmadik harmadában. Egy átfogó tanulmány szerint a felnőttek 4%-át érinti. Részjelenség is lehet bizonyos pszichiátriai kórképek esetén, pl. PTSD, depresszió. A kezelés alappillére a pszichoterápia. Alvásra ható és antidepresszív szerek mellett használatosak az atípusos antipszichotikumok is.
- REM-magatartászavar: az éjszaka második felében, a hajnali órákban kialakuló néhány perces mozgásvihar, esetleg agresszív viselkedés. Hatásosnak bizonyul a clonazepam alkalmazása.
🔹Hiperszomniák
Alvási apnoe
A nappali aluszékonyság leggyakoribb okai az alvásfüggő légzészavarok. Gyakoribb a hangos horkolással járó obstruktív apnoe és ritkább a centrális alvási apnoe. Közös jellemzőjük, hogy alvásban 10-70 mp tartalmú oxigénhiányos állapotok alakulnak ki a felső légút beszűkülése vagy elzáródása (obstruktív apnoe), ill. a légzési munka periodikus gyengülése következtében (centrális apnoe). A légzésszünetek a kemoreceptorok alarm közvetítésével periodikus szimpatikus akitivitás növekedéséhez vezetnek. Mikroébredésekkel rendeződik az állapot, de ezzel meggátolják a mély és REM-alvás kialakulást, ezzel alvásdeficitet létrehozva. A légzésszünetek idejét összeadva összességében azt mondhatjuk, hogy a beteg az éjszaka nagy részét fulladozva tölti.
A krónikus alvásdepriváció és éjszakai oxigénhiány nappali aluszékonyságot és változatos kognitív tüneteket eredményez.
Az obstruktív típus kezelése során ún. légsínkezelés révén valósul meg, amit CPAP-készülék biztosít. A centrális apnoék neurológiai, tüdőgyógyászati kezelést igényelnek.
🔹Narkolepszia
A központi idegrendszer orexindeficit talaján létrejövő, krónikus neurológiai betegség. A betegek liquorjából hiányzik vagy igen alacsony koncentrációban van jelen az orexin. Gyakori a családi halmozódás. A narkolepszia legfeltűnőbb jellemzői az alvásrohamok, amelyek élethosszig tartó, súlyos hátrányokat okoznak a betegeknek. A klasszikus tetrád elemei: nappali aluszékonyság vagy alvásrohamok; kataplexia (affektív tónusvesztéses roham); hipnagóg hallucinációk; alvási paralízis.
A kataplexia érzelmi ingerre bekövetkező részleges vagy teljes harántcsíkolt izomtónusvesztés. Ebben az állapotban a beteg az izomgyengeség miatt beszédképtelen lehet, szemei lecsukódnak, de éber, a körülötte történő dolgokra emlészik.
Álmos állapotban multimodális, legtöbbször vizuális hipnagóg hallucinációk jelentkeznek.
A narkolepszia előfordulási gyakorisága 20-30/100.000 fő, áltlában késő gyerekkorban vagy korai felnőttkorban kezdődik. Életen át tartó betegség.
Tüneti kezelés a nappali éberséget fokozó stimulánsok adásából áll. Kiegészítő terápiás lehetőség a hétköznapi tevékenységek ritmusának minél pontosabb beállítása