16/03/2020
Coronavirus Covid-19 och graviditet
Världshälsoorganisationen WHO har klassat virusutbrottet som en pandemi. Pandemi definieras som en farsot som drabbar ett stort antal människor över hela världen. Andra pandemier var Spanska sjukan 1918-20, Asiaten 1957, Hongkonginfluensan 1968-69 och Svininfluensan 2009. Dessa pandemier orsakades av influensavirus typ A, men när det gäller Covid-19 är det ett coronavirus. Coronavirus smittar normalt inte från djur till människor, med undantag för SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) epidemin 2003-04, MERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome) epidemin 2012, och nu Covid-19 pandemin.
Hur sprids Covid-19?
Man tror att Covid-19 först överförts från djur till människa på en marknad i staden Wuhan i Kina, och därefter från människa till människa. Spridningen kan ske på olika sätt, med direktkontakt (beröring, handslag) och som luftburen droppsmitta vid hosta och nysningar. Nysningar är dock inget framträdande symptom vid Covid-19-infektion. Från händerna tar sig virus in i kroppen via beröring av mun och ögon. Droppsmitta kan ske upp till någon meter och säkerhetsavståndet är 2 meter. För närvarande är risken för överföring via andra kroppsvätskor, såsom vid samlag, inte känd.
Inkubationstiden är 2-14 dagar, med ett medeltal på 5 dagar. Huruvida man är smittsam redan innan sjukdomen bryter ut är inte känt, och torde vara näst intill omöjligt att ta reda på i studier.
Det är av yttersta vikt att försöka hindra spridningen av Covid-19 i befolkningen. Gravida kvinnor (och deras anhöriga!) ska avstå från onödigt resande, undvika folksamlingar, allmänna transportmedel, kontakt med smittade, och viktigast av allt, upprätthålla en bra personlig hygien. Får man svåra symptom med feber, (torr)hosta, trötthet, muskelsmärtor, halsont eller andningssvårigheter, ska man utan dröjsmål ringa 1177 eller sin vårdcentral. Får man svår andnöd ska man ringa 112. Andra symptom är diarré, nästäppa, snuva och lite blodig hosta. Nysningar är dock inget framträdande symptom vid Covid-19. Dessa symptom är vanliga även vid vanlig influensa och för diagnos behövs provtagning för Covid-19. Det kan då bli tal om isolering tills provsvar anlänt.
I Sverige finns uppdaterade rekommendationer att läsa bl.a. på Folkhälsomyndighetens hemsida. Vi saknar ännu egna nationella rekommendationer för gravida, och denna text om Covid-19-pandemin är en sammanställning av information från American College of Obstetrics and Gynecology, Center for Disease Control and Prevention (CDC) i USA, samt en artikel publicerad av Liang & Acharya i Acta Obstetricia et Gynecologica 2020 (DOI: 10.1111/aogs.13836).
Hur ställer man diagnosen Covid-19-infektion?
Diagnosen ställs genom att påvisa Covid-19 i saliv, svabbprov från näsa och svalg, upphostning, aspiration från nedre luftrören, eller urin och avföring. Nukleinsyror från viruset påvisas med PCR-teknik (polymerase chain reaction). Man testar samtidigt för andra möjliga luftvägsinfektioner. Blodprov för bakterieodling kan också behövas. Kvinnan ska hållas isolerad till svar på proverna föreligger. Är man smittad läggs man in på infektionsklinik på sjukhus.
Upprepad provtagning kan ibland behövas. Om man vid två upprepade svabbprov från näsa och svalg med 24 timmars mellanrum inte kan påvisa Covid-19 anses man inte bära på infektionen. Serologiskt test för antikroppar används bara om PCR-tekniken inte finns tillgänglig.
Vid tecken på en mer allvarlig sjukdom tas ett batteri av andra blodprover och röntgen CT (computerized tomography) av lungorna utförs vid misstanke på lunginflammation. Den strålningsmängd som fostret då utsätt för är väldigt lite och dessutom skärmar man av moderns buk med blyförkläde.
Vad vet man om Covid-19 hos gravida kvinnor?
Kunskapen om smittsamhet och sjukdom hos gravida kvinnor är i nuläget begränsad. Den lilla kunskap som dock finns härstammar mest från Kina och den ger ingen anledning till allvarlig oro. Ingen gravid kvinna har hittills dött i Covid-19-infektion.
Gravida kvinnor har ett något nedsatt immunologiskt försvar mot infektioner, som gör dem mer känsliga för bl.a. luftvägsinfektioner. Det kan gälla även Covid-19, men man vet ej säkert. Vid andra coronavirusinfektioner, såsom SARS och MERS, och vid influensa, har man funnit att gravida kvinnor generellt blir något sjukare än icke-gravida i motsvarande ålder. Erfarenheter från SARS- och MERS-epidemierna tyder på att graviditetsutfallet kan påverkas, med ökad risk för missfall, avplanande fostertillväxt och förtidsbörd. Vid Covid-19-infektion tycks risken för ökad fosterhjärtfrekvens, för tidig vattenavgång och förtidsbörd vara ökad om infektionen inträffar i tredje trimestern.
Publicerad information om Covid-19 hos gravida kvinnor rör inte mer än 18 kvinnor. En kvinna behövde sjukhusvård och respiratorbehandling. Graviditetsutfallet var generellt inte försämrat.
Orsakar Covid-19 missfall och missbildningar?
För närvarande föreligger ingen säker kunskap. Erfarenheter från SARS-epidemin är lugnande, då man inte fann någon ökad risk för missfall eller missbildningar hos de kvinnor som infekterats tidigt i graviditeten.
Vem ska testas för Covid-19?
Indikationerna för testning av gravida kvinnor skiljer sig inte från indikationerna i den övriga befolkningen. Indikationerna varierar från region till region och kan ändras över tiden. Information om gällande rekommendationer finns bl.a. på 1177 Vårdguiden.
Kan Covid-19 överföras till fostret?
Hos 6 infekterade gravida kvinnor kunde man inte påvisa Covid-19 i fostervattnet eller i navelsträngsblodet. Man har heller inte hittat viruset i moderkakan eller i näsa och svalg hos den nyfödde. Man kan naturligtvis inte dra några helt säkra slutsatser från få fall, men fynden stämmer väl med fynd som gjorts vid influensavirusinfektioner. Huruvida barnet kan smittas vid vaginal förlossning är inte känt, men tillgänglig information talar inte för det.
Löper Covid-19-smittade gravida kvinnor ökad risk för förtidsbörd?
Förtidsbörd har rapporterats hos Covid-19-sjuka gravida kvinnor, men i en del fall var det ett aktivt val att avsluta graviditeten och inte spontan förtidsbörd. Alla barnen mådde bra och inga dödsfall inträffade.
Influensavirusinfektion har förknippats med låg födelsevikt och för tidig födsel, men då har sannolikt även ett påverkat allmäntillstånd hos moderna haft betydelse. Vid coronavirusinfektioner, såsom SARS och MERS, har man sett samma sak.
Behöver fostret övervakas extra noga?
Fosterövervakning hos en akut sjuk gravid kvinna med Covid-19 ska vara densamma som hos andra kritiskt sjuka gravida. Kontinuerlig elektronisk fosterövervakning hos en allvarligt sjuk kvinna är indicerat endast om man bedömer att fostret är tillräckligt moget för att födas och att en förlossning (kejsarsnitt) inte kommer att försämra tillståndet för kvinnan.
Man vet ännu inte så mycket om graviditetsförloppet efter det att kvinnan tillfrisknat. Har insjuknandet skett i första trimestern är det indicerat med fosteranatomigranskning med ultraljud, vilket i regel görs vid 18-20 veckors graviditet. Från vecka 22-23 är det indicerat med upprepade blodflödesmätningar och kontroller av fostertillväxten med ultraljud.
Behöver man ta speciella hänsyn till Covid-19-infektionen vid förlossningen?
I de flesta fall ska tidpunkten för förlossning inte vara avhängig infektionen, utan bero på andra eventuella komplikationer (havandeskapsförgiftning, diabetes, hjärtsjukdom, komplikation i tidigare graviditet, graviditetslängd, fostrets kondition). Hos kvinnor som varit sjuka i första trimestern och sedan tillfrisknat är det andra eventuella komplikationer, t.ex. risk för sämre fostertillväxt, som bestämmer planen. Hos kvinnor som insjuknat i tredje trimestern kan det vara klokt att skjuta upp förlossningen tills kvinnan tillfrisknat och testresultaten är negativa, för att undvika karantän med avskildhet från barnet. Covid-19-infektion är alltså i sig ingen indikation att aktivt avsluta graviditeten.
I kritiska fall måste man bedöma nytta och risk för moder och barn om man låter graviditeten fortsätta. Graviditeten är en kraftig belastning på kvinnans hjärt-lung-kärlsystem och förlossning kan innebära avlastning.
Förlossningsätt bestäms vanligtvis utifrån rådande obstetriska rutiner. Vid kejsarsnitt är valet av bedövningsmetod särskilt kritiskt eftersom Covid-19 drabbar lungorna. I två rapporter från Kina med sammanlagt 18 fall blev 16 kvinnor förlösta vaginalt. Hos ingen av de nyfödda kunde Covid-19 påvisas. Så länge det inte finns några bevis för överföring till barnet vid vaginal förlossning kan den rutten övervägas hos stabila patienter. Det yngsta barn som påvisats med Covid-19-infektion var en 36-timmars nyfödd som fötts via kejsarsnitt, vilket talar för att barnet smittades neonatalt.
Vaginal förlossning ska ske på rum speciellt avsett för smittsamma kvinnor och personalen ska bära skyddsutrustning. Den rutinen är väl inarbetad på förlossningsavdelningarna. Tidig avnavling rekommenderas och att man avstår från längre tid av fysisk kontakt mellan mor och barn, om det kan accepteras. Modern måste vid fysisk kontakt bära adekvat skyddsutrustning för att hindra neonatal smitta.
Hur ska det nyfödda barnet vårdas om modern är sjuk eller smittbärare?
I nuläget (2020-03-13) rekommenderar CDC att mor och barn skiljs åt temporärt om kvinnan är sjuk eller fortfarande smittbärare av Covid-19. En separation på åtminstone 2 veckor rekommenderas för att undvika neonatal smitta.
Bör en Covid-19-infekterad kvinna amma?
Hos 9 infekterade kvinnor kunde man inte påvisa Covid-19 i bröstmjölk, men direkt amning rekommenderas inte. Om mor och barn separeras temporärt bör kvinnan uppmuntras att upprätthålla mjölkproduktionen genom att pumpa. Handhygienen är viktig och en personlig bröstpump ska användas. Bröstmjölken kan sedan ges till barnet av en frisk person. Om mor och barn inte separeras ska kvinnan bära godkänd ansiktsmask och vara extra noggrann med hand- och brösthygien.
Finns det någon kur för Covid-19?
Något botemedel för Covid-19 finns inte och det finns inget vaccin. I Kina har man rutinmässigt gett antivirala läkemedel vid Covid-19-infektion och dessa rekommenderas även till gravida kvinnor. Kliniska studier har redan startat i Kina och är på gång även i andra länder, men WHO manar till viss försiktighet och eftertanke när det gäller klinisk användning. Antibiotika biter inte på virus men är indicerat vid ”blodförgiftning” (bakteriell sepsis) eller risk för sekundärinfektion med utveckling av bakteriell lunginflammation. Kortisonbehandling i 3-5 dagar har använts i Kina för att dämpa lunginflammationen och undvika utveckling till chocklunga (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), men kortison dämpar immunförsvaret och kan förlänga tiden tills viruset försvinner ur kroppen.
