31/01/2024
Care e cari soci e non solo, ritorna il nostro appuntamento con il Journal Club regionale, preparato dagli specializzandi delle quattro scuole di specializzazione in Medicina d'Emergenza Urgenza della nostra regione in collaborazione con il nostro direttivo regionale.
Oggi parliamo discutiamo il paper dal titolo "Peri-Intubation Hypoxia After Delayed Versus Rapid Sequence Intubation in Critically Injured Patients on Arrival to Trauma Triage: A Randomized Controlled Trial."
Quello che ci si chiede è: La sequenza ritardata di intubazione (Delayed Sequence Intubation - DSI) diminuisce l’ipossia peri-intubazione nei pazienti traumatizzati rispetto alla sequenza rapida di intubazione (Rapid Sequence Intubation - RSI)?
Il paper è davvero interessante, lasciamo la parola a Lorenzo Fornaciari, Francesco Del Prete, Silvia Selmi
Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza di Modena e Reggio Emilia.
A voi buona lettura!
Titolo dello studio:
Peri-Intubation Hypoxia After Delayed Versus Rapid Sequence Intubation in Critically Injured Patients on Arrival to Trauma Triage: A Randomized Controlled Trial.
Anjishnujit Bandyopadhyay et al.
Quesito clinico:
La sequenza ritardata di intubazione (Delayed Sequence Intubation - DSI) diminuisce l’ipossia peri-intubazione nei pazienti traumatizzati rispetto alla sequenza rapida di intubazione (Rapid Sequence Intubation - RSI)?
Cosa hanno fatto:
Studio osservazionale prospettico monocentrico, randomizzato a doppio cieco condotto nel periodo tra Maggio e Ottobre 2019 nella regione Chandigarh in India. Si propone di comparare le due differenti tecniche di intubazione: RSI e DSI.
Definizioni utili alla comprensione:
• DEU: dipartimento di emergenza-urgenza
• SpO2: saturazione d’ossigeno nel sangue
• PA: pressione arteriosa
• FC: frequenza cardiaca
• ATLS (Advanced Trauma Life Support): programma di formazione e di training promosso dall’American College of Surgeon volto all’acquisizione di competenze nella gestione iniziale del paziente traumatizzato
• Sequenza rapida di intubazione (RSI): prevede l’esecuzione di una iniziale fase di pre-ossigenazione seguita successivamente da una somministrazione quasi simultanea del farmaco inducente e del bloccante neuromuscolare e successiva immediata intubazione, senza la necessità di ventilare manualmente il paziente. Per pazienti agitati o che non tollerano la fase di pre-ossigenazione, si può utilizzare nella RSI una ventilazione a pressione positiva prima dell’induzione, che può però aumentare il rischio di distensione gastrica e di inalazione. L’American College of Surgeon consiglia nell’ATLS di effettuare l’intubazione farmaco-assistita nel paziente traumatizzato utilizzando come farmaci un anestetico, un sedativo ed un bloccante neuromuscolare. Per procedere all’intubazione, molti operatori preferiscono utilizzare la RSI vista la maggior familiarità con questa metodica.
• Sequenza ritardata di intubazione (DSI): è una tecnica recentemente introdotta nella pratica clinica. Prevede una iniziale somministrazione di ketamina a dosaggio dissociativo seguita da una pre-ossigenazione di almeno 3 minuti; successivamente, la somministrazione del bloccante neuromuscolare e l’intubazione. La dissociazione indotta da ketamina permette di diminuire sensibilmente il dolore e l’agitazione del paziente, mantenendo il respiro spontaneo e i riflessi di protezione delle vie aeree.
• Classificazione di Cormack-Lehane: classificazione ottenuta in base alla visualizzazione delle strutture in laringoscopia diretta, consente di predire la probabilità di laringoscopia difficile (classi 3-4). Grado 1: visione completa della glottide; grado 2: visione della porzione posteriore della glottide o solo delle cartilagini aritenoidi; grado 3: visione solo della epiglottide; grado 4: impossibilità a visualizzare glottide ed epiglottide.
Popolazione: Criteri di inclusione: pazienti adulti, presentatisi presso il DEU a causa di un trauma, con la necessità di gestione avanzata della via aerea tramite intubazione.
Criteri di esclusione: pazienti con difficile gestione della via aerea; ustioni estese; vomito; pazienti in arresto cardiaco. Sono stati esclusi inoltre pazienti per i quali è stata necessaria una crash intubation, cioè quei pazienti in arresto cardiaco o in peri-arresto che necessitavano di ventilazione invasiva e di intubazione endotracheale senza pretrattamento, induzione o paralisi.
Randomizzazione in doppio cieco: i pazienti sono stati randomizzati nei due gruppi RSI e DSI in rapporto 1:1; l’attribuzione è avvenuta in maniera computerizzata.
• Gruppo RSI: preossigenazione per 3 minuti, successiva somministrazione endovenosa (EV) di ketamina 1.5 mg/kg e di succinilcolina 1.5 mg/kg e conseguente intubazione orotracheale (IOT).
• Gruppi DSI: somministrazione EV di ketamina 1.5 mg/kg con dosaggio incrementale di 0.5 mg/kg fino al raggiungimento della dissociazione (paziente sedato ma in respiro spontaneo); successiva preossigenazione per 3 minuti e conseguente somministrazione di succinilcolina EV 1.5 mg/kg e IOT.
Outcome:
• PRIMARIO: valutare l’incidenza dell’ipossia peri-procedurale in pazienti traumatizzati critici che hanno necessitato di una gestione definitiva della via aerea all’arrivo presso il DEA. L’ipossia peri-procedurale veniva definita come la presenza di SpO2
