09/01/2018
Мал клоп, да больно кусает.
Глава первая - Маленькая победа.
Пациент А. 43х лет, обратился за консультацией 07.09.17, с жалобами на распирающе-режущие боли, при сидении более 15 минут, режущие боли при дефекации, невозможность нормально спать.
Из анамнеза – в декабре 2016 года, был прооперирован, в одной из ГКБ, по поводу острого ишиоректального парапроктита. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписан был в установленные сроки, в удовлетворительном состоянии, на амбулаторное долечивание. Через несколько недель, после выписки, начались распирающе-режущие боли, при сидении более 15 минут, режущие боли при дефекации, невозможность нормально спать.
К слову, пациент работает программистом, работать при таких условиях невозможно. Обращался к проктологам разных ЛПУ, выставлялся диагноз «кокцигодиния, сфинктерит», прошёл все схемы лечения от паракокцигиальных блокад до приёма НПВС «per os» и «per re**um» в огромных дозах, эффект был не долгий и очень слабый. Забыл добавить, что у пациента язвенный анамнез. Несмотря на проводимую терапию, качество жизни, было крайне низким, точнее, его совсем не было.
При осмотре:
анодерма не изменена, на 7-ми часах послеоперационный рубец без патологических изменений, мацерации кожных покровов нет, наружных свищевых отверстий не обнаружено. Наружные геморроидальные узлы, в пределах нормы.
Per re**um:
Пальцевое исследование резко болезненное, сфинктер в гипертонусе. На 6-ти часах, по условному циферблату, пальпируется углубление (по тактильным ощущениям 0.2х0.2 см) с максимальной болезненностью в данной области. При осмотре аноскопом с прямым срезом – без патологии, при осмотре аноскопом с косым срезом – визуализируется внутреннее свищевое отверстие с незначительным гнойным отделяемым. Почему так получилось? А потому, что аноскоп с прямым срезом, формировал складку слизистой, которая перекрывала внутреннее отверстие, косой срез - её разглаживал. Поэтому, возможно, в других ЛПУ, его (отверстие) и не видели. Предварительный диагноз: Транссфинктерный свищ анального канала неполный по пассажу. Болевой синдром. Спазм анального сфинктера.
Хорошо, что в клинике есть МРТ, в относительно свободном доступе, направляю пациента на исследование и, в результате, имеем хронический межсфинктерный абсцесс 18х20х4 мм с неполным по пассажу свищом.
Скажу честно, с данной патологией, сталкиваюсь довольно редко и каждый раз, оперативная тактика разная. Одно дело, когда имеем острый случай и совсем другое, когда имеем хронический абсцесс, давностью девять месяцев, с фиброзноизменёнными и кальцинированными стенками. В таком узком и физиологически важном пространстве главное не травмировать произвольный сфинктер.
Было принято решение, перевести неполный по пассажу свищ, в свищ полный по пассажу, провести, через межсфинктерное пространство и закольцевать через анальный канал, резиновую полоску от перчатки и регулярными инстилляциями растворами антисептиков, вымыть из полости гнойные массы и немного эту полость уменьшить, а потом, в плановом порядке, прооперировать.
Сказано – сделано. Отток гноя стал лучше, как сказал пациент, что впервые за несколько месяцев, ночью спал.
Глава вторая – Пыром по копчику, для тонуса, или думай головой, а не ж...
После первой операции, супруга пациента, кстати наша коллега, задала мне вопрос - а не стоит ли, назначить супругу антибиотики, ну так, для профилактики? И мне бы сказать «нет»! Ну хронический абсцесс, в капсуле - как антибиотик туда проникнет?!! Каким путём?!! А я, согласился (censored) и влупил ему шестидневный курс цефалоспоринов, неловко как-то перечить коллеге. Пациент, всё исправно выполнял, ходил на санации свища и так было, в районе полутора-двух недель. Потом, в один из поздних вечеров, раздался телефонный звонок, смотрю, звонит пациент и говорит, что сходил в туалет слизью с примесью алой крови, слизь была в виде слепка прямой кишки и температура поднялась до 38.5. Вот тут, наступил стойкий спазм сфинктера у меня, с последующей бессонницей. Назначил ему встречу на утро следующего дня.
К означенному времени пациент приехал, делаю ректосигмоскопию - псевдомембранозный колит, с участками десквамации эпителия, среднетяжёлая форма.
Корил я себя за эти цефалоспорины… А, что делать, поезд-то ушёл? Время вспять не повернуть и свой язык не завязать узлом. Пришлось переносить все планы, минимум на месяц-полтора. Началась стандартная терапия псевдомембранозного колита. Свищ, на тот момент, его не беспокоил, мазевые инстилляции он продолжал делать. Через несколько дней, температура снизилась до нормы, лейкоцитоз с 22х, упал до 14-15. Закончились последние проявления и нормализовалась эндоскопическая картина, через полтора месяца. По данным контрольного МРТ, полость уменьшилась на 1/3
Глава третья – The Final Countdown, в нормальную жизнь.
Операция была назначена на 10-е декабря. Под спиноэпидуральной анестезией, произведено иссечение свища с удалением верхней части (крыши) абсцесса, эвакуировал 2.0 мл гнойных масс, консистенции студня. Такие бы не размылись и не раздренировались. Нижнюю стенку абсцесса иссекать не стал, так как она, очень интимно была сращена с произвольным сфинктером, проверил гемостаз и оставил всё на вторичное натяжение. Через 10 дней, при контрольном осмотре, всё дно раневой поверхности выслано ровными, сочными грануляциями, глубина раны составила около одного миллиметра. Болевой синдром в анальном канале практически полностью купировался, но проявились последствия перенесённого псевдомембранозного колита – появились формирующиеся участки неоплазии или псевдополипы в прямой кишке, выше – без патологии. Это всё было удалено через колоноскоп, гистология в основном норма, только в одном куске нашли тубулярную аденому с низкой степенью дисплазии эпителия, удаление в пределах здоровых тканей. Длительный анамнез заболевания, длительное пребывание в вынужденных позах не прошли без последствий, пациент стал предъявлять жалобы на тянущие и ноющие боли в левой ягодичной области. К этому моменту, я уже мог, спокойно, без опаски, провести пальцевой ректальный осмотр и при пальпации, выявилась довольно сильная болезненность левой сакроспинальной связки и гипертонус левой грушевидной мышцы, это говорит о проблемах неврологического характера на уровне L5-S1. Пока назначил ему курс ЛФК на месяц, если не поможет, тогда проведу курс блокад.
P.S. Пациент очень переживал, что не сможет поехать к престарелым родителям и поздравить их с новым годом. Ехать 500 км. Он доехал к ним, сам был за рулём, поздравил и хорошо провёл время.
Да и ещё - функция держания сохранена.
