01/04/2020
הנחיות החברה לרפואת האם והעובר, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה והאיגוד הישראלי לניאונטולוגיה לגבי הדבקת COVID-19 בהריון
גרסה מס' 1: 18/3/2020
רקע:
הקורונה (COVID 19) הינו נגיף מסוג RNA הגורם לרוב לתחלואה נשימתית קלה. רוב הנשים בהריון אשר תחלנה תפתחנה מחלה קלה. עד כה תועד מקרה אחד של הרה בשבוע 30 אשר נזקקה להנשמה, ולאחר טיפול אינטנסיבי וניתוח קיסרי היא החלימה. עד כה לא תועדו מקרי תמותה של נשים הרות.
עדכונים לגבי נגיף הקורונה מתקבלים על בסיס יומי ממשרד הבריאות ויש לעקוב אחר השינויים העדכניים בהנחיות. יש לידע את המטופלות והצוות הרפואי שהמידע המובא במסמך זה נכון לעת הזאת ועשוי להשתנות בעתיד בהתאם להנחיות משרד הבריאות.
מטופלות חשודות יוגדרו ע"פ הגדרת מקרה מטעם משרד הבריאות (נספח א'). ניהול מקרה של יולדת חשודה או מאומתת יהיה בשיתוף צוות היחידה למחלות זיהומיות ובתמיכה מערכתית ומנהלתית של הנהלת המרכז הרפואי.
טיפול ביולדת:
טיפול ביולדת חולה - יש לבצע דיון מולטידיסיפלינרי שיכלול מומחה למחלות זיהומיות, מומחה אם-עובר ורופא מרדים לגבי תכנית הטיפול. יש להערך לרבות ביצוע בדיקות דימות (צילום חזה או CT) ושאר טיפול כמו כל מטופלת שאינה בהריון לרבות מתן חמצן, לפי הצורך, הימנעות מהעמסת נוזלים וטיפול אנטיביוטי אמפירי למניעת זיהום משני. ניטור עוברי יישקל באופן פרטני ע"פ חומרת המחלה האימהית, גיל ההריון וכו'.
ככלל, במקרה של מחלה חמורה קיימת עדיפות לטיפול באם על פני העובר. אין לדחות הדמיה או טיפול ביולדת בשל ההריון.
מקום האשפוז ייקבע על פי גיל ההיריון ומצבה הקליני של היולדת ולאחר דיון עם מומחה למחלות זיהומיות בהתאם להיערכות של כל אחד מהמרכזים הרפואיים, בדומה לכל אישה הרה הסובלת מסיבוך הריוני.
ההחלטה על יילוד תקבע על פי מצבה הקליני והמיילדותי של היולדת.
השפעה סב לידתית :
עדיין אין מספיק מידע מבוסס על סיבוכים לטווח רחוק שיכול להביא עמו נגיף הקורונה. מהמידע על ההתפרצויות הקודמות של שפעת החזירים והסארס (שדומות במאפייניהן לקורונה) ידוע על שיעור מעט יותר גבוה של הפלות טבעיות ושיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות, הפרעה בגדילה התוך רחמית ואף מוות עוברי תוך רחמי במקרים חריגים.
מהידוע עד כה על נגיף הקורונה, לא תועדו הפלות בשליש הראשון או השני להיריוןכמו -כן לא תועדה הדבקה עוברית ועל כן ככל הידוע היום אין עליה בסיכון למומים מולדים. (RCOG guidelines ,2020).
כמו- כן אין עדות להעברתו בדרכי הרבייה (RCOG guidelines ,2020). קיים ככל הנראה סיכון ללידה מוקדמת (יזומה או ספונטנית), כמקובל במקרים של מחלות זיהומיות של יולדות.
העברה לילוד :
ככל הנראה וע"פ תיאורי מקרה מסין (case series), ניתן להניח כי נגיף הקורונה אינו עובר במהלך ההיריון דרך השלייה. לא נמצאו עקבות שלו במי השפיר ולא תועדה העברה של הנגיף לעובר (ע"פ דגימות מי שפיר, דם חבל טבור, מטוש מהשיליה, הפרשות ילוד וחלב אם).
תועד מקרה אחד של הדבקת ילוד ככל הנראה לאחר הלידה ממגע קרוב עם האם.
מתן סטרואידים לבשלות ריאתית :
נכון לעכשיו אין מידע מבוסס שמתן סטרואידים על פי ההתוויות המקובלות לנשים הרות עלול להזיק לאם או לעובר החשודים להידבקות ב-covid 19. לכן, מומלץ להמשיך לתת סטרואידים להבשלת ריאות על פי ההתוויות המקובלות. עם זאת, במצבים של מחלה אימהית קשה יש לשקול מתן סטרואידים כתלות בגיל ההיריון וחומרת הפגות הצפויה בשל הדיווחים על פוטנציאל החמרה במצב האימהי.
ניהול לידה בהרות מאומתות/חשודות :
יש ליידע מבעוד מועד את צוות היחידה למחלות זיהומיות ואת הניאנטולוגים לגבי הלידה.
ישנן עדויות לגבי שינויים בדופק העוברי ועל כן מומלץ לבצע ניטור עוברי רציף לאורך הלידה.
אין מניעה מלידה נרתיקית ואין מניעה מזירוז לידה במידה וקיימת התוויה לכך.
ניתוח קיסרי יבוצע ע"פ התוויות מילדותיות. אין מניעה מאלחוש איזורי. היילוד יבוצע בהתמגנות מלאה של הצוות וללא מלווים.
אין מניעה מביצוע ניתוק מושהה של חבל הטבור (delayed cord clamping)
מומלץ להפחית את מספר אנשי הצוות הרפואי שיכנסו לחדר.
הניטור האימהי יכלול מעקב סטורציה ומאזן נוזלים.
צוות רופאי הילדים יקבל את התינוק אחרי לידה לדנית או ניתוח קיסרי במקום "נקי" בקרבה מיידית במרחק של לפחות 2 מטר מהאם בעמדת טיפול ייעודית. יש לרחוץ את היילוד בסמוך ללידה
מעקב לאחר הלידה :
נתונים מסין ממליצים על הפרדת היילוד ל- 14 יום מהאם למניעת הדבקה. עם זאת, לאור חשיבות ההנקה והחיבור לאם ובהעדר תיעוד למחלת יילוד קשה עד כה, בתיאום עם הנאונטולוגים והסיעוד ניתן לשקול אשפוז אם וילוד יחד בתנאי בידוד בתלות במצבה הרפואי של האם ובהתאם לתשתיות המערך המיילדותי. מיקום האשפוז ייקבע בהתאם להמלצות משרד הבריאות, תנאי המרכז הרפואי, מצבה הקליני של האם ומצב היילוד. יש לדאוג לחדר בידוד עבור היילוד במידת הצורך. במידה והאם והיילוד אושפזו יחד, יש להקפיד על מרחק של 2 מטר בין העריסה למיטת האם ולחוצץ (וילון) בין האם ליילוד. אין מניעה מהנקה אם כי החשש העיקרי הינו העברת הנגיף בשל המגע הקרוב (droplets). לציין כי דגימות חלב אם לאחר הלידה מ-6 נשים שנדבקו נמצאו שליליות לנגיף.
הנחיות לאם לשמירה על תנאי תברואה קפדניים במהלך הטיפול בילוד:
• הקפדה על שטיפת ידיים לפני מגע עם הילוד, הנקה או האכלה מבקבוק.
• מסיכה כירורגית לאם בזמן ההנקה ובכל מגע/טיפול בילוד
• במקרה של שאיבת חלב/ האכלה מבקבוק- יש להקפיד על כללי חיטוי וניקוי המשאבה והבקבוקים. ניתן לשקול האכלת הילוד ע''י בקבוק באמצעות אדם בריא.
שחרור יולדת חשודה /מאומתת והילוד יהיו בהתאם להמלצות מומחה למחלות זיהומית (להמשך בידוד בית או באשפוז).
ניתן לשקול שחרור מוקדם של נשים בריאות לאחר לידה נרתיקית או בניתוח קיסרי בהתאם להמלצות משרד הבריאות.
התמגנות הצוות הרפואי לקראת טיפול בהרה חשודה/ מאומתת (נספח ב-ג):
• ככלל, בטיחות הצוות קודמת לכל, יש להתמגן ע"פ ההנחיות המופצות ע"י משרד הבריאות ואז לתת את הטיפול המיטבי לאם ולעובר. במידה ונראה שיש סכנת חיים למטופלת/עובר יש לטפל בה בהקדם תוך שמירה על כללי ההתמגנות. התמגנות בלידה תכלול חלוק לא סופג, מסכה עם משקף וכפפות.
• בכל מקרה של חשד להדבקה בנגיף הקורונה יש לעדכן יועץ זיהומיות
• כל מטופלת מבידוד/ חשד להדבקה בקורונה/ קורונה מאומתת צריכה לעטות מסיכה כירורגית, בפרט במעברים בין חדרים. על המסכה להיות הדוקה פה ואף.
• לאחר בדיקת מטופלת חשודה/ בבידוד יש להקפיד על חיטוי של מכשיר המוניטור והאולטראסאונד וכל שאר הציודים אשר היו במגע עם המטופלת.
• מלווים – יש להנחות מלווה של מטופלת חשודה להשאר איתה במשך כל התהליך בבידוד ולא להסתובב בבית החולים. יש להגביל ולאכוף הנחיות לגבי מבקרים ע"פ הנחיות משרד הבריאות.
בהתבסס על הידוע כיום ועל פי הנחיות משרד הבריאות כל מרכז רפואי ייערך בהתאם לקליטת הרות חשודות עם תסמינים נשימתיים או בעיות מילדותיות. מיקום הערכה ראשונית במלר"ד והאשפוז בהתאם לצורך ייקבע באופן פרטני בכל מרכז בדיון עם הגורמים הרלוונטיים. במידה והיולדת זקוקה לתמיכה נשימתית ובהתאם ליכולת של המרכז הרפואי מומלץ לאשפז בחדר עם לחץ אויר שלילי.
רפואת נשים אמבולטורית - נשים הרות יונחו כי במידה וקיים חשש לחשיפה או תסמינים חשודים למחלה עליהן ליצור קשר עם גורם מוסמך בקופת חולים (רופא משפחה, אחות מרכז בריאות אישה, רופא נשים מטפל, מרכז שירות טלפוני). יש להמנע מלהגיע ישירות לקופת החולים או לבית החולים בדומה להמלצות לכלל האוכלוסיה. במידה ומתכננת להגיע למוסד רפואי, עליה להודיע טרם הגעתה למוסד.
אין הנחייה לשינוי אופי ההעסקה של נשים בהריון רק בשל החשש מחשיפה לנגיף.
מקורות:
• חוזר משרד הבריאות: הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש COVID 19. עדכון 10 מתאריך 12.03.2020
• חוזר משרד הבריאות: נספחים להנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש, עדכון 10
• COVID-19 Virus Infection and Pregnancy - RCOG guidelines. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research -services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/
• Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020 Feb 24.
• Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020.
• Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.
פרופ' רוני מימון פרופ' יואב ינון,
יו''ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה יו''ר החברה לרפואת אם עובר
ד"ר שמואל צנגן
יו"ר האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
נכתב ע"י החברה לרפואת האם והעובר והאיגוד הישראלי לניאונטולוגיה: פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון-שנטל, פרופ' אשר בשירי, ד"ר רינת גבאי בן זיו, ד"ר עידו שולט, ד"ר יפעת וינר, ד"ר חן סלע, פרופ' יריב יוגב פרופ' סמדר אבן טוב, פרופ' אריק שינוול, פרופ' אמיר קוגלמן ודר' שמואל צנגן.
נספח א': הגדרת מקרה (חוזר משרד הבריאות, עדכון 10, 12.03.2020):
"מקרה מאומת": חולה עם ממצא מעבדתי חיובי ל-CoV-SARS-2.
" מקרה חשוד":
"מגע הדוק": לצורך הגדרת מקרה זה, מגע הדוק מוגדר:
א. חשיפה, ללא ציוד מגן כמתואר בהנחיות לצוותים, כולל טיפול ישיר בחולה COVID-19, עבודה עם עובדי בריאות שחלו ב- COVID 19, ביקור חולה COVID19או שהייה בחדר עם חולהCOVID-19
ב. שהייה במרחק של עד 2 מטר, במשך 15 דקות לפחות עם חולה 19 COVID מאומת.
ג. עבודה בצמוד עם או שהייה באותה כיתה של חולה 19 COVID מאומת.
ד. נסיעה יחד עם חולה 19 COVID בכל אמצעי תחבורה.
ה. בני ביתו של חולה 19 COVID מאומת.
בנוסף לחולים העונים להגדרת מקרה חשוד, בדיקות מעבדה לנגיף קורונה החדש תתבצענה גם במצבים אלה:
נספח ב': התמגנות צוות רפואי - הנחיות משרד הבריאות (חוזר משרד הבריאות, עדכון 10, 12.03.2020)
טיפול בטיחותי בנשאי הנגיף מאומתים וחשודים כולל הקפדה על אמצעי זהירות שגרתיים, וביניהם שימוש במיגון אישי מותאם לסוג ההעברה, ולפי הערכת סיכונים. פירוט הנוהל המלא מופיע באתר משרד הבריאות.
הנחיה זו נכונה עבור:
• מטופלת חשודה או מאומתת ל COVID 19.
• מטופלת אשר מגיעה מבידוד (שבה מחו"ל או מגע עם חולה מאומת)
• מטופלת עם מחלה חמורה בדרכי הנשימה התחתונות המחייבת אשפוז, ללא אבחנה אחרת היכולה להסביר את המצב הקליני, גם ללא גורם חשיפה ידוע.
דרכי העברה:
• מרבית ההעברה של נגיפי הקורונה היא טיפתית: באמצעות הפרשות דרכי נשימה, שמופקות כאשר נושא הנגיף מתעטש או משתעל.
• קיימת גם אפשרות העברה במגע במשטחים, חפצים או ציוד שהזדהמו, בסביבת המטופלים.
• העברה אווירנית מתרחשת בעיקר בעת טיפול בחולים בפרוצדורות יוצרות אירוסול, כגון אינטובציה, הנשמה, שאיבה מדרכי נשימה, אינהלציה. ככלל, פעולות אלה מתבצעות בחולים מאושפזים ובמתארים מיוחדים.
טיפול במלר"ד (עבור מטופלת חשודה/מאומתת):
מטופלת שאינה נזקקת לתמיכה נשימתית - חדר בודד עם דלת סגורה (אין צורך בלחץ אויר שלילי). אין לבצע בחדר זה פרוצדורות העלולות לייצר אירוסול )אינטובציה, הנשמה, שאיבה מדרכי נשימה, אינהלציה.
מטופלת הנזקקת לתמיכה נשימתית - חדר בלחץ אוויר שלילי (או חדר מבודד ומאוורר שאינו מחובר למערכת מיזוג מרכזית המשרתת אזורים מאוכלסים סמוכים).
טיפול באשפוז:
חולה מאומתת, חשודה או מבודד. שאינה זקוקה לתמיכה נשימתית - חדר בודד עם דלת סגורה (אין צורך בלחץ אוויר שלילי). אין לבצע בחדר זה פרוצדורות העלולות לייצר אירוסול (אינטובציה, הנשמה, שאיבה מדרכי נשימה, אינהלציה(.
חולה הנזקקת לתמיכה או פרוצדורה נשימתית (לרבות שימוש בחמצן) - חדר בלחץ אוויר שלילי או חדר מבודד ומאוורר שאינו מחובר למערכת מיזוג מרכזית המשרתת אזורים מאוכלסים סמוכים (הפרדה על-ידי ריחוק, ניתוק ממערכת מיזוג ואוורור משותפת, והשארת חלון פתוח. נדרש לאשר עם אחראי מערכות מיזוג במוסד שהחדר עומד בתנאים אלה).
נספח ג': טבלת מיגון לצוותי רפואה (מתוך הנחיות משרד הבריאות (עדכון 10, נספחים, 12.03.2020)
נספח ד': תמיכה נשימתית בילודים עם COVID-19
1. במבוגרים הנטיה לא להשתמש בהנשמה לא פולשנית על מנת להגן על הצוות, ולמנוע רסס, ולהגיע לאינטובציה בהקדם מסיבה זאת. היות וילודים מייד אחר הלידה לא אמורים להיות "חולים עקב קורונה" בהעדר העברה ורטיקלית (ככל הידוע והמקובל עד כה), הרי התחלואה הנשימתית אם קיימת קשורה לסיבות נאונטליות ולא לקורונה. לכן רצוי לא לפגוע בהם ע"י הנשמה אנדוטרכאלית ללא צורך.
2. כאשר יש תינוק עם תחלואה נשימתית עם קורונה מוכחת יש לשקול אינטובציה מוקדמת אם התחלואה הנשימתית משמעותית.
3. רצוי לטפל בילוד חשוד לקורונה הדורש תמיכה נשימתית בתוך אינקובטור סגור לצורך הגנה על הסביבה.
4. כאשר ניתנת תמיכה לא פולשנית, מומלץ לתת FLOW הנמוך האפשרי לפי מצב הילד.
5. לחות עלולה לעזור בהפצה, ולכן ניתן להימנע מלחות אם התמיכה קצרה. אם התמיכה יותר "ממושכת", יש לתמוך עם לחות כדי לא לפגוע בריריות האף ודרכי הנשימה, שוב בהנחה שהילוד נזקק לתמיכה לא בשל קורונה בימיו הראשונים. מה ההגדרה ל"ממושכת"? ובכן תלוי ב FLOW, תלוי בשבוע ההריון וכדומה. ככל שפחות בשל, ו FLOW יותר גבוה, יש לתת תמיכה מקובלת עם לחות. בהקשר זה, ניתן להתחיל חמצן בקנולה נזלית רגילה ואם נידרש HIGH FLOW, אז שימוש ב HFNC בו יש כידוע גם לחות וגם FLOW גבוה.
6. מומלץ לא להשתמש ב HOOD למתן חמצן.
7. רצוי לא לתת אינהלציות לתינוק על מנת למנוע פיזור הנגיף. אם נידרשות, רצוי שימוש ב משאף דרך SPACER
8. כאשר מבצעים אינטובציה לילוד חשוד לקורונה, מומלץ מיגון מלא כולל משקפי מגן ומסכה N95.
9. בעת סקשן ושאיבת הפרשות מתינוק חשוד ובטח מתינוק מוכח גם כן כדאי מיגון מלא.
10. רצוי כמקובל לבצע סקשן סגור ולא פתוח.
11. משטחים מהנאזופרינקס והאורופרינקס הם הדרך המועדפת לאבחנה של קורונה ולא סקשן עמוק לקנה או דרך טובוס.
12. רק אנשי צוות חיוניים צריכים להיות נוכחים בעת ביצוע איסוף הדגימות.
13. מומלץ לא לעשות בדיקות דם ע"י קפילרה (גזים, בילירובין וכו) בתוך "מעבדה קטנה" במחלקה, ולשלוח למעבדה של בית החולים על מנת למזער סיכון הצוות.
