01/01/2026
Kategóriális és dimenzionális megközelítés a pszichiátriai diagnózisalkotásban
Amikor diagnózisról beszélünk, sokan reflexből arra gondolnak, hogy „címkézés”, mintha a szakember egy pecsétet ütne az ember homlokára. Én pszichiáter-pszichoterapeutaként inkább úgy látom: a diagnózis eredetileg nem pecsét, hanem egy közös nyelv, egyfajta térkép, amivel megpróbáljuk kimondani, mi történik valakivel, és hogyan tudunk neki biztonságosabban, hatékonyabban segíteni. Ebben a nyelvben a kategóriák – depresszió, pánikzavar, bipoláris zavar, borderline személyiségzavar, bulimia és a többi – praktikus rövidítések. Azt szolgálják, hogy a szenvedés ne maradjon névtelen, és hogy a különböző ellátók, rendszerek, protokollok, finanszírozási és kutatási keretek valahogy mégis találjanak egymásra: amikor valaki krízisben van, amikor gyógyszerelési döntésről van szó, amikor veszélyt kell megelőzni, amikor terápiát kell szervezni, amikor a páciensnek és a családjának kapaszkodó kell. A kategóriális diagnózisalkotás ilyen értelemben sokszor életmentő egyszerűsítés: gyorsan kommunikálható, és gyakran rögtön mozgósítja a klinikai tapasztalatot. Ugyanakkor már itt érdemes óvatosnak lennünk, mert ami a klinikumban hasznos rövidítés, az a mindennapi gondolkodásban könnyen átcsúszik egy végzetes kijelentésbe, és a térkép egyszer csak tájjá akar válni. A kategóriális és dimenzionális megközelítés feszültségét sokan pontosan ezen a ponton érzik meg: mire jó a doboz, és mit veszítünk vele, amikor dobozzá tesszük a valóságot.
A gondolkodásunknak van egy nagyon emberi, nagyon érthető „ontológiai” hajlama: ha már vannak kategóriáink – kutya, macska, gyümölcs, zöldség –, akkor úgy érezzük, hogy ezek a kategóriák a természetben is elkülönülő dolgokat jelölnek. Nemcsak azért különítjük el őket, mert így könnyebb beszélni róluk, hanem mert mélyen belül azt feltételezzük: „külön entitások”. A kutya nem „kicsit macska is”, az almafa nem „kicsit répa is”. Ez a hétköznapi világban sokszor működő feltételezés, ezért annyira csábító. És pontosan ezért olyan veszélyes, amikor észrevétlenül átimportáljuk a mentális zavarok világába. Mert a mentális zavarokról nem tudjuk biztosan, hogy ugyanúgy elkülönülő entitások-e, mint a kertben az állatok és a növények, és azt sem tudjuk, hogy az idegrendszerben és az elmében úgy válnak-e szét, olyan tisztán, olyan „faj-szerűen”, ahogy a hétköznapi kategóriáink sugallják. A diagnosztikai kategória tehát nem csak leír, hanem finoman azt is sugalmazza: „ez egy külön dolog benned”.
Ez a sugalmazás különösen akkor válik fájdalmassá, amikor valakinek több diagnózisa is van. Ha azt mondjuk, hogy valakinek borderline személyiségzavara, bipoláris zavara, pánikzavara és bulimiája van, akkor a kategóriák nyelve könnyen úgy rendezi át a fejünket, mintha négy különálló „csomag” költözött volna az emberbe, mintha tényleg úgy lenne, mint amikor az udvarunkban egyszerre ott van egy kutya, egy macska, egy répa és egy almafa. A páciens ilyenkor gyakran azt érzi: „sokféle vagyok, de nem a gazdagság értelmében, hanem a szétesés értelmében”. A hozzátartozó gyakran azt érzi: „ez túl sok, ezt nem lehet átlátni”. A terapeuta pedig egyszerre érzi a felelősséget és a kételyt: „melyik doboz a leghasznosabb most, és melyik doboz zárja be őt egy narratívába, amiből nehezebb lesz kijönnie?” És itt jön egy finom, de fontos ellenvetés is: mindebből nem következik, hogy a kategóriák „hamisak” vagy „értelmetlenek”. Vannak állapotok, ahol a kategóriás felismerés nagyon is valós különbséget jelent a biztonságban, a gyógyszerválasztásban, a kockázatkezelésben. A probléma nem a kategória léte, hanem az, amikor a kategóriát túl komolyan vesszük ontológiai értelemben, amikor a diagnózis többé nem eszköz, hanem identitás és sors.
Ezen a ponton érdemes megfigyelni, hogy a kategóriális diagnózisalkotás hogyan él tovább a közbeszédben. A diagnosztikai fogalmak ma már nem maradnak a rendelő falain belül. Szavak, amik eredetileg segítséget és tájékozódást szolgáltak, lassan társas fegyverek, önvédelmi pajzsok vagy épp szégyenbélyegek lehetnek. „Ő borderline.” „Anyám nárcisztikus.” „A főnököm bipoláris.” Ezek a mondatok gyakran nem kíváncsiságból születnek, hanem lezárásból: egy gyors magyarázatból, ami megkímél attól, hogy erőfeszítést kelljen tenni a másik megismerése érdekében. És néha a közelség valóban veszélyes, ezt sem szabad eltagadni; vannak helyzetek, ahol a távolság az önvédelem része. De az is igaz, hogy amikor a diagnózis a közbeszédben identitásalkotóvá válik, akkor a másik emberből könnyen „eset” lesz, nem pedig egy élettörténet. A diagnózis ilyenkor már nem azt sugallja: „valaki szenved valamitől”, hanem azt a benyomást kelti: „valaki ilyen”. A páciens oldalán ebből két nagyon emberi, nagyon érthető, de nagyon fájdalmas következmény alakulhat ki. Az egyik az önfelmentés csapdája: „én ilyen vagyok, nem tehetek róla”, ami rövid távon enyhít, de hosszú távon megfoszthat a változás reményétől. A másik az önvád és önutálat csapdája: „ha ez a címke rajtam van, akkor velem alapvetően baj van”, ami a szégyen nyelvén beszél, és ami gyakran még a segítségkérést is elnémítja. A hozzátartozók oldalán pedig gyakran megjelenik a harmadik csapda: a tehetetlenség. „Ha ez egy külön ‘dolog’ benne, akkor én mit tudok tenni? Vagy csak el kell viselnem, vagy el kell menekülnöm?” Ilyenkor a diagnózis – akaratlanul – falat húz oda, ahol eredetileg hidat akartunk építeni.
És mégis, ha igazságos akarok lenni, akkor azt is ki kell mondanom: a diagnózis sok embernek megkönnyebbülést okoz. Van, aki évekig azt hiszi, hogy gyenge, rossz, lusta, elromlott, és amikor először hallja, hogy amit átél, annak van neve, mintázata, kezelési lehetősége, és mások is átélik, akkor sírni kezd, nem félelmében, hanem a megkönnyebbülés miatt. Van, akinek a diagnózis nem stigma, hanem magyarázat, és ettől a magyarázattól először életében nem magát hibáztatja. Ez a kettősség a diagnosztika egyik legnehezebb emberi paradoxona: ugyanaz a szó lehet kapaszkodó és bilincs, attól függően, hogyan és mire használjuk.
Innen érthetővé válik, miért vonzó a dimenzionális gondolkodás. A dimenzionális nézőpont nem azt kérdezi elsőként, hogy „melyik dobozba tartozol”, hanem azt, hogy „miből mennyi van benned most, milyen helyzetekben, milyen hullámzásban, és ezek milyen következményekkel járnak”. Ez a nyelv kevésbé hajlamosít arra, hogy entitásokat csináljunk a szenvedésből, és inkább abban segít, hogy folyamatokat lássunk. A pánik nem egy „tárgy”, hanem egyfajta testi-értelmezési spirál, ami bizonyos sebezhetőségek mellett bizonyos helyzetekben beindul. A falás–hánytatás ciklus nem „egy külön entitás”, hanem feszültségcsökkentő megoldás, ami átmenetileg működik, aztán súlyos árat fizetünk érte. A kapcsolati viharok nem „borderline-szerűségként” lebegnek a levegőben, hanem gyakran egy sérülékeny kötődés, intenzív érzelmi reaktivitás, lassú megnyugvás, szégyen, félelem és kétségbeesett megküzdések találkozásából születnek. És amikor valaki több diagnózist is „összeszed”, a dimenzionális szemlélet sokszor segít abban, hogy ne négy külön csomagot lássunk, hanem néhány alapdimenziót és fenntartó körforgást, amelyek többféle tünetben „csapódnak le”.
Terapeutaként ebben van egyfajta gyengéd realizmus. Nem kell dönteni minden áron, hogy „ez inkább ez, vagy inkább az”, miközben a páciens szenvedése minden elemében továbbra is ott maradhat a szobában. Lehet azt mondani: „érzem, hogy most a hangulati kilengések, az alvás, az impulzív feszültségcsökkentés és a kapcsolati biztonság kérdései egyszerre vannak jelen, és együtt fogjuk megnézni, mi mozgatja őket”. A páciensnek ez gyakran emberibb, mert nem teszi őt egy szóvá. A hozzátartozónak pedig gyakran megfoghatóbb, mert a dimenziók nyelvén lehet konkrétumokról beszélni: „amikor magas a feszültséged, gyorsan váltasz, és én megijedek; hogyan tudunk ilyenkor lassítani, és milyen jelzésekre kellene figyelnünk?” Nem „te vagy a baj”, hanem „valami történik velünk, és ennek van egy mintázata”.
Persze itt sem szabad idealizálni. A dimenzionális nyelv lehet túl bonyolult, túl szürke, túl „szakmai”, és van, aki ebben elveszíti a személyes élettörténetét, mintha skálákra bontanánk a lelkét, és közben eltűnne az ember. Van az a helyzet is, amikor gyors és világos döntések kellenek, és a kategóriák egyszerűsége nem ellenség, hanem segítség. A valódi kérdés talán nem az, hogy kategória vagy dimenzió, hanem az, hogy tudunk-e elég éretten bánni mindkettővel. Tudjuk-e úgy használni a kategóriát, hogy közben ne tegyünk úgy, mintha a diagnózis egy természeti fajta lenne, és tudjuk-e úgy használni a dimenziót, hogy közben ne veszítsük el az emberi történet melegét.
Ha elképzelem, mi történne, ha a dimenzionális szemlélet finoman átmenne a közbeszédbe, akkor valami reménykeltő is eszembe jut. Talán kevesebbszer hangzana el az a mondat, hogy „ő ilyen”, és gyakrabban az, hogy „most ilyen állapotban van”. Talán nem azt mondanánk egymásra, hogy „narcisztikus” vagy „borderline”, hanem azt, hogy „most nagyon sérülékeny vagy a visszautasításra, és ettől hirtelen mindent élet-halál kérdésnek érzel”, vagy azt, hogy „most túl gyorsan értelmezed fenyegetésnek, amit mondok”, vagy azt, hogy „most kevesebbet aludtál, és ettől kiszámíthatatlanabb lett a hangulatod”. Elképzelhető, hogy a hétköznapi beszédben megjelenne a folyamat nyelve: „most intenzívebb bennem a szégyen, és ilyenkor támadok vagy eltűnök”, „most magas a szorongásom, és a testérzeteimet katasztrófizálóan olvasom”, „most túlterhelődtem, és ezért beszűkült a világ”. Ez a nyelv nem tesz jó emberré senkit, és nem mentség semmire, de talán kevésbé tárgyiasító, és kicsit közelebb enged az másikhoz.
Ugyanakkor itt is van egy óvatos kérdőjel, mert a dimenzionális nyelv is válhat újfajta álarccá: okosan hangzó mondatokkal el lehet kerülni a felelősséget, és el lehet kerülni az igazi találkozást is. A nyelv önmagában nem gyógyít. De a nyelv kaput nyit vagy kaput zár. És ha a diagnosztikai nyelvet úgy tudnánk használni – akár kategóriákkal, akár dimenziókkal –, hogy közben nem felejtjük el: a diagnózis nem az ember, hanem az emberi szenvedés egyik térképe, akkor talán kevesebb szégyen, kevesebb ítélet és több együttműködés férne be a történeteinkbe. Azt hiszem, a legemberségesebb diagnosztika végül nem abban mérhető, hogy mennyire pontosan nevez meg valamit, hanem abban, hogy a megnevezés után marad-e hely a kíváncsiságnak, a reménynek, a változásnak – és annak a mondatnak, amit a páciens sokszor csak hosszan hallgatás után mer kimondani: „nem akarok egy címkévé válni az ön szemében, csak szeretném ha segítene nekem, és jobban tudnék bízni Önben, és könnyebben elfogadnám a segítségét, ha azt érezhetném, hogy lát engem a teljes valómban.”
