06/01/2025
השגת הפוגה (רמיסיה) ארוכת טווח באמצעות ציקלופוספמיד מטרונומי בסרטן שחלות סרוס קרצינומה בדרגה גבוהה: חקר מקרה
שלמה גוברמן ©
בעבר כתבתי כאן פוסטים לגבי סוגי כימותרפיות שונות, הבדלים שונים ביניהן, כמו במינונים, רעילות שלהן ולוחות הזמנים השונים שבהן הן ניתנות (כדוגמא:
מטרונומית לעומת המינון המקסימלי הנסבל - Maximum Tolerated Dose).
https://www.facebook.com/photo/?fbid=1696077734138308&set=gm.597397162472990&idorvanity=547086370837403
https://www.facebook.com/groups/547086370837403/posts/851002650445772
התרופה הכימותרפית ציקלופוספמיד בלקיחה פומית בלו"ז מטרונומי זכתה לעניין הולך וגובר בשנים האחרונות כטיפול תחזוקה מבטיח בסרטן השחלות בדרגה גבוהה מסוג (High Grade Serous Ovarian Carcinoma HGSOC) מתקדם, הרגיש לתרופות ממשפחת הפלטינום. טיפול מטרונומי עם cyclophosphamide מתייחס למתן תכוף, בדרך כלל יומי, של מינון נמוך (אוראלי) של cyclophosphamide ללא הפסקות ממושכות. יתרונות עיקריים של טיפול זה הם הפחתה יעילה של פעילות הגידול, מתן פומי בבית, עלות נמוכה ופרופיל רעילות נמוך. בשנים האחרונות, מספר פרסומים הדגישו את היתרון של פרוטוקול זה ונבדקו הסברים אפשריים. המקרה הנוכחי עוסק במטופלת עם חזרות מרובות של HGSOC עם גרורות, רגיש לפלטינום, עם תגובה מלאה מתמשכת לציקלופוספמיד פומי כתרופה יחידה. תצפית זו תומכת בכך שניתן להציע לחולות עם HGSOC נשנה שהגיבו לכימותרפיה מבוססת פלטינום ואינן יכולות להמשיך בכימותרפיה מבוססת פלטינום בגלל רעילותה, טיפול ב - cyclophosphamide מטרונומי. מקרה זה עשוי לשמש תזכורת לכך שניתן להשתמש בתרופות ישנות בהצלחה גם בעידן של טיפול חדשניים, כגון תרופות אנטי-אנגיוגניות (מעכבי VEGF) ומעכבות PARP.
הטיפול בסרטן שחלות Serous בדרגה גבוהה (HGSOC) מסובך בשל העובדה שהוא בדרך כלל כבר בשלב מתקדם בזמן איבחונו. HGSOC אחראי ל - 80%-70% ממקרי המוות מסרטן השחלות, וההישרדות הכוללת לא השתנתה באופן משמעותי למרות התקדמות הטיפולים.
ללא קשר לניתוחים נרחבים ולכימותרפיה, אצל למעלה מ-80% מהחולות ב - HGSOC המחלה חוזרת, והן נזקקות לטיפולים נוספים.
במחקר הנוכחי אנו מציגים תגובה יוצאת דופן: חולה עם HGSOC עם גרורות שעברה סוגים שונים של פרוטוקולים טיפוליים, כולל מספר סבבים של כימותרפיה מבוססת פלטינום, ואשר לאחר 13 שנים נכנס להפוגה מוחלטת עם לקיחת ציקלופוספמיד פומי בלבד במינון נמוך ומתמשך.
דוח מקרה
בדצמבר 2003, אישה בת 47 חוותה עצירות, כאבי בטן ומסה ניתנת למישוש בבטן הימנית התחתונה. ההיסטוריה הרפואית הקודמת הרלוונטית כללה סוכרת מסוג I. לא הייתה לה היסטוריה משפחתית של סרטן השד או השחלות. אולטרסאונד הראה מסה מוצקה וציסטית של 14×14×8 ס"מ ורמת CA-125 של 5.659 ניתוח לפרוטומיה חשף מסה גדולה עם נגעים פריטונאלים מרובים. המטופלת עברה כריתת שחלות דו-צדדית, כריתת רחם, אומנטקטומיה וכריתה של הרקטוסיגמואיד עם סגירת פי הטבעת והצבת קולוסטומיה. מסה שארית מיקרוסקופית נותרה על הווריד החיצוני הכסל השמאלי, ופתולוגיה מיקרוסקופית הדגימה אדנוקרצינומה סרוסית פפילרית בדרגה גבוהה. הערכת סריקת CT, שבוצעה לפני התחלת כימותרפיה נוספת, גילתה מסה בין הכבד לכליה הימנית, וגרורות בבלוטות לימפה פרה-סקראליות ופארא-אורטליות. שישה מחזורים של כימותרפיה מבוססת פלטינום, שניתנו בהתאם למחקר AGO-OVAR, הביאו לתגובה חלקית. פרוטוקול זה הוחלף על ידי ניתוח די-באלקינג שני, היפוך הקולוסטומיה ועוד 3 מחזורים של כימותרפיה. לחולה הייתה הישנות תוך בטנית באוקטובר 2005, במאי 2007 ובפברואר 2008, אשר טופלו בהצלחה בכימותרפיה, Taxol ו-carboplatin עוקבים, דוקסורוביצין ליפוזומלי ושילובים נוספים של Taxol ו - Carboplatin. בשנת 2009 אובחנה הישנות בחלק התחתון של הנרתיק. הנגע הוסר בניתוח ובעקבותיו היא קיבלה הקרנות. בשנת 2011, גרורה בודדת בכבד טופלה באמצעות אבלציה בתדר רדיו (RFA) וארבעה מחזורים של ציספלטין ואטופוסיד. באוגוסט 2012 מסה גידולית בצלקת הבטן שהייתה ככה"נ כתוצאה מהחדרת מחט RFA טופלה בהקרנות, ובחזרה במאי 2013, הגידול נכרת. גידול שהופיע בשנית באוגוסט 2014 הוכח כחיובי לקולטני אסטרוגן, והחל טיפול במעכב הארומטאז לטרוזול. בתוך מספר שבועות ניתן היה להבחין בהתקדמות ביוכימית איטית של המחלה. בנקודת זמן זו נבחנו מספר אפשרויות טיפול.
המטופלת הוזמנה להשתתף בניסוי עם olaparib (תרופה מעכבת פארפ) אך ויתרה על אפשרות זו. מיפוי מולקולרי עד אז לא חשף שום מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2. בהתחשב בהישנות הבודדת, הוחל בטיפול קרינה. ביולי 2015, בדיקת CT גילתה גרורות חדשות בבלוטות לימפה ומסה של 4 ס"מ באונת הכבד הימנית. למרות שהמטופלת הגיבה בעבר היטב לכימותרפיה מבוססת פלטינום, בשלב זה, מספר קורסים של כימותרפיה נוירוטוקסית והסוכרת הקיימת גרמו לה לנוירופתיה ורטינופתיה משמעותית, שהפחיתו את ראייתה. לכן טיפול ב-Avastin לא היה אופציה. למעט זאת, מצבה הקליני היה מצוין.
ביולי 2015, החל טיפול בציקלופוספמיד פומי במינון נמוך מתמשך (100 מ"ג ליום) שהביא להפוגה מוחלטת תוך 3 חודשים.
במאי 2017, 22 חודשים לאחר תחילת טיפול זה, החולה עדיין היתה ללא סימנים לפעילות סרטנית: בדיקת ה-CT בינואר 2016 הייתה שלילית. אולטרסאונד במרץ 2017 היה שלילי וסמן הגידול CA-125 חזר לטווח הנורמלי. עד כה, דיווחים שלה על רעילות הקשורה לציקלופוספמיד הוגבלו לעייפות בדרגה 1, ללא סימנים של דיכוי מוח עצם או אי נוחות גופנית. הטיפול הופסק פעם אחת למשך מספר שבועות, אך זה לא היה רלוונטי מבחינה קלינית. לאחרונה, בוצעו מספר הפחתות במינון ל- 50 מ"ג על פי בקשת המטופלת. על החולה להמשיך בטיפול בציקלופוספמיד עד להתקדמות המחלה או לרעילות בלתי מתקבלת על הדעת.
המגבלה העיקרית של דיווח מקרה, כותבים החוקרים, היא שלא ניתן להכליל את ממצאיו. עם זאת,תגובות חריגות כמו אלה עשויות לספק תובנות לגבי תרומתם של גורמים החשובים לתגובת הטיפול ולהישרדות ארוכת טווח. הצגנו כאן מקרה עם תגובה יוצאת דופן, ותיארנו את היתרונות של ציקלופוספמיד מטרונומי.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5740851/
הערותי:
ציקלופוספמיד במינון נמוך 50 מ"ג - 100 מ"ג לא רק שאינה מדכאת את מערכת החיסון, אלא מחזקת אותה. היא ניתנת לעיתים לפני מתן חיסון.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3182348/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27646791/
כמובן שחשוב, חד משמעית, במקביל ובו זמנית, להשתמש במה שיש לרפואה המסורתית להציע לטיפול בסרטן שחלות (כמו גם בשאר המחלות האונקולוגיות), ויש לא מעט!
