Chirurgia Mini-Invasiva Robotica

02/03/2026

TUMORI MALIGNI DELL’INTESTINO TENUE

Le neoplasie maligne dell’intestino tenue sono rare, di difficile diagnosi spesso diagnosticate in ritardo.
I sintomi di presentazione sono vaghi e aspecifici; pertanto, il chirurgo deve includere queste patologie nella diagnosi differenziale in presenza di dolore addominale, occlusione intestinale o sanguinamento gastrointestinale. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i pazienti giungono all’osservazione specialistica dopo il riscontro di una massa sospetta agli esami di imaging, spesso eseguiti per anemia o sanguinamento occulto.
Tra le neoplasie dell’intestino tenue, i tumori neuroendocrini (TNE) rappresentano la forma più frequente. I tumori neuroendocrini dell’intestino tenue originano dalle cellule enteroendocrine (cellule di Kulchitsky), localizzate nelle cripte di Lieberkühn. Sono tumori a potenziale secretorio e possono produrre amine vasoattive e ormoni. I cosiddetti “carcinoidi” secernenti serotonina costituiscono la forma più comune di TNE del piccolo intestino e rappresentano oltre il 20% delle lesioni maligne di questo distretto. Sebbene possano svilupparsi in tutto il tratto gastrointestinale, circa il 45% si localizza nell’intestino tenue, prevalentemente entro 60 cm dalla valvola ileocecale.
La sintomatologia è estremamente variabile.
Asintomatici: la maggior parte dei TNE viene scoperta incidentalmente durante indagini radiologiche eseguite per altre ragioni.
Sintomi ostruttivi: dolore colico, subocclusione o occlusione completa, dovuti alla massa intraluminale o a una reazione desmoplastica con retrazione del mesentere.
Sanguinamento gastrointestinale.
Sintomi paraneoplastici: calo ponderale e dolore addominale vago.
Sindrome carcinoide (nei tumori secernenti amine vasoattive): flushing, sudorazione, diarrea, dolore epigastrico e ulcerazioni.
Alla diagnosi, tra il 40% e l’80% dei carcinoidi gastrointestinali presenta già metastasi linfonodali mesenteriche.
Alcune sindromi genetiche aumentano il rischio di sviluppare TNE intestinali, tra cui:
Multiple Endocrine Neoplasia type 1
Neurofibromatosis type 1
Queste condizioni predispongono soprattutto a tumori del foregut (es. gastrinomi, somatostatinomi), ma possono essere associate anche a localizzazioni nel tenue.
DIAGNOSI:
La palpazione di una massa addominale è rara.
Gli esami di laboratorio includono:
Emocromo completo (ricerca di anemia o leucocitosi).
Funzionalità epatica (possibili metastasi epatiche).
Dosaggio di 5-HIAA sierico o urinario.
Cromogranina A sierica (marcatore utile nei TNE).
Il sospetto clinico o radiologico deve guidare la richiesta dei marcatori neuroendocrini.
La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto endovenoso rappresenta l’esame di prima linea nei pazienti con sintomi ostruttivi.
Caratteristiche tipiche dei TNE:
Lesioni ipervascolari (ipercaptanti rispetto agli adenocarcinomi).
Estensione transmurale con coinvolgimento sieroso.
Retrattazione del mesentere secondaria a reazione desmoplastica.
Adenopatie mesenteriche voluminose, talvolta unico reperto evidente.
La TC è utile anche per la stadiazione linfonodale e metastatica.
Tecniche di imaging funzionale, come la PET/TC con analoghi della somatostatina (es. dotatate), consentono una localizzazione più precisa nei casi con forte sospetto clinico.
L’esofagogastroduodenoscopia consente la visualizzazione fino alla terza porzione del duodeno.
L’ecoendoscopia è utile per lesioni duodenali.
L’enteroscopia con pallone o la videocapsula endoscopica permettono l’esplorazione dell’intero tenue, sebbene la videocapsula non consenta biopsia ed è controindicata nei pazienti con sospetta occlusione.

TRATTAMENTO CHIRURGICO:
Il trattamento dei TNE dell’intestino tenue è principalmente chirurgico.
Resezione del carcinoide ileale
È indicata la resezione en bloc della lesione primaria con il mesentere associato e un’ampia linfoadenectomia regionale. Spesso è preferibile un approccio laparotomico per consentire:
Valutazione della multicentricità.
Ricerca di metastasi epatiche.
Valutazione dell’estensione mesenterica.
Anche in presenza di metastasi, la resezione della lesione primaria è raccomandata per migliorare il controllo locale e la sopravvivenza.
L’obiettivo è rimuovere almeno il 90% del carico tumorale per ottenere un beneficio sintomatico duraturo.
Il coinvolgimento del mesentere può essere sottostimato preoperatoriamente. Nei casi avanzati, una resezione troppo estesa può comportare sindrome dell’intestino corto (

05/02/2026

La perforazione dell’anastomosi gastro-digiunale è una emergenza chirurgica. La gestione dipende dalle condizioni cliniche del paziente, dal tempo trascorso e dall’estensione della perforazione, ma ci sono passaggi chiave abbastanza condivisi.
Valutazione immediata
• Stabilizzazione del paziente: monitoraggio parametri vitali, accessi venosi, fluidi EV
• Sospensione immediata dell’alimentazione (NPO)
• Sondino naso-gastrico per decompressione
• Antibioticoterapia ad ampio spettro EV (copertura gram+, gram−, anaerobi ± antifungini se indicato)
• Ematochimici urgenti (emocromo, PCR, lattati, elettroliti)
• TC addome con mezzo di contrasto se il paziente è stabile (aria libera, raccolte, spandimento di mdc)

Trattamento chirurgico

Dipende da stabilità emodinamica, tempo dalla perforazione e contaminazione peritoneale.

1. Paziente instabile o con peritonite diffusa
LAPAROTOMIA ESPLORATIVA
• Lavaggio peritoneale abbondante
• Riparazione dell’anastomosi (PREFERIBILMENTE resezione e riconfezionamento su tessuto sano)
• Drenaggio periamastomotico

gastrointestinale
.vittoriolombardo.org

28/01/2026

ASCESSO SPLENICO : evoluzione del trauma splenico di Iii Grado

Il trauma splenico di III grado, secondo la classificazione dell’AAST (American Association for the Surgery of Trauma), è caratterizzato dalla presenza di lacerazioni parenchimali profonde (>3 cm) e/o ematomi sottocapsulari estesi, talora associati a sanguinamento intraparenchimale contenuto. Sebbene nella maggior parte dei casi il trattamento conservativo sia oggi possibile e sicuro, in una minoranza di pazienti il decorso può complicarsi con l’evoluzione settica della lesione traumatica, fino alla formazione di ascesso splenico.
In seguito al trauma, il parenchima splenico lesionato va incontro a ischemia focale, necrosi e organizzazione emorragica. L’ematoma intraparenchimale, soprattutto se voluminoso o scarsamente drenato, rappresenta un substrato ideale per la colonizzazione batterica, in particolare in presenza di: batteriemia transitoria o persistente; immunodepressione relativa post-traumatica; traslocazione batterica intestinale; procedure invasive (cateteri venosi centrali, drenaggi, embolizzazione). La contaminazione batterica dell’ematoma determina un processo infiammatorio progressivo, con liquefazione del tessuto necrotico, formazione di cavità purulenta e sviluppo di una capsula fibrosa reattiva, configurando l’ascesso splenico vero e proprio.
Macroscopicamente, l’ascesso splenico si presenta come una o più cavità intraparenchimali contenenti materiale purulento, spesso localizzate in sede corrispondente alla pregressa lacerazione traumatica. Le pareti risultano ispessite, irregolari, talora aderenti alla capsula splenica o agli organi contigui (stomaco, colon, diaframma).
Microscopicamente si osservano: necrosi coagulativa ed emorragica del parenchima; infiltrato infiammatorio acuto e cronico; proliferazione fibroblastica periferica; eventuali microtrombi nei seni venosi splenici.
Il quadro clinico è spesso subdolo e progressivo, con comparsa di sintomi a distanza di giorni o settimane dal trauma: febbre persistente o remittente non altrimenti spiegata; dolore in ipocondrio sinistro, talora irradiato alla spalla (segno di Kehr); leucocitosi con neutrofilia; incremento degli indici di flogosi (PCR, VES); talora segni di sepsi nei casi avanzati. Nei pazienti politraumatizzati o già ospedalizzati, la diagnosi può risultare ritardata, poiché i segni clinici sono mascherati da altre condizioni concomitanti.
La TC addome con mezzo di contrasto rappresenta l’esame di scelta. I reperti tipici includono: area ipodensa intraparenchimale a margini irregolari; eventuale presenza di livelli idroaerei; enhancement periferico dopo contrasto; segni di reazione infiammatoria perisplenica. L’ecografia può essere utile nel follow-up, ma risulta meno sensibile e operatore-dipendente.
Se non trattato, l’ascesso splenico può evolvere verso: rottura splenica secondaria con peritonite purulenta; estensione dell’infezione agli organi contigui; sepsi sistemica e shock settico; fistole spleno-gastriche o spleno-coliche (rare).
Il trattamento dipende dalle dimensioni dell’ascesso, dalle condizioni generali del paziente e dalla risposta alla terapia antibiotica:
• antibioticoterapia mirata nei casi iniziali o di piccole dimensioni;
• drenaggio percutaneo TC-guidato nei pazienti selezionati e stabili;
• splenectomia nei casi di ascesso voluminoso, multiplo, complicato o refrattario al trattamento conservativo.

08/01/2026

ECOGRAFIA ADDOME

Un’ecografia addominale annuale non è raccomandata di routine per tutti, ma ha una forte indicazione per specifici gruppi ad alto rischio (come i fumatori sopra i 65 anni per l’aneurisma dell’aorta addominale) oppure per indagare sintomi quali dolore, alterazioni degli esami del fegato, o per monitorare condizioni già note (calcoli biliari, malattie renali, tumori).
Sicuramente, consente una diagnosi precoce di molte condizioni e il suo valore risiede quindi nell’individuare anomalie silenti di organi come fegato, reni, pancreas e colecisti, aiutando a orientare il follow-up o piano terapeutico.
Nonostante non esistano di linee guida universali per l’ecografia addominale come controllo generale di routine, essa rappresenta uno strumento sicuro e privo di radiazioni per la diagnosi precoce e il monitoraggio di molte patologie addominali. Utile attenzionare però il relativo rischio di eventuali falsi positivi e “overtreatment”.
www.vittoriolombardo@.org

29/11/2025

Colon cancer,
tumor biomarkers

06/08/2025

As more people aged 45-49 are getting screened for colon cancer, more early stage diagnoses are being made, according to new research from the American Cancer Society.

22/07/2025

PERFORAZIONE DUODENALE

La presenza di una grande ulcera post-bulbare (localizzata distalmente al bulbo duodenale) indica una forma grave e complicata di malattia peptica. Spesso tali lesioni sono profondamente penetranti e possono coinvolgere strutture adiacenti (pancreas, vie biliari), associandosi a stenosi, perforazione o emorragia massiva. In molti casi, la terapia medica risulta inefficace, richiedendo un trattamento chirurgico:

1. Antrectomia
Rimozione del segmento gastrico contenente la regione antrale, responsabile della maggior parte della produzione di gastrina e quindi della stimolazione acida.
• Obiettivo: Ridurre la secrezione acida gastrica, che contribuisce alla formazione e mantenimento dell’ulcera.
• Inoltre, consente un miglior controllo del sanguinamento e della lesione ulcerosa se questa si estende oltre il bulbo.
2. Sutura dell’ulcera
La sutura diretta dell’ulcera è utile nel controllo dell’emorragia o nella gestione di una perforazione locale.
• In ulcere di grosse dimensioni e profonde, la sola sutura può essere insufficiente, ma combinata con antrectomia può essere efficace.
3. Duodenostomia + drenaggio tipo Kehr (T-tube)
Utilizzata in presenza di:
• edema o stenosi post-ulcerosa;
• rischio di fuoriuscita biliare o coinvolgimento delle vie biliari;
• necessità di decompressione e drenaggio biliare.
Il drenaggio di Kehr (posizionato nella via biliare) consente il deflusso della bile evitando aumenti di pressione e il rischio di fistole.
4. Anastomosi gastro-digiunale (tipo Billroth II o Roux-en-Y)
Ricostruzione del transito alimentare dopo l’antrectomia.
• La gastro-digiunostomia permette il bypass del duodeno (potenzialmente danneggiato o stenotico).
• Riduce il contatto degli alimenti con la zona ulcerata, favorendo la guarigione.

La strategia chirurgica descritta rappresenta un approccio aggressivo ma spesso necessario per il trattamento di ulcere post-bulbari complicate. L’intervento combina una gestione definitiva della secrezione acida, un trattamento diretto della lesione ulcerosa, e una ricostruzione sicura del transito con protezione delle vie biliari.
www.vittoriolombardo.org

13/07/2025

29/06/2025

Ernia iatale

L’ernia iatale è una condizione in cui una parte dello stomaco risale attraverso il diaframma (il muscolo che separa il torace dall’addome) e si inserisce nel torace attraverso un’apertura chiamata iato esofageo.

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Tipi di ernia iatale
Type 1: Ernia iatale da scivolamento
• La più comune (circa il 90% dei casi).
• Lo stomaco e la giunzione esofago-gastrica “scivolano” nel torace.
• Spesso associata al reflusso gastroesofageo.
Type 2: Ernia iatale (paraesofagea) vera
• Più rara, ma potenzialmente più seria.
• Una parte dello stomaco “rotola” accanto all’esofago, ma la giunzione rimane nella posizione corretta.
Type 3: Ernia iatale mista
• Una combinazione delle due precedenti.
Type 4: quando altri organi “salgono” al di sopra del diaframma in torace
Sintomi

Molte persone con ernia iatale non presentano sintomi. Quando presenti, i sintomi possono includere:
• Bruciore di stomaco (pirosi)
• Reflusso acido
• Difficoltà a deglutire
• Dolore al petto o fastidio toracico
• Sensazione di pienezza dopo i pasti (tipica SAZIETÀ PREVOCE)
• Rigurgito di cibo o liquidi
• Nausea
Diagnosi

L’ernia iatale può essere diagnosticata con:
• Gastroscopia
• Radiografia con mezzo di contrasto (pasto baritato)
• Manometria esofagea (in alcuni casi)
Talvolta con Tac torace/addome

Cause e fattori di rischio

Le cause esatte non sono sempre chiare, ma possono contribuire:
• Obesità
• Gravidanza
• Tosse cronica
• Sollevamento di carichi pesanti
• Costipazione cronica
Trattamento

Approccio conservativo (nella maggior parte dei casi del Type 1):
• Modifiche allo stile di vita:
• Evitare pasti abbondanti
• Non sdraiarsi subito dopo mangiato
• Sollevare la testata del letto
• Perdere peso (se necessario)
• Farmaci:
• Antiacidi
• Inibitori di p***a protonica (es. omeprazolo)
• H2-antagonisti

Trattamento chirurgico:

Indicato solo in caso di:
• Ernia paraesofagea con rischio di complicanze (strangolamento, ostruzione) per rotazione ORGANOASSISLE o MESENTERICOASSIALE
• Sintomi severi non controllabili con farmaci
• Complicanze del reflusso (esofagite grave, ulcere, stenosi)

L’intervento più comune è la fundoplicatio (di solito per via laparoscopica O MEGLIO ROBOTICA ), che mira a rinforzare la valvola tra esofago e stomaco.

Prognosi

La maggior parte dei casi di ernia iatale, soprattutto quelli da scivolamento, può essere gestita efficacemente con un trattamento conservativo. Tuttavia, è importante controllare i sintomi per evitare complicazioni come l’esofagite, l’ulcera o l’anemia da perdita cronica di sangue.
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29/05/2025

L’ernia di Petersen è una complicanza rara ma potenzialmente grave che può insorgere dopo interventi di chirurgia bariatrica o gastrointestinale, in particolare dopo un bypass gastrico Roux-en-Y. Si tratta di un’ernia interna che si forma nello spazio tra il mesocolon trasverso e il mesentere dell’ansa alimentare, chiamato appunto “spazio di Petersen”.
L’ernia di Petersen si sviluppa quando, a seguito della creazione del bypass gastrico, si crea uno spazio potenziale tra le anse intestinali e il mesentere. In presenza di questo spazio, l’intestino può insinuarsi, causando:
• Strangolamento intestinale
• Ischemia
• Occlusione intestinale acuta.
La diagnosi dell’ernia di Petersen è spesso difficile per via dei sintomi aspecifici. I pazienti possono presentare:
• Dolore addominale intermittente o acuto
• Vomito
• Distensione addominale
• Segni di occlusione
La TC addome con mezzo di contrasto è l’esame diagnostico di scelta, anche se può non sempre essere dirimente. I segni radiologici più comuni includono la “whirlpool sign” (torsione dei vasi mesenterici) e l’edema mesenterico.
Il trattamento dell’ernia di Petersen è esclusivamente chirurgico e deve essere eseguito con urgenza per prevenire ischemia intestinale. Le fasi principali dell’intervento includono:
Riduzione dell’ernia
• L’intestino viene delicatamente liberato dallo spazio erniario.
• Valutazione della vitalità intestinale: in caso di necrosi, è necessaria la resezione intestinale.
Chiusura dello spazio di Petersen
• Lo spazio viene chiuso con punti di sutura non riassorbibili per prevenire recidive.
Se trattata precocemente, la prognosi è generalmente buona. Tuttavia, in caso di ritardo diagnostico, le complicanze possono includere:
• Necrosi intestinale con necessità di resezione estesa
• Sepsi
• Shock
• Mortalità
Durante l’intervento iniziale di bypass gastrico, è raccomandata la chiusura profilattica dello spazio di Petersen e degli altri difetti mesenterici, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica.

L’ernia di Petersen è una condizione chirurgica rara ma pericolosa che richiede un’alta soglia di sospetto clinico e una gestione chirurgica tempestiva. La prevenzione, con chiusura dei difetti mesenterici durante la chirurgia bariatrica primaria, è la strategia più efficace per ridurre l’incidenza di questa complicanza

09/05/2025

L’ ileo biliare (GALLSTONE ILEUS) è una complicanza rara ma grave della colelitiasi, caratterizzata dall’occlusione intestinale causata dalla migrazione di uno o più calcoli biliari nel tratto gastrointestinale. L’ostruzione si verifica più frequentemente a livello dell’ileo terminale, il tratto più stretto dell’intestino tenue.

Epidemiologia:
Rappresenta circa l’1-4% di tutte le cause di occlusione intestinale e fino al 25% nei pazienti anziani. Colpisce prevalentemente donne sopra i 65 anni, con una storia di colelitiasi o colecistite cronica.

Eziopatogenesi:
Il meccanismo patogenetico principale è la formazione di una fistola colecisto-intestinale, solitamente tra la colecisti e il duodeno, attraverso la quale un calcolo biliare di grandi dimensioni (>2-2,5 cm) passa nel lume intestinale. Se il calcolo è troppo grande per attraversare l’intestino, si arresta, causando un’ostruzione meccanica.

Quadro clinico:
I sintomi sono spesso insidiosi e intermittenti. I più comuni includono:
• Dolore addominale colico
• Vomito
• Addome disteso
• Stipsi o assenza di feci e gas
• Possibile febbre se presente infezione

Un segno radiologico caratteristico è la triade di Rigler, visibile alla radiografia addominale o TC:
1. Aria nelle vie biliari (pneumobilia)
2. Calcolo ectopico (radiopaco nel 10-20% dei casi)
3. Ostruzione intestinale

Diagnosi:
La diagnosi si basa su:
• TC addome con mezzo di contrasto (esame più sensibile e specifico)
• RX addome (spesso indicativa ma meno sensibile)
• Ecografia addominale (può mostrare colecisti con pareti ispessite e aria nel lume)

Trattamento:
Il trattamento è chirurgico nella maggior parte dei casi:
• Enterolitotomia: rimozione del calcolo tramite apertura dell’intestino
• In alcuni casi si associa colecistectomia e chiusura della fistola, ma ciò comporta un intervento più lungo e rischioso (soprattutto nei pazienti anziani o fragili)

In pazienti ad alto rischio operatorio può essere considerato un trattamento meno invasivo, seppur raramente risolutivo.

Prognosi:
La prognosi dipende dall’età, dalle condizioni generali del paziente e dal tempo intercorso prima della diagnosi. La mortalità può raggiungere il 15-20%, principalmente a causa del ritardo diagnostico e delle comorbidità nei pazienti anziani.

22/03/2025

Lower GASTROINTESTINAL BLEEDING: lesioni dell’iintestino tenue.

Il sanguinamento gastrointestinale (GI) è una condizione clinica che può manifestarsi in modo acuto o cronico, con conseguenze che variano da lievi a potenzialmente fatali. Il piccolo intestino (intestino tenue) è una sede relativamente rara di sanguinamento rispetto allo stomaco o al colon, ma può rappresentare una sfida diagnostica significativa a causa della difficoltà di accesso e della scarsa sensibilità dei metodi diagnostici convenzionali. L’anemizzazione progressiva dovuta a lesioni del piccolo intestino è spesso un segnale clinico rilevante, che richiede un approccio sistematico per l’identificazione della causa.
Le principali patologie responsabili di sanguinamento a livello del piccolo intestino includono:
• Angiodisplasie
• Tumori: benigni (o maligni 1%)
• Malattie infiammatorie
• Ulcere e lesioni da FANS
• Diverticoli del piccolo intestino.
Il sanguinamento da lesioni del piccolo intestino può presentarsi con:
• Anemia sideropenica
• Melena o ematochezia
• Dolore addominale
• Segni di instabilità emodinamica nei casi più gravi di sanguinamento acuto.
La diagnosi del sanguinamento da piccolo intestino richiede un approccio metodico con utilizzo di diverse tecniche diagnostiche.
1. Anamnesi e valutazione clinica
2. Esami di laboratorio
esami ematochimici e
Ricerca del sangue occulto nelle feci (FOBT): utile per confermare microperdite.
3. Endoscopia digestiva (EGDS) e colonscopia
• Primo step per escludere cause di sanguinamento a livello gastrico o colico.
• Se negativi, orientano la ricerca al piccolo intestino.
4. Videocapsula endoscopica
• Esame di riferimento per la diagnosi di sanguinamenti di origine oscura.
• Permette di visualizzare l’intero piccolo intestino e individuare angiodisplasie, ulcere, tumori o altre lesioni.
5. Enteroscopia con doppio pallone
• Indicata se la videocapsula ha evidenziato una lesione, permettendo biopsie e, in alcuni casi, trattamento terapeutico e tatuaggio della lesione per poi essere trattata per via laparoscopica.
Nei casi di sanguinamento attivo risultano utili:
la Angio-TC o la Scintigrafia con globuli rossi marcati sensibili manpoco specifici e solamente diagnostici
Nei casi di sanguinamento attivo importante risulta utile la Angiografia selettiva che permette di effettuare una embolizzazione terapeutica.
Il trattamento chirurgico dipende dalla causa del sanguinamento e trova un ruolo importante l’approccio LAPAROSCOPICO dopo identificazione e tatuaggio della lesione.
Il sanguinamento da lesioni del piccolo intestino rappresenta una sfida diagnostica e richiede un iter ben strutturato. L’uso combinato di endoscopia, videocapsula e imaging avanzato consente di identificare la causa in un’elevata percentuale di casi, guidando la scelta del trattamento più appropriato.
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