03/03/2024
متلازمة مخرج الصدر
هي الحالة المرضية التي تتعرض فيها الحزمة العصبية الوعائية( bundle ) للضغط أو الإصابة أو التهيّج في فتحة مخرج الصدر .
الاعراض:
ألم على طول الترقوة و الكتف . الألم قد ينتشر على طول الحافة الداخلية للساعد. و أحيانا يمتد الألم إلى الكف خصوصاً إلى الأصبع البنصر و الخنصر .
وقد يشكو بعض المرضى من آلام في الرقبة و الرأس.
التنميل و الوخز أو ما يسمى بتشويش الإحساس( Paresthesia) قد يصاحب الأم في بعض الأحيان خصوصاً في ساعات الصباح الباكر عند الإستيقاظ من النوم .
تسوء الأعراض بعد بعض الإنشطة التي تجهد عضلات الرقبة مثل قيادة السيارة ، الأعمال المجهدة و حمل الأشياء الثقيلة ، الجلوس لفترات طويلة للطباعة أمام شاشة الكمبيوتر ، العمل على بعض الآلات ، الأعمال التي تحتاج الى رفع الأيدي عالياً مثل أعمال السقف أو أستخدام مجفف الشعر و غيرها. و قد تظهر بعد القيام بأنشطة رياضية عنيفة كالسباحة والرمي .
كما أن المصاب بمتلازمة مخرج الصدر قد يجد صعوبة في مسك الأشياء و يشعر أنه لا يتحكم بها جيداً.
أما المريض الذي لديه ضغط على الأوعية الدموية فغالباً ما يشعر بثقل و برودة و إزرقاق في الطرف المصاب . و غالباً ما يسبب إنقباض الأوعية الدموية ورم أو انتقاخ في الذراع و الكف .
- انواع الاصابة:
تم تصنيف متلازمة مخرج الصدر في بعض المراجع إلى ثلاثة مجموعات:
1- متلازمة مخرج الصدر العصبية الحقيقية (True neurogenic TOS) :
الضفيرة العضدية هي المصابة في هذه الحالة و تكون الإصابة مؤكدة عن طريق تخطيط العضلة (electromyography (EMG) أو عن طريق دراسات توصيل الأعصاب(nerve conduction studies) .
2- متلازمة مخرج الصدر الوعائية الحقيقة (True vascular TOS):
يكون فيها الشريان تحت الترقوة (subclavian artery) أو الوريد تحت الترقوة (subclavian vein) قد تعرض للإصابة او حدث فيه نوع من التخثّر ، و يتم التأكد من هذه الحالة عن طريق الصورة الشريانية (arteriogram) أو الصورة الوريدية (venogram) .
4- متلازمة مخرج الصدر غير المحددة (Nonspecific or disputed TOS) :
في هذه الحالة يكون لدى المريض أعراض ، و لكن لا يوجد أي فحص غير طبيعي يؤكد وجود الإصابة . و هذه الحالات هي أكثر الحالات شيوعاً بشكل عام
- إحصائيات :
التكرار: ( Frequency )
في الولايات المتحدة الأمريكية :
إن عدم القدرة على على عمل تشخيص دقيق و محدد يجعل تقرير مدى انتشار هذه الحالة مستحيلا . انتشار متلازمة مخرج الصدر الغير محددة كان له نسبة 23% من إصابات الأنسجة في المنطقة العنقية . غالباً ما يحدث خطأ في تشخيص متلازمة مخرج الصدر خاصة في أقسام الطوارىء.
إن حصول متلازمة مخرج الصدر العصبية و الوعائية الحقيقة يعتبر نادراً حيث يسجل كنسبة واحد بالمليون .
يعتقد البعض أن متلازمة مخرج الصدر هي السبب الرئيسي و الأساسي في انسداد الشرايين في الأطراف العلوية للبالغين أكبر من 40 سنة. كما انها تحدث بنسبة أكبر في الأعمال و النشاطات التي يكون فيها وضع الرقبة ثابتاً و منتصباً لمدة طويلة مثل أعمال السكرتاريا ، موظفين البنوك ، الجراحين ، العمال على بعض الآلات و الأجهزة ، سائقي الشاحنات ، أعمال السقف ، . كما ان نسب الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر لا تزيد عند الرياضين.
معدل الوفيات / معدل الإصابة :( Mortality/Morbidity )
ليس هناك أي حالة وفاة مسجلة حدثت بسبب الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر . و لكن الإصابة بها عادة ما تسبب ضعف أو فقدان كامل لوظيفة الطرف المصاب ، فقدان المهنة أو وسيلة كسب العيش خصوصاً اذا كان العمل يعتمد على رفع الأطراف العلوية بالكامل مثل النجارة و الرسم .
الجنس :(Gender)
الإناث أكثر عرضة للإصابة بتلازمة مخرج الصدر من الذكور بنسبة 1:9 . و يرى البعض أن السبب في ذلك يعود إلى التركيب التشريحي لمنطقة الصدر عند الإناث يجعل مخرج الصدر عندهم أكثر عرضة للتضيّق أو الإنغلاق في بعض الأحيان.
العمر : (Age)
عمر الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر يمتد من العقد الثاني إلى العقد الثامن من العمر. و يصل أوجه في العقد الرابع . أما من تظهر عندهم الأعراض في سن مبكرة فهم غالبا ما يكون لديهم تركيبات تشريحية غير طبيعية مثل الضلع الرقبي( rib) أو الحزم الليفيّة ( bands)
الأسباب : (Causes)
- الحوادث و الإصابات الناتجة عنها كالنزيف و الكسور في الأضلاع و التي تؤثر بشكل أساسي على الضفيرة العضدية ( plexus) و تسبب ضغطاً عليها أو تتسبب في إصابتها .
2- قد يحصل ضغط على الحزمة العصبية الوعائية نتيجة كسر متحرك في الترقوة أو سوء التئام مما ينتج عنه (Exostosis) في عظم الترقوة.
3. وجود ضلع رقبي إضافي ( Cervical rib) و ما يرتبط فيه من حزم ليفيّة ( Fibrous band) يسبب ضغط على الأعصاب و الأوعية الدموية في مخرج الصدر .
4- حالات #الإكتئاب و قلة #الثقة الشديدة بالنفس و ما ينتج عنها من انحناء للرأس و الأكتاف إلى الأمام تسبب تضيقاً في منطقة مخرج #الصدر و ضغطاً على الأوعية الدموية و الأعصاب.
5- كما بينت أحدث الدراسات أن ضعف عضلة ( ) نتيجة إصابة العصب الإضافي الشوكي (Spinal accessory nerve) عادة ما تكون هذه الإصابة بعد أخذ خزعة من عقدة لمفية عنقيّة (Lymph node biopsy).
ممكن أن يكون سبب للإصابة بمتلازمة مخرج الصدر إصابة هذا العصب تسبب انحناء في الكتف و ضغط على الحزمة العصبية الوعائية و تزداد حدة الأعراض عند رفع الذراع عالياً .
6- وجود حزم من الألياف في العضلات الأخمعية أو ندب (Scars) ، أيضاً يسبب ضغطاً على الحزمة العصبية الوعائية.
7 - الأعمال الشاقة و حمل الأشياء الثقيلة بالإضافة إلى بعض أنواع الرياضة تزيد من حجم العضلات الأخمعية(Anterior and middle scalenes) ، و بالتالي تسبب تضيقاً في مخرج الصدر .
8- الإصابات الوعائية الأولية (Primary vascular lesions) :
مثل الخثرات(Thrombus) أو (Aneurysm) ، أو قد تكون ناتجة عن مشكلة ثانوية مثل الخثرة المتحركة (Emboli) بحيث تكون قد تكونت في مكان آخر و انتهى بها الأمر في الشريان أو الوريد تحت الترقوة ..
- الفحوصات #التشخيصية
الفحوصات المخبرية : ( Lab Studies)
الهدف من الفحوصات المخبرية في هذه الحالة للتأكد من عدم وجود أي مشاكل في أجهزة الجسم الأخرى و هي توصف من قبل الطبيب المعالج اعتماداً على الأعراض التي يعاني منها المريض.
الفحوصات التصويرية: (Imaging Studies)
في حالة متلازمة مخرج الصدر غير المحددة (Nonspecific) تكون نتائج الفحوصات كلها طبيعية ، أما في الحالات الأخرى كالعصبية (Neurogenic) و الوعائية (Vascular) الحقيقية فإننا بحاجة إلى الصور و الفحوصات المختلفة لمعرفة السبب الرئيسي للمشكلة و العمل على معالجتها .
الصور الشعاعيّة : (Radiographs)
التصوير الشعاعي للصدر (with apical Lordotic views ) و المنطقة العنقية يجب أن يكون على رأس الفحوصات.
استبعاد أي مشكلة من مشاكل الفقرات العنقية ( مثل التهاب الفقرات المفصلي ) و التي قد تسبب آلالام في الرقبة و الكتف ، أو وجود اعتلالات في جذور الأعصاب ، و ازالة اي احتمال لوجود كتلة في الفص العلوي من الرئة .
الصور الشعاعية تساعد في اكتشاف وجود الضلع الرقبي ( Cervical rib) الذي قد يكون مسؤولا بشكل مباشر عن اصابة الضفيرة العضدية (Brachial plexus) أو بشكل غير مباشر إذا كان مترافقاً مع حزم ليفيّة ( Fibrus bands) .
الصورة بتقنية X Ray توضح وجود ضلع رقبي إضافي
الصور الشعاعية تحدد إذا كان هناك أي ارتفاع في الضلع الأول و الذي يحدث بسبب شد و انقباض في العضلات الأخمعية الأمامية و الوسطى(Anterior & Middle Scalene muscles) و تكشف عن وجود كسر متحرك في الترقوة ، أو كسر غير ملتحم (Nonunion Fracture) ، أو وجود نسيج صلب (Callus) يتكون في منطقة انكسار العظام في مرحلة الترميم.
- التصوير بالرنين المغناطيسي : (MRI)
التصوير باستخدام تقنية الرنين المغناطيسي للفقرات العنقية و منطقة فوق الترقوة ( Supraclavicular area) و الضفيرة العضدية ( Brachial plexus) يعد مهماً في تحديد أسباب أخرى للإصابة . و قد يستخدم التصوير الطبقي للضفيرة العنقية و الجزء الأعلى من الرئة .
الصورة بتقنية MRI توضح تضحم في العضلة الأخمعية اليمنى 50% أكثر من اليسرى مما سبب متلازمة مخرج الصدر في الطرف الأيمن
تقنية دوبلر : ( studies)
تقنية دوبلر و دراسات تخطيط التحجم ( Plethysmography) تؤكد أو تنفي دجود أي انقطاع في تدفق الدم إلى العضو المصاب بحيث يوضع المريض في وضعيات معينة و يراقب ظهور الأعراض . فيما عدا وضعية فرط التبعيد(Hyperabduction) التي تعتبر من الوضعيات الخلافيّة و ذلك لأن معظم الأشخاص الطبيعيين يصبح لديهم نقص في تدفق الدم و تظهر لديهم الأعراض في هذه الوضعية.
تصوير الأوعية و تصوير الأوردة :
( /Venography)
تكشف هذه الصورة عن وجود أي انسداد في الأوعية الدموية ( الشريان أو الوريد ) و الذي يحدث نتيجة خثرة دموية ثابتة (Thrombi) أو متحركة (Emboli) و ينتج عنها أعراض وعائية .
تصوير لوريد فوق الترقوة
الصورة بتقنية Venograph
تصوير لشريان فوق الترقوة
الصورة بتقنية MR Angiograph
تصوير الأوعية (Angiography) يكشف أيضاً عن وجود ( تمدد في الأوعية الدموية ) (Aneurysms) و التي قد تضغط على الضفيرة العنقية مسببة بذلك أعراض عصبية (Neurologic Symptoms) . و تسجل هذه الحالة على أنها متلازمة وعائية حقيقية ( True Vascular TOS) .
التخطيط الحراري: ( )
يظهر التخطيط الحراري بوضوح عدم التماثل الحراري في العضو المصاب و الذي يترافق مع التهيّج في العصب أو عدم الإنتظام في تدفق الدم . و بعد العلاج للحالة يعود التوازن الحراري للعضو متلازماً مع توقف الأعراض أو الحد من حدتها .
فحوصات أخرى:
تخطيط العضلات : ( )
يعد تخطيط العضلات من الفحوصات الضرورية لتحديد متلازمة مخرج الصدر العصبية الحقيقية و استبعاد أي مناطق أخرى للإعتلال العصبي . مدى إصابة العصب هي التي تؤثر على نتائج هذا الفحص ، فكلما كانت الإصابة حادة و كان هناك خسارة أكبر لمحاور الأعصاب (Axons) كلما كانت النتائج أسوء.
التشخيص السريري
الفحوصات السريرية : ( Examination )
فحوصات مخرج الصدر تعتمد بشكل عام على قياس نبض المريض من خلال وضعيات معينة يقوم بها المريض بمساعدة المعالج ، و لذلك يجب على المعالج قياس النبض قبل هذه الوضعية و من ثم قياسه مرة أخرى أثناءها و ذلك لأن النبض قد يكون غير واضح من الأساس و هذا قد يحدث أيضاً في الناس الطبيعين ، و لذلك يجب على المعالج الفطن أن يعتمد على ظهور الأعراض بدلا من إختفاء النبض لدى المريض .
وهذي بعض الفحوصات :-
فحص : (Roos Test)
يكون المريض في وضعية الوقوف . يباعد المريض ذراعيه (Abduction) ، مع دوران الكتف دوراناً جانبياً (Lateral Rotation) ، أو وحشياً.
يطلب الأخصائي من المريض أن يفتح كفيه و يغلقهما لمدة ثلاث دقائق .
يكون الفحص إيجابياً :
إذا لم يستطع المريض الثبات على هذه الوضعية ، و بدأ يشكو من أعراض قلة تدفق الدم مثل الألم و الثقل ( ) ، او الإحساس بضعف في الذراع ( ) ، أو ظهور أعراض كالتنميل ( ) أو الوخز ( ) خلال ثلاثة دقائق . أما إذا شكى المريض فقط من الإعياء في عضلاته ( ) أو عدم الإرتياح في جلسته فإن الفحص يكون سلبيّ النتيجة .
فحص :( Test )
يعد هذا الفحص من أهم و أشهر فحوصات متلازمة مخرج الصدر على الإطلاق .
يحدد الاخصائي مكان النبض في الرسغ و يبقى يده في نفس المكان ، ثم يطلب من المريض أن يلف رأسه إلى نفس جهة العضو الذي يتم عليه إجراء الفحص .
بعد ذلك يطلب من المريض أن يرجع رأسه للخلف بينما يضع المعالج كتفه في وضع الدوران الجانبي أو الوحشي (Lateral Rotation) .
يطلب الاخصائي من المريض أن يأخذ نفساً طويلاً و يحفظه .
يكون الفحص إيجابياً :
عندما يختفي النبض تماماً و هذا يلاحظ بوضوح في هذا الفحص .
الخطة العلاجية:
The Plane of Treatment
ادوية(NSAIDS) مهدئة للالم ومرخية للعضلات مثل (arcoxia,ibuprofen,mylogin )
ادوية للوقاية من الخثرات مثل (Aspirin)
العلاج الوقائي أو المحافظ ( Conservative Treatment)
العلاج الوقائي أو المحافظ ( management) ( و يتمثل في و يعتمد على وسائل العلاج المختلفة بعيداً عن الجراحة ) يعطي نتائج فعالة و يقلل الأعراض بنسبة 50% - 90% . و تعتمد فكرته بشكل أساسي على تقليل الضغط الميكانيكي على الحزمة العصبية الوعائية (Neurovascular bundle) و ذلك بزيادة تحريك الأنسجة و العضلات.
من خلال التاريخ المرضي المفصّل للمريض و نشاطاته اليومية بالإضافة إلى الفحوصات التشخيصية و السريرية يستطيع المعالج الطبيعي تحديد سبب أعراض متلازمة مخرج الصدر(Thoracic outlet syndrome ) لدى المريض . و خلال فترة العلاج يجب أن يبتعد المريض عن كل الأنشطة التي تهيّج الحزمة العصبية الوعائية( Neurovascular bundle) و تزيد الضغط عليها و بالتالي تزيد حالته سوءاً.
من الوسائل المستخدمة في لمعالجة متلازمة مخرج الصدر استخدام الحرارة العميقة مثل
الأمواج فوق الصوتية ( ) من أكثر الأدوات و الوسائل استخداماً في علاج متلازمة مخرج الصدر و ذلك لأن لديها القدرة على رفع درجة حرارة الأنسجة الطرية و التركيبات العضلية العميقة و يعد هذا في غاية الأهمية لزيادة استطالة العضلات و لتسهيل القيام بتمارين الإستطالة ( exercises) و خصوصاً لعضلات (Scalenes ) و العضلات الصدرية الصغرى (Pectoralis minor muscles) .
لعلاج مثالي و أكثر فاعلية ، يجب أن يكون إستخدام الأمواج فوق الصوتية (Ultrasound) في العلاج مباشرة قبل تمارين الإستطالة(Stretching exercises #) و العلاج اليدوي(Manual Treatmen # ) .
لان درجة حرارة الأنسجة و التركيبات العميقة تنخفض من 41-42 درجة إلى 37 درجة خلال 20-30 دقيقة .
أن أول خطوة في علاج و تأهيل مرضى متلازمة مخرج الصدر تعتمد على تصحيح وضعية قاماتهم و تشجيعهم للوصول إلى الوضعية الصحيحة التي تخفف من حدة الأعراض و تمنع تكرارها و ذلك باستخدام تمارين التقوية و الاستطاله (Stretching & strengthening exercises) لعضلات القامة و بناء قوة تحمل لهذه العضلات .
تمارين المرونة (Flexibility exercises # )مهمة جداً في زيادة حجم مخرج الصدر و ذلك باستخدام التقنيات اليدوية و تقنيات الاستطالة الذاتي (Self stretching exercises) .
إذا لم يستجب المريض لوسائل العلاج المختلفة و لم تخف درجة الألم أو تتحسن قوة العضلات ، فعندها يتم تحويل المريض إلى الجراحة . و يعتمد نوع الجراحة على مشكلة المريض .
المرجع :-
Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation , Willism E. Prentice , Michael Voight
Benjamin M. Sucher ,et al, Thoracic Outlet Syndrome ,emedicine,December 13 ,2006
الاقتباس والترجمه والاضافات بواسطة الدكتور إخصائي
#
#اليمن #اب
