名古屋　総合診療、感染症診療のページ

10/12/2024

大学からの友人の会社の企画で、協力していたオンライン講義の内容が今回本になります
プライマリケア医、後期研修医に向けた内容となっています。自分の名前が本に載っているのは不思議な感じですが、Amazonでも売っていますので皆様ぜひ。

https://www.amazon.co.jp/dp/4296205803/

03/02/2023

当科の医師が昨年度から取り組んでいた論文がacceptされました。
昨年度ベスト指導医にも輝いており、臨床、教育、研究の３本柱を体現してくれています。

医療センターでは大学病院以外では珍しく、隣に臨床研究センターがあり臨床研究のサポートも行ってくれています。
最近は昼に行われている研究相談などにも研修医や専攻医も参加してくれることもありますので興味ある方はぜひ。

To evaluate the relationship between the change of titer and adverse events after the third vaccination for COVID-19 among healthcare workers.Design a…

27/01/2023

今回は少し古い論文ですが、、
つい先月。高齢者の肺炎（おそらく誤嚥）が改善が悪く、一部限局的なcrazy paving pattern or diffuse alveolar damage （DAD）のような所見になり改善に少し時間を要した症例を経験。
その時に思い出して、もう一度確認。
多分細菌性というより誘発されが炎症による肺障害なんだろうなあと。
ステロイド使ったらもう少し早く良くなったかもしれません。

肺炎は、米国における65歳以上の死因の第6位

髄膜炎、ニューモシスチス、結核など、他の感染症におけるこれまでの有益な結果に基づいて、副腎皮質ステロイドが補助薬の一つとして提案
Antiinflammatory action of glucocorticoids—new mechanism for old drugs. N Engl J Med. 2005;353:1711-1723.

サイトカインが過剰に放出されると、肺の炎症、敗血症、急性呼吸促迫症候群などの有害な症状を引き起こす

目的としてはJarisch-Herxheimer様反応を緩和すること

2016年に行ったシステマチックレビューでは副腎皮質ステロイドで治療した患者の機械的人工換気の必要性、急性呼吸窮迫症候群への進行、および総入院期間の減少を認めた
Do corticosteroids provide benefit to patients with community- acquired pneumonia? Ann Emerg Med. 2016;67:640-642.

ただし、前回のレビューでは、死亡率やICUへの入室に有意差は認められなかった

繰り返し行われているメタ解析
今回の結果ではやっぱり臨床的改善良いかも。死亡率も少し改善させるかも

今までも重症肺炎の方では使うこともたまにはあったけど。。
そいうったアプローチが今後より一般的になるかも。

治療により臨床的な治療の失敗の減少、入院期間の短縮および重症肺炎の成人では死亡率の低下が見られる

05/01/2023

またまたHIVの最近のトピックスの話
①PrEP　曝露前予防内服
HIV感染リスクの高い性交渉や行為のある人々に対して感染リスクを軽減するために抗HIV薬を予防的に内服すること

愛知県で行われている医療機関はありませんが、東京の方ではいくつか行っているようです。感染予防効果はかなり高いこともあり、HIV感染を予防する目的としてはいいと思いますが、すでにHIV感染していることに気づかず、PrEP内服されている方も散見されます。そういった方は診断までに時間がかかってしまいます。
また、PrEP服用者はHIV以外の性感染症が増加しているという報告もあり、メリット・デメリットがあります。

②持効型注射製剤
毎日の錠剤内服から1か月もしくは2か月に1回の注射のみでHIVがコントロール可能に

普段から服用することを苦痛に感じている人や内服困難な人にとって新しい選択肢となります。ただ実際のところは3か月に1回の通院が2か月に1回になったり、毎回筋肉注射を行うということで忌避的な方も多い印象ではあります。

診断90%以上、治療90%以上、ウイルス抑制90%以上(90-90-90)が国際的に目標とされていましたが、現在はHIVとともに生きる人々(PLWH)にとっての生活の質を上げることも90%以上という新たな目標があるようです。
治療は進歩しているため、生命予後は長期的となっていますが、逆にHIV患者の高齢化は進んでいるため、HIV拠点病院以外の様々な医療施設の協力が必要です。4つの90を達成するためにも、HIVという疾患への理解がいただけることを望みます。

13/11/2022

少し遅くなりましたが、激寒の青森より10月後半の文献紹介をお送りします。 仕事を終えたら、こたつに籠って論文を読むのにいい時期になりましたね。。

02/11/2022

HIVの最近の知見のお話
HIV患者さんの数は薬剤のおかげで予後が良くなっているため年々増加傾向です。

薬がしっかり飲めれば普通の人とほとんど寿命も変わりません。

無症状のこともあり曝露などに気付かずに過ごしている人が多い可能性もあり、海外ではMSMなどの人は少なくとも年1回HIV検査を受けることを推奨されています。
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5514a1.htm.

検査には昔からwindow periodがあり急性期のみではわからないこともあります
メインのup dateは、昔は確認検査としてウエスタンブロットがされていましたし、皆さんもそれで勉強したのでは？？
第4世代のキットでは以前からあるWBなどで発見できない期間の症例も判定できることもあり確認検査として判断が難しい場合が多く出現するためWBは近年では使用されなくなっています。
なんならWBの受注もやめているようです
それに代わって確認検査は別の抗体検査Geeniusが主流に。

海外でも第四世代　一般的に使用されているみたいです
J Clin Virol. 2017 Sep;94:15-21.

それ以外に自分が診療していた頃との違いは
以前よりPCP 結核発症AIDSの際のARTの導入タイミング少し早めの流れに。

なんだかこの辺りはデータの蓄積というより抗生剤の使用期間のような流行り廃りのようなかんじも。。。

東海地区の症例は基本的に当院が多く対応していますし、外来研修なども受け入れていますのでぜひ興味がある方はぜひ。

22/07/2022

研修医の先生の朝の勉強会は無菌性髄膜炎の患者さんを持ってもらったので髄膜炎の身体所見の有用性についてCochrane Libraryのsystematic reviewを中心に発表してくれました。

Jolt accentuationは項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候と比べて感度が高く、簡易的な身体所見として有用性が高いが、状況に応じて所見の解釈は異なってくるため注意が必要。
もちろん、Jolt accentuation陰性で髄膜炎を否定することも時として危険である。

どんな身体所見も状況に応じて、有用性やその疾患らしさなどが変わってくるので、身体所見の意義を考えることは大切です。

27/06/2022

ぶどう膜炎　Uveitis
今回はぶどう膜炎の勉強会があったので一部の内容を共有

写真などは共有できないので悪しからず。。

なかなか眼科のカルテって何が書いてあるかわからないし、分かろうともしない開かずの間状態。今回はさわりだけでも

ぶどう膜炎はぶどう膜（虹彩，毛様体，および脈絡膜）の炎症

原因は感染性　非感染性に別れて
感染性ではヘルペス、忘れたころのサイトメガロ、ウイルス以外では結核、梅毒などがある
あとはヒストプラズマなど

ちなみにぶどう膜炎を見慣れている眼科が見れば感染性と非感染性はある程度区別がつくよう。

ぶどう膜炎の原因精査の依頼をよくいただくのですが、感染性じゃないと思って相談してくれているのかもしれませんね。

身体診察自体も自分達が迷う強膜炎の所見
ぶどう膜炎はは強膜炎を起こして眼痛が伴っていることと頭でっかちに思っていて、ない症例がいると不思議に思っていたのですが
どうも前部、後部などで症状が出るか出ないかなどは違って疼痛がなくても全然良いとのこと。

検査は
さいげきとう、OCT検査が精度が以前より良くなっているそう。

感染のスクリーニングに
眼内液　PCR
細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染疾患に対する迅速診断（PCR法）
なども一部の施設で可能だそう。

以前、国立国際研究センターの勤務の時に髄液マルチプレックス PCRを研究で使用していたのを羨ましく思って当院でも導入しようとしましたが、人的な部分でできませんでした。

非感染性では3大ぶどう膜炎
サルコイドーシス　小柳　ベーチェット

これも小柳はある程度区別がつくから内科に相談は滅多に行かないそう。

サルコイドーシスは眼サルコイドーシスは豚脂様角膜後面沈着や隅角結節などがあればらしいがそこまでの所見が伴っていないことも。

サルコイドーシスは皮膚、BHL、ACE、血清リゾチーム、心電図などcheckしてますが感度もイマイチ

ベーチェットは前房蓄膿などは炎症が強ければ起きても良いかも。

面白かったのは病態が異なっており好中球、リンパ球　どれがしゅうぞくするかでこういった所見が変わってくること。当たり前のようですが、肉芽種などの成り立ちを再確認できました。

治療はサルコイドーシスは視力障害をきたしうる所見の消失化
ベーチェットは発作の回数を減らすこと

サルコイドーシス：ステロイド点眼→トリアムシノロン注射
→ステロイド全身投与→シクロスポリンorbio
ベーチェット：コルヒチン（適応外）→シクロスポリン（適応外）→bio

全身投与が必要になる場合は少ないがそういった場合は自分達のような内科と連携しましょう。

14/06/2022

今回は様々な貧血の患者を経験してもらったこともあり、高齢者の貧血についての論文を読んできてくれました。

高齢者の貧血はcommonなテーマですが、原因がわからないこともしばしばありますね。
VitD欠乏が貧血と関連があるかもしれないというのは知りませんでした。今後、高齢者のVitD補充は一般的になるかもしれません。
[Trans Am Clin Climatol Assoc. 2013; 124:230–237]

30/05/2022

今日は時々やっているIDSAが配信しているID Imagesの症例の検討

30代アメリカ人女性の妊娠後期においての急性肝不全症例

肝移植など行うもそのまま進行し無くなっている症例

こんなクイズ形式で配信されてきます。

なので急性肝不全まとめ

肝炎、肝不全は肝生検の閾値が少し高くモヤモヤすることが多いので再確認
こんな覚え方あるのは初耳でした

さらに今回はHSV肝炎のおさらい

HSVは二本鎖DNAウイルスであり、口唇ヘルペス、角膜炎、性器ヘルペス、脳炎などに最も典型的に関連播種の場合は肝脾腫，リンパ節腫脹，骨髄病変のほか，ときに口腔または消化管の潰瘍形成

HSVは急性肝不全を引き起こすことがあるが、急性肝不全全体の1％未満で稀は稀
肝炎は、一次感染または潜伏ウイルスの再活性化によって引き起こされる。古典的には、HSV肝炎は免疫不全者と妊娠第3期に発症する

AST>ALTとして典型的に現れる。
発熱、凝固障害、脳症はそれぞれ80％以上の患者に認められます。臨床検査値異常としては、軽度の高ビリルビン血症（平均6.0）、細胞減少（白血球減少71％、血小板減少94％）、急性腎障害（65％）などがあります。
多くの症例では、典型的な皮膚ヘルペス病変を認めない（30〜50％）

肝生検は診断のためのゴールドスタンダード
HSV肝炎のほとんどの症例は，組織の入手が困難で，剖検時に診断されることが多い

HSV PCRは，ウイルス血症を確認するために第一選択として使用される．特に、HSV-2はHSV-1よりもよく検出される（それぞれ61％対39％

HSV肝炎の第一選択薬は，腎機能で調整した高用量アシクロビル（10mg/kg，8時間ごと，10〜14日間）。

HSV肝炎は急速に進行する疾患であり、抗ウイルス療法の開始が遅れると死亡率が上昇するため、アシクロビルの閾値は低く

Norvell JP, Blei AT, Jovanovic BD, Levitsky J. Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases. Liver Transpl. 2007 Oct;13(10):1428-34. doi: 10.1002/lt.21250. PMID:17902129

Herpes simplex-induced fulminant hepatitis in adults: a call for empiric therapy.
Dig Dis Sci. 2000 Dec;45(12):2399-404. doi: 10.1023/a:1005699210816. PMID:11258565

05/05/2022

ローテートしてくれた研修医1年目の先生の勉強会より

MERINOtrialについて読んでくれました。MEPMを温存することも大切ですが、使い時を知ることも大事ですね。
感染症診療は研修医のうちでの大きな課題の一つとなるので、この時期からこういった内容を考えてくれるのはうれしいです。

01/05/2022

久しぶりの投稿になりましたが
2022年度も活動をしていきます。
今回はまだ日本だと少し馴染みが少ないvital talk（バイタルトーク）の話。
実際見ていて研修医、専攻医とstaffの診療の違いが何かというと研修医はさておき、上の年次の専攻医とstaffの診療って大きくは乖離しないこともしばしば。
でもICを比べてみると全然違うと実感します。。もちろん年の差があるのでおじさん先生と若い見た目の先生の説得力の差はあると思いますが、、

良い年配の先生は今までの経験からか、やっぱり伝わりやすく話しているし簡潔的。
リスクになりそうな場合は察知して、予防線を引いたりしている。。
→
それを具現化したような内容がバイタルトークです。
アメリカ発のskillsで【悪い知らせ】の伝え方の話です。

具体的には
これは学生の時に聞いたことがあるという先生たちもちらほら