27/05/2025
W pierwszej połowie maja zaliczyłem jedną z moich najbardziej inspirujących zagraniczych hospitacji. A mowa tu u szkoleniu u dr hab. n. med. Jacka Kociszewskiego, ordynatora Oddziału Ginekologii i Uroginekologii Szpitala w Hagen w Niemczech, moim zdaniem jednego z największych wizjonerów współczesnej uroginekologii, którego spojrzenie na pewne problemy niemal odwraca do góry nogami rzeczy, które wydawały się dla nas do tej pory pewnikiem.
Zdobyta tam przeze mnie wiedza pozwala wreszcie zrozumieć dlaczego postępując wyłącznie na podstawie wytycznych towarzystw urologicznych i ginekologicznych (często pisanych przez ludzi pracujących „bardziej piórem niż skalpelem") często nie zapewniamy naszym pacjentkom optymalnego leczenia nietrzymania moczu (NM), zespołu pęcherza nadaktywnego (OAB), nietrzymania stolca itp. Czasami wręcz szkodząc wykonując zabiegi, których nie poprzedziła odpowiednia diagnostyka i dokładne zrozumienie problemu z jakim zgłosiła się do nas konkretna chora.
Podczas tego pobytu dowiedziałem się m.in:
- dlaczego "pelvic sonography" powinno być standardowym narzędziem każdego lekarza zajmującego się urologią czynnościową lub uroginekologią.
- dlaczego błędem jest leczenie jakiejkolwiek formy NM/OAB bez właściwej diagnostyki i odpowiedniego leczenia ewentualnej zaburzeń statyki miednicy. Tutaj moim zdaniem warto oswoić się z myślą, że z punktu widzenia naszych pacjentek powstanie w Polsce uroginekologii jako specjalizacji 2 st. jest bardziej niż potrzebne.
- dlaczego wątpliwe ekonomicznie i praktycznie jest inwestowanie w wideourodynamikę, badania droższego i dającego zdecydowanie mniej informacji od dynamicznego, szerokodostępnego, przezkroczowego i przezpochwowego badania USG miednicy. To by z resztą tłumaczyło małą ilość tego typu aparatów nawet w bogatych zachodnich krajach, gdzie dawno już zrozumiano jego ograniczoną wartość oraz ewentualny wpływ na podejmowane decyzje terapeutyczne, a w wielu miejscach na tego typu apaatach zdążyła się już zebrać całkiem spora warstwa kurzu.
- dlaczego większość leczonych przez nas zespołów OAB to tak naprawdę efekt słabo nasilonego WNM pod postacią otwierającej się szyi pęcherza moczowego, "objawu lejka" w USG oraz stymulowania receptorów szyi pęcherza moczowego skutkujących uczuciem parcia na mocz (np. podczas wstawania/kaszlu/kichaniu/wzmożonej aktywności fizycznej i ruchowej) oraz towarzyszącym wypływem moczu wynikającym właśnie z początkowej fazy WNM (a nie z parcia naglącego jak większości z nas mogłoby się wydawać). Stąd tak duże overdiagnosis OAB w naszej codziennej praktyce oraz, co co za tym idzie, tak duża nieskuteczność stosowanych leków antycholinergicznych, toksyny botulinowej czy, o zgrozo, neuromodulacji krzyżowej.
- dlaczego pessaroterapia i estrogenizacja pochwy powinna być nieodłącznym elementem naszej codziennej praktyki klinicznej – również jako standard po każdej operacji związanej z NM lub POP (bo skoro leczymy już defekt tkanki łącznej logicznym jest zapobieganie pojawieniu się podobnych problemów w przyszłości). Nie wspominając już o tym, że hipoestrogenizacja pochwy, powoduje po zabiegu TVT/TOT wciągnięcie taśmy w zrost ze ścianą pochwy, jej odsunięcie od ściany cewki w przypadku POP, przez co taśma przestaje po jakimś czasie stanowić odpowiednie podparcie dla cewki podczas wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. A jak wiemy siatki polipropylenowe są zdecydowanie bardziej elastyczne od siatek PVDF stosowanych w promontofiksacji.
- dlaczego powinniśmy stosować dopochwowe estrogeny nie tylko w przypadku kobiet po menopauzie, ale np. również u młodych dziewczyn stosujących doustną antykoncepcję z hipotrofią pochwy i/lub nawracającymi epizodami ZUM oraz u kobiet z podobnymi problemami w trakcie HTZ. W kontekście diagnostyki nawracających epizodów ZUM i pomikcyjnym zaleganiem moczu zawsze należy wykonać pelvic sonografię celem diagnostyki POP, obecności cystocele i wtórnego zagięcia cewki przekładające się na niepełnego opróżnianie pęcherza moczowego podczas mikcji.
- dlaczego tyłozgięcie macicy z obniżeniem poziomu szyjki macicy może powodować ucisk na cewkę moczową i zaleganie moczu lub też objawy podrażnieniowe z pęcherza moczowego ze względu na ucisk na szyję pęcherza moczowego bogatą w mechanoreceptory.
- dlaczego spośród pacjentek, którym obecnie proponuje się implantację sztucznego zwieracza, zdecydowana większość mogłaby być wyleczona w sposób mniej inwazyjny. Z resztą wydaje się, że jedyne wskazanie do tej operacji tak naprawdę nieruchoma w USG cewka moczowa z WNM (dr Kociszewski na przestrzeni swojej dotychczasowej kariery spotkał jedynie kilka pacjentek wymagających tego typu terapii). Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, żeby uniknąć tego typu overtreatmentu i pogłębiać dziurę finansową w NFZ niepotrzebnymi, drogimi i inwazyjnymi operacjami.
- dlaczego duże enterocoele lub retocoele może przy ciasnej pochwie powodować ucisk na cewkę moczową i szyję pęcherza, zmniejszając w ten sposób jej ruchomość i doprowadzając do zalegania moczu w pęcherzu moczowym. I odwrotnie - dlaczego przy ciasnej pochwie i dużym cystocele oraz obniżonej macicy uciskających odbytnicę może dojść do nietrzymania stolca, nawet przy prawidłowym wyniku badania manometrii. Czyli mówiąc krótko – nie znając statycznej i dynamicznej anatomii miednicy praktycznie pozbawieni jesteśmy możliwości prawidłowego diagnozowania i leczenia naszych pacjentek.
- dlaczego stosowanie solifenacyny warto zacząć od dawki 5 mg na noc.
I naprawdę wiele, wiele innych.
Pod koniec mojego pobytu (razem z dr Michałem Pytlem, ginekologiem z Krakowa), okazało się, że jestem pierwszym polskim urologiem, który przyjechał do Hagen na hospitację. Mam olbrzymią nadzieję na to, że zmieni się to po moim dzisiejszym poście.🤗
