16/08/2023
Destete de la ventilación mecánica en cuidados neurocríticos.
https://doi.org/10.1016/j.neurol.2021.08.005
1. Introducción.
Aunque la ventilación artificial es una terapia que salva vidas, está asociada con riesgos y complicaciones. Por ejemplo, una mayor duración de la ventilación mecánica (VM) se asocia con una mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Para evitar complicaciones relacionadas con la VM, los médicos deben hacer un esfuerzo importante para reducir la duración de la VM, lo que implica desconectar a los pacientes de la VM lo antes posible.
la sedación más ligera, la elección individualizada de sustancias, el enfoque en la analgesia, los intentos diarios de suspender la sedación, los protocolos de destete y extubación han contribuido a reducir la duración de la VM. El cuidado neurocrítico es una subespecialidad de los cuidados intensivos que se enfoca en el manejo de pacientes gravemente enfermos con enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas potencialmente mortales o con manifestaciones neurológicas de enfermedades sistémicas potencialmente mortales.
Cabe preguntarse si los principios generales del destete de la VM pueden extrapolarse a esta población específica. Si bien la cantidad de datos sobre el destete y la extubación aumenta constantemente, faltan datos sobre pacientes con cuidados neurocríticos. De hecho, estos pacientes se excluyen con frecuencia de los ensayos controlados aleatorios. En este artículo revisaremos la literatura clínica actual y discutiremos los principios del destete de la VM en pacientes con cuidados neurocríticos. Debido a que involucra una variedad muy grande de enfermedades, nos centraremos en pacientes con lesión cerebral aguda, excluyendo de la presente revisión los artículos sobre lesión nerviosa periférica aguda y aguda sobre crónica.
2. Destete de la ventilación mecánica: hacia un enfoque sistemático
El destete exitoso se define como la capacidad de mantener la ventilación espontánea sin necesidad de VM durante las 48 horas posteriores a la extubación. Este marco de tiempo es discutido y algunos autores sugieren extender este período a 72 horas e incluso siete días después de la extubación.
Para evitar complicaciones de la VM, los pacientes deben retirarse de la VM lo antes posible. Sin embargo, el fracaso de la extubación y la posterior reintubación pueden llegar al 20% y se asocian con una mayor mortalidad. Por lo tanto, el reto del destete es identificar el momento adecuado para evitar tanto las complicaciones asociadas a la extubación retrasada innecesariamente como las asociadas a la necesidad de reintubación por fracaso del destete.
Un cuerpo de literatura ha identificado factores que están asociados con una extubación exitosa: edad joven, baja gravedad en el ingreso a la UCI, corta duración de la VM antes de la extubación [8], normocapnia, balance de líquidos negativo inmediatamente antes de la extubación. Sin embargo, en un paciente dado, estos factores no permiten predecir si el destete será exitoso o no. Por este motivo, una conferencia de consenso celebrada en 2006 ha propuesto un enfoque sistemático basado en la gestión paso a paso del proceso de destete.
Paso 1: busque todos los días los criterios de preparación para el destete. Los criterios se muestran en la figura 1. Cuando están presentes, estos criterios indican que vale la pena evaluar si el paciente puede tolerar la respiración sin asistencia. De hecho, no tendría sentido imponer el paso 2 (ver más abajo) en pacientes cuya probabilidad previa a la prueba de destete exitoso es demasiado baja.
Paso 2: si están presentes los criterios de preparación para el destete, inicie una prueba de respiración espontánea (SBT). El objetivo de la SBT es determinar a priori la capacidad del paciente para tolerar la respiración sin asistencia. Se han propuesto varios métodos para imitar la respiración sin asistencia: tubo en T (el paciente recibe solo oxígeno suplementario a través de un tubo en T conectado al tubo endotraqueal), presión positiva continua en las vías respiratorias (principalmente con un nivel de soporte de presión de 5 cmH2O) y soporte de presión ( con un nivel de presión de soporte entre 0 y 8 cmH2O). Las condiciones bajo las cuales se realiza el SBT son extremadamente importantes. Por ejemplo, si la respiración requiere demasiada asistencia durante la SBT (es decir, nivel de presión de soporte de 7 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O), el riesgo es que más pacientes califiquen, pero con una alta tasa de fracaso. Por el contrario, si el nivel de asistencia es demasiado bajo (es decir, presión de soporte de 0 cmH2O y PEEP de 0 cmH2O), menos pacientes tendrán éxito, pero los que tengan éxito tendrán una baja tasa de fracaso de la extubación y posterior reintubación. Finalmente, la duración del SBT también es importante. Un SBT más largo será más exigente. Posteriormente, los pacientes que califiquen estarán en bajo riesgo de fracaso de la extubación. Sin embargo, algunos pacientes que podrían tener éxito en la extubación no calificarán. Un estudio reciente ha sugerido que una SBT de 30 minutos con un nivel de presión de soporte de 7 cmH2O y una PEEP de 5 cmH2O es el mejor compromiso. Esto aumenta la proporción de pacientes que son extubados, sin aumentar la proporción de fracaso de la extubación. Los criterios para el fracaso de SBT se muestran en la Fig. 1. En ausencia de estos criterios, el SBT tiene éxito.
Paso 3: si la SBT tiene éxito, busque los criterios de extubación. De hecho, un SBT exitoso significa que el paciente puede respirar sin ayuda (es decir, sin un ventilador). Sin embargo, esto no significa que la sonda de intubación pueda retirarse con seguridad. De hecho, para tolerar la extubación se necesita un nivel adecuado de conciencia, deglución y tos.
Paso 4: una vez extubado el paciente, considerar la ventilación profiláctica no invasiva o una cánula nasal de alto flujo para prevenir la insuficiencia respiratoria aguda post extubación y la reintubación posterior en pacientes de riesgo (edad > 65 años, cardiopatía crónica, enfermedad respiratoria crónica) .
Según la conferencia de consenso de 2006, el destete simple se define como la extubación exitosa después de un intento, mientras que el destete difícil se define como la necesidad de hasta tres intentos de SBT dentro de los siete días posteriores al primer SBT (Tabla 1). El destete prolongado se define como el fracaso de al menos tres intentos de SBT o la necesidad de más de siete días de destete después del primer SBT.
3. Especificidades del destete en pacientes neurocríticos.
Los posibles obstáculos para completar los pasos clásicos de destete de la VM en pacientes con lesión cerebral se presentan en la figura 1.
3.1. Destete y daño cerebral.
La lesión cerebral se define por una escala de coma de Glasgow (GCS) < 12 asociada con al menos una anomalía relacionada con un proceso agudo en la tomografía computarizada craneal (hematoma extradural, hemorragia subaracnoidea, contusión cerebral, hematoma, edema cerebral, fractura de cráneo, accidente cerebrovascular, absceso). ). La lesión cerebral es una causa importante de insuficiencia respiratoria y una causa frecuente de VM prolongada. En pacientes con lesiones cerebrales, la insuficiencia respiratoria es la falla de sistema de órganos no neurológica más común. Se asocia con mala recuperación neurológica y muerte en esta población.
Los pacientes con lesiones cerebrales requieren intubación y VM para proteger las vías respiratorias de la aspiración y prevenir daños cerebrales secundarios mediante la modulación de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono. La aplicación de VM protectora, incluido un volumen tidal bajo, junto con una extubación temprana reduce el riesgo de complicaciones pulmonares. La VM protectora con volumen tidal bajo (6-8 ml/kg de peso corporal teórico) tiene requisitos específicos en pacientes con lesión cerebral, siendo su objetivo evitar la hipercapnia y la acidosis respiratoria, que aumentan la presión intracraneal con el consiguiente riesgo de lesión cerebral secundaria y mortalidad hospitalaria . Se debe aplicar ventilación protectora a los pacientes con lesiones cerebrales, con un control estricto de la ventilación por minuto, un control continuo del CO2 al final de la espiración y un control biológico estrecho de los gases sanguíneos.
En pacientes con lesiones cerebrales, el destete de la VM teóricamente puede seguir el proceso paso a paso descrito anteriormente. Se requiere un SBT exitoso para extubar. Sin embargo, debido al deterioro del control de la respiración y al impulso respiratorio alterado, entre el 5 % y el 20 % de los pacientes con lesiones cerebrales no pueden pasar un SBT. De hecho, en comparación con los pacientes sin lesiones cerebrales, las anomalías del patrón de respiración debido a la afectación del tronco encefálico y la necesidad de proteger las vías respiratorias de la inhalación son más comunes. La decisión de extubar es particularmente difícil en pacientes comatosos. Por un lado, el fracaso de la extubación se asocia a un aumento de la estancia hospitalaria y de la mortalidad, como en todos los pacientes. Por otro lado, en pacientes con lesiones cerebrales, la extubación tardía se asocia con una extubación no planificada y un peor resultado. Por lo tanto, la predicción de una extubación exitosa es un gran desafío, ya que hasta el 10% al 35% de los pacientes en cuidados neurocríticos requieren reintubación.
Se ha sugerido que se debe evitar la intubación prolongada cuando la única preocupación es un estado neurológico deteriorado. Discriminar a los pacientes que pueden ser extubados con seguridad de aquellos que no es muy difícil. En un estudio de cohorte prospectivo de 192 pacientes con lesiones cerebrales consecutivas, el éxito de la extubación se predijo por la edad más joven, la presencia de tos y el balance de líquidos negativo.
Finalmente, la ventilación no invasiva generalmente no se recomienda para pacientes con lesiones cerebrales debido a limitaciones inherentes, como disfagia neurogénica severa o trastornos de la conciencia. Por lo tanto, la ventilación no invasiva profiláctica posterior a la extubación no es una herramienta útil en esta población.
3.2. Especificidades del destete según lesiones estructurales.
El fracaso de la extubación en pacientes con hemorragia intracerebral es de alrededor del 15%. En pacientes con hemorragia subaracnoidea, la tasa de fracaso de la extubación promedia el 29 %, en consonancia con otras subpoblaciones de accidentes cerebrovasculares. La disfagia asociada con el accidente cerebrovascular isquémico agudo es un determinante importante de la preparación para la extubación. Un estudio de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo cerca del destete y la extubación encontró que la disfagia fue el factor principal del fracaso de la extubación en la mitad de ellos, y la tasa de reintubación fue del 21%. Después de la extubación, se observó disfagia en el 69% de la población general de UCI y en el 93% de los pacientes con ictus isquémico agudo.
En la lesión cerebral traumática, los factores predictivos del fracaso de la extubación incluyen s**o femenino, GCS < 5, volumen de secreción de moderado a grande, tos ausente o débil y VM durante más de 10 días.
4. ¿Cómo adaptar el destete de la ventilación mecánica a los pacientes con daño cerebral?.
4.1. Manejo de la sedación.
Parece esencial evitar y/o suspender la sedación innecesaria. En la UCI, los protocolos de sedación reducen la duración de la estancia hospitalaria. Sin embargo, estos protocolos han sido poco estudiados en pacientes con lesiones cerebrales.
Históricamente, el primer protocolo de sedación desarrollado fue la interrupción diaria de la sedación, lo que reduce la duración de la VM y mejora la supervivencia, más aún cuando se asocia a un protocolo de destete.
En pacientes con lesión cerebral, se debate la interrupción diaria de la sedación. La crítica se basa en las variaciones incontroladas de la presión arterial asociadas con las variaciones de la presión intracraneal, así como en las respuestas de estrés sistémico, que pueden causar un empeoramiento neurológico. En un estudio observacional en pacientes con hemorragia subaracnoidea y lesión cerebral traumática, la interrupción diaria de la sedación se asoció con un aumento de la hormona del estrés y de la presión intracraneal (hasta 22 mmHg). Como la presión arterial media también aumentó, las caídas de la presión de perfusión cerebral fueron raras y solo transitorias. Los autores concluyeron que la mayoría de estos riesgos no superaban los beneficios de la interrupción de la sedación, excepto en pacientes con alteraciones graves de la presión intracraneal o de la presión de perfusión cerebral. Una revisión reciente identificó un total de un ensayo retrospectivo y cuatro prospectivos de observación de la interrupción diaria de la sedación en pacientes con lesiones cerebrales. En estos cinco estudios, la reducción diaria de la sedación se asoció con un empeoramiento de los parámetros de neuromonitorización (aumentos de la presión intracraneal y cambios en la presión de perfusión cerebral) que motivó su suspensión. En resumen, no hay evidencia que apoye el uso indiscriminado de la reducción diaria de la sedación en pacientes con lesiones cerebrales. Cuando se decide la interrupción diaria de la reducción de la sedación, se requiere un seguimiento adecuado. Solo puede realizarse en pacientes con presión intracraneal controlada durante más de 24 a 48 horas sin necesidad de administración de pentobarbital o hipotermia terapéutica, y en ausencia de complicaciones neurológicas agudas (como vasoespasmo cerebral o convulsiones) o complicaciones sistémicas (como sepsis, neumonía asociada ventilada con hipoxemia).
Una alternativa a la interrupción diaria de la sedación es un protocolo de sedación y analgesia dirigida a objetivos. En la UCI, el beneficio de estos protocolos está claramente establecido y las guías recomiendan su uso sistemático. Hay pocos datos disponibles de pacientes con lesiones cerebrales. En un estudio prospectivo de 215 pacientes ingresados en la UCI por lesión cerebral aguda, la aplicación de un protocolo de sedación y analgesia resultó en una disminución en la cantidad total de sedación utilizada, el número de episodios dolorosos y el número de días dolorosos. En un ensayo controlado aleatorizado que incluyó a 162 pacientes con lesión cerebral aguda o después de una neurocirugía, un protocolo basado en remifentanilo logró la misma viabilidad y seguridad que un régimen convencional basado en sedantes, pero con una evaluación neurológica más temprana y confiable. En un estudio prospectivo realizado en 67 pacientes con lesión cerebral, el uso del índice biespectral logró reducir el consumo de fármacos sedantes.
Los protocolos de analgesia y sedación dirigidos a objetivos requieren herramientas para monitorear la analgesia y la sedación. Los puntajes clínicos y las escalas que se usan comúnmente en la UCI se han estudiado poco en pacientes con lesiones cerebrales. La Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS) ha sido evaluada en 34 pacientes con lesión cerebral y mostró una buena correlación con otras escalas de evaluación de la sedación, como la Escala de Agitación de la Sedación, la medición de la profundidad de la sedación basada en el electroencefalograma y el índice biespectral.
El delirio se asocia con VM prolongada y aumento de la mortalidad en la UCI. En los pacientes de la UCI con lesión cerebral aguda, la prevalencia del delirio es del 19 al 70% [56,57]. En la población general de la UCI, el único beneficio demostrado de la dexmedetomidina es un aumento del número de días sin delirio ni coma [58]. La dexmedetomidina puede tener características atractivas para los pacientes con lesión cerebral aguda, como la ausencia de depresión respiratoria, la facilidad de la evaluación sensorial y neurológica con infusión continua y simpatolisis. Sin embargo, la dexmedetomidina se encuentra en las primeras etapas de evaluación en pacientes con lesiones cerebrales y hay poca evidencia en la literatura. Un estudio en pacientes con lesión cerebral demostró la seguridad y viabilidad del uso de dexmedetomidina, aunque en muchos casos el poder sedante de la dexmedetomidina sola fue insuficiente. Una sola serie institucional demostró que el inicio de la infusión de dexmedetomidina no está asociado con una disminución del funcionamiento neurológico en adultos con lesión cerebral traumática grave. Un análisis retrospectivo de los datos recopilados prospectivamente sobre las principales características clínicas y los eventos adversos observados durante la sedación ligera con dexmedetomidina en pacientes con lesiones cerebrales sugirió que, cuando se usaba como objetivo de la sedación ligera, la dexmedetomidina era segura y permitía la interrupción de la VM y el mantenimiento de la respiración espontánea. Se necesitan estudios rigurosos para confirmar estas hipótesis.
4.2. Destete y extubación.
En general, los pacientes de la UCI, el destete y la extubación siguen el protocolo de cuatro pasos que se ha detallado anteriormente (ver arriba). Nada sugiere que esta estrategia no pueda usarse en pacientes con lesiones cerebrales. Sin embargo, muy pocos estudios han evaluado estrategias y protocolos de destete y extubación en pacientes con daño cerebral.
En un ensayo multicéntrico prospectivo de antes y después que incluyó a 744 pacientes con lesión cerebral aguda que requerían VM durante más de 48 horas, se implementó un protocolo de ventilación y extubación. Se recomendó la extubación dentro de las 48 h cuando se cumplieron los siguientes tres criterios: (i) retiro del soporte de ventilación definido como SBT exitoso (prueba de tubo en T de 30 min o nivel de soporte de presión total 10. Noventa días después de la inclusión, el número de días sin ventilación invasiva fue mayor en los 60 pacientes (8 %) cuya atención cumplió con el protocolo que en los 684 (92 %) pacientes cuya atención se desvió. del protocolo (77 y 71 [0-80] días, respectivamente, P = 0,03). La tasa de mortalidad fue del 10% en el grupo cumplidor y del 26% en el grupo no cumplidor (P = 0,023). El análisis multivariante y el análisis ajustado por puntaje de propensión revelaron que el cumplimiento del protocolo de ventilación y extubación fue un factor independiente asociado con una menor duración de la VM.
Cabe señalar que, en pacientes con lesiones cerebrales, puede persistir una disociación entre la conciencia y la función respiratoria. Por lo tanto, el deterioro persistente del estado de alerta debido a una lesión cerebral no es una contraindicación para iniciar el proceso de destete. El éxito de la extubación fue predicho por la edad más joven, la presencia de tos y el balance de líquidos negativo, en lugar de la GCS en la extubación. Estos resultados no respaldan la prolongación de la intubación únicamente para GCS bajo en pacientes con lesión cerebral. La extubación de pacientes sin recuperación neurológica completa puede ser segura, puede reducir el riesgo de extubación no planificada [63,64] y puede disminuir la duración de la estancia en la UCI. Varios estudios han informado un bajo riesgo de fracaso de la extubación en pacientes con una GCS entre 8 y 10, siempre que los pacientes puedan toser. En un gran estudio de intervención, la tasa de reintubación disminuyó en el grupo de intervención en el que los criterios de preparación incluyeron una GCS de 8 y se asociaron con la presencia de tos claramente audible durante la succión seguida de una SBT de 1 hora para los pacientes que pasaron la prueba de detección.
Recientemente se han desarrollado puntuaciones genéricas para predecir el fracaso de la extubación. El más comúnmente aplicado en la población general de la UCI es el seguimiento visual, la deglución, la edad, la puntuación de Glasgow para la extubación (VISAGE), que considera el reflejo nauseoso, la tos, la deglución y el estado neurológico evaluado por la subescala visual de la escala revisada de recuperación del coma. Esta puntuación predice el fracaso de la extubación en pacientes de la UCI en general, pero también en pacientes con lesión cerebral traumática y hemorragia subaracnoidea.
Antes de la extubación, se recomienda la fisioterapia torácica para pacientes con VM críticamente enfermos, ya que reduce la incidencia de complicaciones respiratorias, promueve el destete de la VM, facilita la función física en los sobrevivientes de la UCI y reduce la duración de la estadía. Un estudio sobre técnicas de percusión torácica manual y mecánica en pacientes con lesión cerebral traumática encontró que la técnica manual se asoció con un aumento de la presión intracraneal y alteraciones hemodinámicas. Sin embargo, este aumento fue transitorio y no clínicamente relevante en lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves sin hipertensión intracraneal.
La Tabla 2 enumera los criterios de preparación para el destete que comúnmente se mantienen para los pacientes con lesiones cerebrales.
5. Traqueotomía
La traqueotomía tiene varias ventajas potenciales sobre la intubación endotraqueal. Reduce el riesgo de extubación accidental, traumatismo de las vías respiratorias, sinusitis, resistencia de las vías respiratorias y, por tanto, trabajo respiratorio. La traqueotomía es mejor tolerada por los pacientes, lo que resulta en una necesidad potencialmente menor de sedación. Sin embargo, el procedimiento no está exento de riesgos y las posibles complicaciones incluyen infección del sitio quirúrgico, sangrado, neumomediastino, neumotórax y muerte.
El fracaso de la extubación en pacientes con lesiones cerebrales es de alrededor del 38%, mientras que se requiere traqueotomía en el 32% al 45% de los pacientes. En pacientes con lesiones cerebrales, la traqueotomía se realiza en la mayoría de los pacientes que fracasaron en el destete o la extubación. Sin embargo, se realiza una traqueotomía en hasta el 79% de los pacientes con lesiones cerebrales sin ningún intento de destete.
En pacientes con presión intracraneal o presión de perfusión cerebral inestable, es razonable posponer la traqueotomía.
5.1. Factores asociados a la necesidad de traqueotomía.
Un estudio de las prácticas de traqueotomía después de una lesión cerebral aguda grave en los EE. UU. encontró que, en pacientes con accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática y encefalopatía isquémica hipóxica después de un paro cardíaco, la realización de una traqueotomía se asoció con una edad más joven, s**o masculino y raza no blanca. También se asoció fuerte e independientemente con grandes hospitales urbanos y universitarios. Estos resultados pueden sugerir que se han desarrollado dos estándares de atención diferentes para la lesión cerebral aguda grave en diferentes tipos de hospitales, o que los pacientes cuyas familias exigen una atención agresiva tienden a ser transferidos a centros de alto volumen, o que los pacientes en estos centros tienen más enfermedad grave y requieren traqueotomía más a menudo.
Los factores asociados con la necesidad de traqueotomía dependen de la naturaleza de la lesión cerebral. En una cohorte de 1.358 pacientes con lesión traumática cerebral o cerebrovascular aguda, la edad, la GCS < 8, el trauma torácico asociado, la hipoxemia y la pupila no reactiva se identificaron como factores predictivos de traqueotomía.
En pacientes con lesión cerebral traumática severa, un estudio en una cohorte de 120 pacientes encontró que los factores asociados con la necesidad de traqueostomía fueron la puntuación Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury Score (CRASH), International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials Score (IMPACT ), Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) y Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II score (APACHE II), edad, score revisado de trauma, estado general de conciencia, presencia de reactividad pupilar subdural y colapso de cisterna basal. En otra cohorte de 209 pacientes adultos con traumatismo craneoencefálico que requerían ingreso en la UCI durante > 72 horas y VM durante > 24 horas, los factores de ingreso asociados como predictores de traqueotomía fueron GCS, puntaje de Marshall, tubo torácico y puntaje de gravedad de la lesión.
En pacientes con accidente cerebrovascular, disfagia y GCS < 10, hidrocefalia, lesión del tronco encefálico, hemorragia intracraneal, procedimiento quirúrgico y función orgánica general (enfermedad respiratoria adicional, PaO2/FiO2 < 150, sepsis, puntuación de lesión pulmonar > 1, puntuación de fisiología aguda > 20) se han identificado como posibles factores predictivos para identificar a los pacientes que pueden requerir traqueotomía de acuerdo con la puntuación de traqueotomía temprana relacionada con el accidente cerebrovascular (SET).
En la hemorragia intracraneal, la GCS baja, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el volumen y la localización de la hemorragia intracraneal, el desplazamiento de la línea media, la sangre intraventricular y la hidrocefalia son factores predictivos de la necesidad de traqueotomía.
En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con 150 pacientes con hemorragia intracraneal supratentorial, se desarrolló la puntuación de predictores clínicos y radiológicos de traqueotomía (puntuación TRACH) para identificar fácilmente a los pacientes que pueden necesitar traqueotomía. La GCS fue el predictor clínico más significativo, los predictores radiológicos fueron presencia de hidrocefalia, desplazamiento del septum pellucidum y localización de hemorragia intracraneal en el tálamo. La puntuación TRACH se ha definido a partir de una fórmula que tiene en cuenta la GCS y la presencia o ausencia de los tres predictores radiológicos y fue muy predictiva de las necesidades de traqueotomía (ROC = 0,92).
La Tabla 2 enumera los factores que están asociados con la necesidad de traqueotomía en pacientes con lesiones cerebrales.
5.2. Traqueotomía temprana versus tardía.
En la población general de la UCI, el momento adecuado para la traqueotomía sigue siendo un tema de debate. Directrices recientes recomiendan evitar realizar la traqueotomía antes del cuarto día de VM.
En un estudio de cohorte observacional internacional, los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico agudo o hemorragia subaracnoidea, la duración de la estancia en la UCI fue similar con la traqueostomía temprana (dentro de los 3 días) o tardía (entre 7 y 14 días). En un ensayo prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos realizado en unidades de cuidados intensivos neurológicas y neuroquirúrgicas, los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico grave y una necesidad estimada de al menos dos semanas de VM se asignaron al azar a traqueotomía temprana (dentro de 1 a 3 días desde la intubación) o traqueostomía estándar (entre 7 y 14 días desde la intubación, si no se pudo lograr la extubación o no fue factible). La mortalidad en la UCI y la mortalidad a los seis meses fueron menores en el grupo de traqueotomía temprana.
En la hemorragia subaracnoidea, la traqueotomía se realiza en el 17% de los pacientes. Un tiempo más largo hasta la traqueotomía se asoció con complicaciones pulmonares más frecuentes (neumotórax, síndrome de dificultad respiratoria aguda, complicaciones pulmonares posprocedimiento), tromboembolismo venoso y neumonía, mientras que un tiempo más corto hasta la traqueotomía se asoció con una estancia más corta.
En una cohorte de 433 pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueotomía dentro de los siete días posteriores al ingreso pareció estar asociada con un mejor resultado neurológico, menor mortalidad, menores secuelas neurológicas y una estancia más corta que la traqueotomía tardía (más de 7 días desde el ingreso). En un metanálisis basado en ocho ensayos de traqueotomía temprana (dentro de los 10 días de la lesión) versus tardía (más de 10 días) en pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueotomía temprana se asoció con una duración más corta de la VM y una menor incidencia de traqueostomía adquirida con el ventilador. neumonía.
También se comparó la traqueotomía muy temprana (dentro de los 3 días de la admisión) y la traqueotomía temprana (después de los 3 días de la admisión) en un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con lesión cerebral traumática. La mortalidad a los 30 días fue del 3 % en el grupo muy temprano frente al 8 % en el grupo temprano (p = 0,38). La duración de la VM y la duración de la estancia en la UCI fueron menores en el grupo muy temprano que en el grupo temprano. No hubo diferencia entre los dos grupos en cuanto a la incidencia de eventos adversos y neumonía. En otra cohorte de 98 pacientes con lesión cerebral traumática, la traqueotomía muy temprana se asoció con una reducción de la duración de la estancia en la UCI, el uso de antibióticos, el costo de la hospitalización y la tasa de neumonía adquirida por el ventilador. La mortalidad no fue diferente entre los grupos.
5.3. Técnica.
Las guías recomiendan la traqueotomía percutánea junto a la cama como el método estándar en la UCI, ya que esta técnica se asocia con un tiempo operatorio más corto y una menor incidencia de infección e inflamación del estoma. En pacientes con lesiones cerebrales, cuando los intensivistas realizaron la traqueostomía al lado de la cama en lugar de los cirujanos en el quirófano, la traqueostomía se realizó antes y la duración de la VM fue más corta.
5.4. Rehabilitación y decanulación.
Una vez que se realiza la traqueostomía, sigue siendo necesaria hasta que los reflejos de protección de las vías respiratorias, el tono faríngeo, el nivel de conciencia y la cognición mejoren lo suficiente como para eliminar las secreciones y controlar de manera eficiente las vías respiratorias superiores. La decanulación rápida y segura de la traqueotomía parece mejorar el resultado. Se han descrito varios protocolos de decanulación, principalmente para la población general de UCI, donde los tubos de traqueostomía suelen retirarse después de un corto período de tiempo. Un estudio transversal examinó los criterios para la decanulación después de la traqueotomía en pacientes con lesiones cerebrales. Primero, los sujetos se sometieron a la evaluación original para la decanulación. En segundo lugar, se sometieron a un protocolo de decanulación experimental que incluía: tos voluntaria, tos refleja, tapado del tubo de traqueotomía (>72 h), evaluación instrumental de la deglución, prueba de colorante azul, número de succiones traqueales, evaluación endoscópica de la permeabilidad de las vías respiratorias, saturación (SpO2 > 95 %). ), y evaluación del nivel de conciencia (GCS > 8). La mejor regla de predicción clínica para la decanulación fue una combinación de las siguientes evaluaciones: tapado del tubo de traqueotomía, evaluación endoscópica de la permeabilidad de las vías respiratorias, evaluación instrumental de la deglución y la prueba del colorante azul.
6. Conclusión.
El destete de la VM es un proceso paso a paso que está bien estandarizado para la población general de la UCI. Sin embargo, hay pocos datos disponibles en pacientes con lesiones cerebrales. En primer lugar, la analgesia dirigida por objetivos y la sedación parecen beneficiosas en pacientes con lesiones cerebrales, mientras que se debate la interrupción diaria de la sedación. En segundo lugar, el protocolo de destete se puede adaptar a pacientes con lesiones cerebrales, suponiendo que los pacientes con lesiones cerebrales puedan ser extubados con un nivel de conciencia más bajo que el recomendado para otros pacientes. En tercer lugar, según los criterios dados, los médicos pueden seleccionar a los pacientes que se beneficiarán de la traqueotomía. Se necesitan más estudios para evaluar la fisiopatología del fracaso de la extubación en pacientes con lesiones cerebrales, para mejorar la detección de pacientes que están listos para la extubación y para prevenir la reintubación. La selección de pacientes y el momento adecuado para la traqueotomía aún se debaten.
