09/02/2022
Crd to Prof Than Than Aye
Date 8-2-22
Omicron အပိုင္း (၃)
Anti-virals : ဗိုင္းရပ္ ပိုးသတ္ေဆးမ်ား
လူတိုင္း anti-viral ေဆးမလိုပါ ။
Early Anti-viral to high risk nonhospitalused patients
ေအာက္ပါ အခ်က္ေတြေပၚ အေျခခံၿပီး စဥ္းစားသြားပါမယ္။
ရည္မွန္းခ်က္ ။။ ေအာက္စီဂ်င္မက်ေရးနဲ႔ အသက္မေသေရး
၁။ ဘယ္အခ်ိန္မွာ ေပးရင္ ထိေရာက္မလဲ
၂။ ဘယ္သူေတြကို ေရြးေပးရမလဲ
၃။ ဘယ္ေဆးသုံးသင့္သလဲ
********
၁။ ဘယ္အခ်ိန္မွာ ေပးရင္ ထိေရာက္မလဲ
Effective period
ဗိုင္းရပ္ေဆး ထိေရာက္မည့္ ကာလက "စျဖစ္ခ်ိန္မွ ၅ ရက္ အလြန္ဆုံး ၇ ရက္" အတြင္း သာျဖစ္ပါတယ္။
Non- hospitalised patients
ေဆး႐ုံမတက္ရသူေတြ ဆိုတာက ေအာက္စီဂ်င္မက်ေသးသူေတြျဖစ္ပါတယ္။ေရာဂါ ျဖစ္ခါစ ကိုဆိုလိုပါတယ္။
*******
၂။ ဘယ္သူေတြကို ေရြးကုရမလဲ
High risk patients ဆိုတာ
ကိုဗစ္ေရာဂါ ဆိုးရြားသြားမည့္ ( အသက္ေသဆုံးနိုင္မည့္ ) အလားအလာရွိသူေတြ ကိုဆိုလိုတာပါ။ဒီ high risk အုပ္စုကို အဓိက ဦးစားေပးကုရန္ျဖစ္ပါတယ္။
အခ်က္၄ ခ်က္ကိုၾကည့္ၿပီးဆုံးျဖတ္နိုင္ပါတယ္။
a. အသက္အရြယ္ ႀကီးျခင္း ၆၀ မွ အထက္age
b. ကာကြယ္ေဆး ထိေရာက္ထိုးမွု ၊ အႀကိမ္ထား ေရ vaccination status
c. ခုခံအား အေျခအေန immune status
ေရွ႕မွာေဖၚျပထားတဲ့ အဆင့္၄ ဆင့္ ကိုၾကည့္နိုင္ပါတယ္
ကာကြယ္ေဆး လုံးဝ မထိုးေသး + ကိုဗစ္လည္းမျဖစ္ဘူးေသးသူ
ကာကြယ္ေဆး အျပည့္ ၂ လုံးထိုးထားဘူးသူ
ကာကြယ္ေဆး booster dose အပါအဝင္ ၃ ေခ်ာင္း ထိုးထားၿပီးသူ
ကိုဗစ္ျဖစ္ၿပီးသူ + ကာကြယ္ေဆး ထပ္ထိုးထားၿပီးသူ
1 မွ 4 အထိ ကိုဗစ္ကာကြယ္ခုခံအား အနည္းဆုံးမွ အမ်ားဆုံး ျဖစ္ပါတယ္။
d. ေနာက္ပိုင္းမွာ ေအာက္စီဂ်င္က်ၿပီး ေရာဂါဆိုးရြားလာမည့္ အလားအလာရွိသူမ်ား
risk factors for clinical progression ကို ဦးစားေပး ေရြးခ်ယ္ၿပီး anti-viral ေပးရပါမယ္။
နာတာရွည္ေရာဂါ ရွိသူမ်ား( ဥပမာ ... ဆီးခ်ိဳ ၊ႏွလုံး၊ေသြးတိုး၊အဆုပ္...ေလျဖတ္ ...etc)
ကလီဆာ အားမေကာင္းတဲ့ ေရာဂါရွိသူမ်ား
အသည္းေျခာက္၊ ေက်ာက္ကပ္အားကုန္၊ ေက်ာက္ကပ္ေဆး ၊ heart failure ႏွလုံး ေရာဂါ
ကင္ဆာ၊
အဝလြန္ျခင္း BMI > 30
autoimmune & Immune deficiency ခုခံအားက်ေဆးသုံးစြဲထားရသူ eg organ transplants
Risk အမ်ားဆုံးရွိသူကို အထိေရာက္ဆုံးေဆး ေရြးခ်ယ္ဖို့ လိုပါတယ္။
၃။ ဘယ္ေဆးသုံးသင့္သလဲ
*****
Antiviral ေပးရတဲ့ ရည္ရြယ္ခ်က္နဲ႔ အက်ိဳးေက်းဇူးမ်ား
ဗိုင္ရပ္ပိုးအေရအတြက္(viral load ) ကိုနည္းေစျခင္းျဖင့္ ရရွိမည့္အက်ိဳးေက်းဇူးမ်ား...
-ကိုဗစ္ေရာဂါ ေဝဒနာေတြ အျမန္သက္သာၿပီး
ေစာေစာ ေရာဂါေပ်ာက္ကင္းျခင္း ။
-ေရာဂါျပန႔္ႏွံ့ ကူးစက္မွု နည္းေစျခင္း။
-ေရာဂါ ဆိုးလာနိုင္ေျခရွိသူမ်ား အတြက္ ေနာင္တြင္ျဖစ္လာမည့္ ေအာက္စီဂ်င္က်ျခင္း ၊ အထူးၾကပ္မတ္ခန္းဝင္ရျခင္း၊ အသက္ရွူ စက္အကူလိုအပ္ျခင္းတို့ကို ေလ်ာ့က်ေစျခင္း ၊ အသက္ေသဆုံးမွု ေလ်ာ့က်ေစျခင္း တို့ျဖစ္ပါတယ္။
******
Omicron အတြက္ သုံးနိုင္တဲ့ ထိေရာက္တဲ့ Available Anti-virals ေဆး၄ မ်ိဳး ရွိေနပါၿပီ ။
(ျမန္မာနိုင္ငံမွာရရွိတဲ့ေဆး၂ မ်ိဳး သာရွိပါတယ္။)
၁။ Paxlovid အထိေရာက္အဆုံး၊ ေကာင္းဆုံးေရြးခ်ယ္ရန္ ေသာက္ေဆး( ျမန္မာမွာမရွိေသး)
၂။ sotrovimab ကသာ Omicron အတြက္ထိေရာက္ပါတယ္။ ထိုးေဆးျဖစ္ပါတယ္။ယ
ခင္က သုံးတဲ့ Casirivimab, plus Imdevimab ( Regeneron ) ကို အိုမီခရြန္မွာ သုံးရင္မထိေရာက္ေတာ့ပါဘူး။ ( ျမန္မာမွာ မရွိေသး)
၃။ Remdesivir ထိေရာက္တဲ့ ထိုးေဆး။(ျမန္မာမွာ ရရွိၿပီးေဆး)
၄။ Molnupiravir ကို အထက္ပါေဆးေတြ မသုံးနိုင္တဲ့ေသာက္ေဆး ။ (ျမန္မာမွာ ရရွိလာၿပီ)
Option 1: Paxlovid
Pfizer ေဆးကုမၸဏီက ထုတ္တဲ့ Ritonavir-boosted nirmatrelvir ( Paxlovid ) ပက္စ္လိုဗစ္ ဆိုတဲ့ေဆးကို ေဆး႐ုံ မတက္ရတဲ့( ေအာက္စီဂ်င္မက်ေသးတဲ့သူ) high risk ေရာဂါဆိုးရြားလာနိုင္ေျခမ်ားတဲ့သူေတြ မွာသုံးရန္ အသင့္ဆုံးလို့ international guideline ေတြမွာေဖၚျပထားပါတယ္။ ေသာက္ေဆးျဖစ္လို့ အသုံးျပဳရတာလြယ္ပါတယ္။ဒီေဆးမ်ိဳးမေပးထားသူေတြနဲ႔ဆာရင္ ေဆး႐ုံတက္ရျခင္းနဲ႔ အသက္ေသဆုံးျခင္းကို ၈၈% ပိုေလ်ာ့ေစနိုင္ပါတယ္ ။
ျမန္မာမွာေတာ့ ဒီေဆးမရရွိနိုင္ေသးပါဘူး။
Option 2: Sotrovimab စိုထရိုဗီမက္ဘ္
အကယ္၍ Paxlovid မရခဲ့ရင္ ဒါမွ
မဟုတ္ အျခားေသာက္ေဆးေနက်ေဆးေတြနဲ႔ ဓါတ္ျပဳမွာစိုးလို့ (Drug interaction)မသုံး
သင့္ရင္sotrovimab ကိုဒုတိယဦးစားေပး
သုံးနိုင္ပါတယ္။ ဒီေဆးမ်ိဳးမေပးထားသူေတြနဲ႔ဆာရင္ ေဆး႐ုံတက္ရျခင္းနဲ႔ အသက္ေသဆုံးျခင္းကို ၈၅% ပိုေလ်ာ့ေစနိုင္ပါတယ္ ။ ထိုးေဆးျဖစ္တာရယ္ ေဈးႀကီးတာရယ္ေၾကာင့္ ျမန္မာအတြက္ အသင့္ပါဘူး။
အိုမီခရြန္မွာ ေတာ့ ယခင္အသုံးမ်ားတဲ့
Casirivimab, plus Imdevimab (Regeneron)ကအသုံးမဝင္ေတာ့ပါဘူး။
Option 3: Remdesivir ရမ္ဒက္ဆီဗီယာ
PINETREE trial အရ Remdesivir ဟာ Omicron အတြက္ ထိေရာက္တဲ့ေဆးတစ္ခုျဖစ္ပါတယ္။
Remdesivir - 3 days course approved by CDC. .... ၃ ရက္ဘဲ သြင္းရင္လုံေလာက္ပါတယ္။
ခါတိုင္းလို ၂ လုံးစသြင္းၿပီး
ေနာက္ရက္ေတြမွာ ၁ လုံးစီ ၂ ရက္ ( စုစုေပါင္း ၄ လုံး လိုအပ္ပါတယ္။) ၇-ရက္မလြန္မွီသုံးရင္
ထိေရာက္နိုင္ပါတယ္။
Remdesivir 200 mg IV on Day 1,
followed by Remdesivir 100 mg IV daily on Days 2 and 3,
initiated as soon as possible and within 7 days of symptom onset in those aged ≥12 years and weighing ≥40 kg.
***PINETREE trial မွာ ဒီေဆးမ်ိဳးမေပးထားသူေတြနဲ႔ဆာရင္ေအာက္စီဂ်င္က်ျခင္း ( ေဆး႐ုံတက္ရျခင္း ) နဲ႔ ေသဆုံးျခင္း ( Relative reduction ) ကို ၈၇% ထိ ေလ်ာ့ေစပါတယ္။
Option 4: Molnupiravir မိုလ္ႏူပီရာဗာ
အထက္ပါေဆး ၃ မ်ိဳး ကိုမရရွိနိုင္ရင္၊ ဒါမွမဟုတ္ သုံးရန္မသင့္ရင္ မိုလ္ႏူပီရာဗာကို သုံးနိုင္ပါတယ္။
ဒီေဆးမ်ိဳးမေပးထားသူေတြနဲ႔ဆာရင္ေအာက္စီဂ်င္က်ျခင္း ( ေဆး႐ုံတက္ရျခင္း ) နဲ႔ ေသဆုံးျခင္း ( Relative reduction ) ကို ၃၀% ထိ ေလ်ာ့ေစပါတယ္။
**********
-ဘယ္ေဆးကအထိေရာက္ဆုံးအေကာင္းဆုံးလဲ။
Paxlovid (RR 88% ) >> Remdesivir (RR 87%) >>monoclonal Ab sotrovimab (RR 85%) >> Monupiravir (RR 30% )
-ဘယ္ေဆးက ေဆး႐ုံျပင္ပ ( အိမ္မွာ ) သုံးလို့ လြယ္သလဲ ။
Paxlovid and Monupiravir
***********
ေဆးသစ္ျဖစ္တဲ့ Molnupiravir:ေျပာပါမယ္။
ဒီေဆးရဲ့ အာနိသင္ဟာ ကိုဗစ္ပိုးရဲ့ ဆူးအခၽြန္ ( spike protein ) နဲ႔မပတ္သက္တဲ့အတြက္ မ်ိဳးကြဲသစ္ ျဖစ္တဲ့ အိုမီခရြန္ မွာထိေရာက္မွု ဆက္ရွိေန
ပါတယ္။
Molnupiravir ဟာ MoVE-OUT study မွာေဆး႐ုံတက္ရျခင္း ( ေအာက္စီဂ်င္က်ျခင္း ) နဲ႔ အသက္ေသဆုံးျခင္း ၃၀% ပိုေလ်ာ့က်ေစပါတယ္။ ဒီေဆးကို ေရာဂါရဲ့ အေစာဆုံးကာလမွစေသာက္မွ အက်ိဳးရွိပါတယ္။ ၅ ရက္ေက်ာ္ရင္ လုံးဝ အစြမ္းမရွိေတာ့ပါဘူး။
ေကာင္းတာတစ္ခုကေတာ့ မိုလ္ႏူပီရာဗာ က ႀကီးႀကီးမားမား ဘာဆိုးက်ိဳးမွ မရွိျခင္းဘဲျဖစ္ပါတယ္။ေသာက္ေဆးဆိုေတာ့ အလြယ္တကူေပးနိုင္ပါတယ္။ ဒါေပမဲ့ ဆရာဝန္ေတြနဲ႔မတိုင္ပင္ဘဲSelf prescriotion နဲ႔ မေသာက္သင့္ပါဘူး။
ကိုယ္ဝန္ရွိသူေတြမွာ မသုံးရပါဘူး။ ခေလးေမြးတဲ့အရြယ္ အမ်ိဳးသမီးေတြဟာေဆးေသာက္တဲ့ေနာက္ဆုံးေန႔ မွ၄ ရက္ အတြင္း ခေလးမရေအာင္ တားရပါမယ္။အမ်ိဳးသားေတြ ေဆးသုံးၿပီး ၃ လအတြင္း အမ်ိဳးသမီးမွာ ခေလးမရေအာင္ တားထားရမယ္။
အသည္း၊ေက်ာက္ကပ္ မေကာင္းသူမ်ားမွ သုံးလို့ရတဲ့ အားသာခ်က္ရွိပါတယ္။ အသက္၁၈ ႏွစ္ေအာက္ မွာ မေပးရပါ။ဒီေဆး အတြက္
ခိုင္မာတဲ့ evidence အေထာက္အထားေတြ ေတာ့မရွိလို့ အထက္ပါ ဦးစားေပးစနစ္နဲ႔ စဥ္စားရပါမယ္။
***Dose:
ေဆးအလုံး၄၀
၁ လုံးမွာ 200mg ပါတယ္။
800mg (၄ လုံး ) စီ တစ္ေန႔ ၂ ႀကိမ္ ေသာက္ရမယ္။
အစာမစားဘဲ (သို့ ) စားၿပီး ႀကိဳက္သလိုေသာက္နိုင္တယ္။
၅ ရက္ေသာက္ရမယ္။
မိုလ္ႏူပီရာဗာရဲ့ ေဘးထြက္ဆိုးက်ိဳး
Diarrhea ဝမ္းေလ်ာျခင္း (2%)
Nausea ပ်ိဳ့ျခင္း (1%)
Headache ေခါင္းကိုက္ျခင္း
Dizziness မူးေဝျခင္း (1%)
Drug interactions: အျခားေဆးေတြရဲ့ အာနိသင္ကို အေႏွာက္အယွက္မေပးဘူး။
Obviously, it is Option 4 ျဖစ္ပါတယ္။
*******
အိုမီခရြန္ ဘယ္လိုေနလဲ ?
ေပ်ာ့လား ?
ဆိုးလား ?
ကူးဆက္ျမန္ေပမဲ့ ဆိုးရြားသြားသူမမ်ားေတာ့ သိပ္စိုးရိမ္စရာမရွိပါဘူး။ ( မပူနဲ႔ )
ဒီေလာက္ ေပ်ာ့တဲ့ၾကားက ေရာဂါဆိုးသြားသူေတြကေတာ့ ကံဆိုးလြန္းလို့ျဖစ္မလား။
ယခုလို ကာကြယ္နိုင္တဲ့ ေဆးေတြရွိလာခ်ိန္မွာ ဒီလို မရွိသင့္ေတာ့ပါဘူး။ ( မေပါ့နဲ႔ )
အားလုံးကို ကယ္နိုင္ဖို့ Zero mortality ရနိုင္ဖို့
" အဆိုးဆုံးျဖစ္နိုင္ေျခရွိသူအားလုံးကို အေစာဆုံးရွာေဖြေဖၚထုတ္ၿပီး အထိေရာက္ဆုံးေဆးကိုေရြးသုံးနိုင္ဖို့လိုအပ္ပါတယ္။ "
ေနာက္ဆုံးမွာခ်င္တာက ... Viral replication phase ပထမပတ္ ambulatory care ( GP primary care )မွာ
မလိုတဲ့ေဆးကို မလိုတဲ့ အခ်ိန္မွာ မေပးပါနဲ႔ ။
-Cortico-steroid အေစာႀကီးမသုံးရ
-Antibiotics အေစာဆုံးကာလမွာ လုံးဝမလိုပါ ( မေပးဘဲ ေလ့က်င့္ၾကည့္ပါ ။ အတူတူပါဘဲ ။)
-Prophylaxis Anticoagulants LMWH မ်ားကို ေသြးခဲျခင္း အေထာက္အထား ၊high risk for DVT ျဖစ္နိုင္ေျခ Scoreမ်ားကိုသာအဓိက ထားၿပီး ဆုံးျဖတ္ပါ။
D Dimer တစ္ခုထဲမၾကည့္ရပါ။
-Oxygen က်တာလည္း အေစာဆုံးသိေအာင္ monitor လုပ္ဖို့မေမ့ပါနဲ႔
severe covid ကေတာ့ ယခင္က အတိုင္းကုသရပါမယ္။
End of Omicron covid
