20/06/2025
ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับ Palliative Sedation
Myths and Mistakes in Palliative Sedation: Addressing Ethical and Clinical Complexities
Palliative sedation (PS) ไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ยังคงถูกเข้าใจผิดอยู่บ่อยครั้ง เช่นคำพูดที่ว่า “drip ให้หลับแล้วจากไปเลย” การสื่อสารความเชื่อเช่นนี้อาจนำไปสู่การตัดสินใจที่คลาดเคลื่อนทั้งในด้านจริยธรรมและการดูแลผู้ป่วย session นี้พาเราทบทวนความเชื่อเดิม ๆ เปิดประเด็นที่ท้าทายทางจริยธรรม และชวนกันวางรากฐานเวชปฏิบัติที่ถูกต้อง ชัดเจน และกล้าพูดอย่างตรงไปตรงมา
------------------------------------------
•• Myth 1 Palliative sedation is euthanasia ••
- ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัวรามาธิบดี สนับสนุนให้ใช้คำว่า Medical Assistance in Dying (MAiD) หรือการยุติชีวิตโดยความช่วยเหลือทางการแพทย์ มากกว่า euthanasia เนื่องจากมีความหมายที่ตรงกับสิ่งที่ทำจริง อีกทั้งยังมีความเป็นกลางทางภาษามากกว่า คำว่า euthanasia นั้น “eu-” หมายถึง “ดี” มีนัยยะของการให้คุณค่าและการตัดสินการกระทำอยู่
- MAiD เป็นการที่แพทย์หรือพยาบาลให้สารที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยตรง
- PS เป็นการลดระดับความรู้สึกตัวเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน ช่วยให้จัดการอาการได้ดีขึ้น ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อเร่งการเสียชีวิต เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลประคับประคองซึ่งมีหลักการว่าไม่เร่งหรือยื้อการตาย
จากนิยามนี้ จะเห็นได้ ทั้งสองอย่างเป็นคนละสิ่งกันอย่างสิ้นเชิง จึงควรใช้คำให้ถูกต้อง ชัดเจน ไม่คลุมเครือ
- เปรียบเทียบ MAiD กับ PS ในประเด็นต่าง ๆ ได้ดังนี้
• Intention: MAiD ตั้งใจให้เสียชีวิตเร็วขึ้น, PS ตั้งใจลด suffering
• Agent: MAiD ใช้ยานำสลบ, PS ใช้ยา anxiolytic/sedative เช่น midazolam
• Timing: MAiD เมื่อ death foreseeable, PS มักใช้ช่วง 2 สัปดาห์สุดท้ายของชีวิต (ส่วนมาก)
• Monitoring: MAiD monitoring น้อยกว่า, PS ต้อง titrate และประเมินซ้ำใกล้ชิด
ดังนั้น MAiD ในประเทศไทยยังทำไม่ได้ ยังไม่มีกฎหมายรองรับ แต่ PS เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานของการรักษา สามารถทำได้เลยในเวชปฏิบัติทั่วไป และมีหลักฐานจาก systematic review สนับสนุนว่า PS ไม่ได้เร่งการเสียชีวิต
------------------------------------------
•• Myth 2 When in doubt, sedate. ••
- ไม่ควร PS เพียงเพราะไม่แน่ใจว่าจะจัดการผู้ป่วยอย่างไร ให้กลับไปตรวจสอบตามนิยามก่อนเสมอว่าผู้ป่วยรายนั้นมี
1.intractable suffering จริงหรือไม่ และ 2.refractory symptoms จริงหรือไม่
- Systematic review ตั้งแต่ปี 2012-2021 ระบุว่าเหตุผลที่ทำ PS มากที่สุด ได้แก่ delirium และ dyspnea > pain > psychological distress (อาการทางจิตใจยังคงเป็นประเด็นที่ถกเถียง ต้องประเมินซ้ำ และใช้ทีมสหวิชาชีพร่วมพิจารณาอย่างถี่ถ้วน)
- หัวใจสำคัญของเรื่องนี้คือการประเมินอาการและสาเหตุอย่างละเอียด โดยต้องระบุให้ได้ว่าสาเหตุคืออะไรและให้การรักษาตามนั้น หากยังหาไม่พบ ให้ตั้งคำถามกับตนเองว่าเป็นเพราะอะไร เช่น อาการนั้นมีหลายสาเหตุ การแก้สาเหตุทำแล้วไม่สอดคล้อง goal of care หรือผู้รักษาเองอาจยังขาดความรู้และประสบการณ์ในโรคดังกล่าว (บางครั้งเป็นโรคที่พบไม่บ่อย) แนะนำให้ขอคำปรึกษาจากผู้เชี่ยวชาญ
- หากไม่แน่ใจว่าอาการเข้าข่าย “refractory” จริงหรือไม่ ให้ดูตามลำดับคือ
1. ผู้ป่วยได้รับการรักษาตามมาตรฐานที่ควรได้รับครบหรือไม่ เช่น delirium ควรได้รับการแก้สาเหตุ (เท่าที่ได้) และ antipsychotic, dyspnea ควรได้ strong opioid
2. การรักษาเหล่านั้น ขนาดยาเหมาะสมหรือไม่ หากสามารถใช้ second line treatment ได้ด้วย ได้ทดลองใช้จนหมดแล้วหรือไม่
3. ประเมินสาเหตุอีกครั้งว่ามองข้ามสาเหตุใดไปหรือไม่
4. เมื่อทำทั้งหมดแล้วไม่ได้คำตอบอาจลองปรึกษาผู้เชี่ยวชาญอื่นอีกครั้งให้แน่ใจจริง ๆ ว่า “refractory” จริง เพราะการทำ PS ผู้ป่วยมีแนวโน้มจะหลับยาวต้องทำให้เชื่อมั่นได้ว่าเราไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยพลาดโอกาสอะไรไป
------------------------------------------
•• Myth 3 No comfort? Drip morphine. ••
- ไม่ควรใช้ opioid ในการ sedate (ไม่ใช้ผลข้างเคียงของยามาทำให้ผู้ป่วยหลับ)
- เลือกใช้ sedative drug โดยตรงเพื่อลดระดับการรู้สึกตัว + monitor เสมอ
• First line: midazolam bolus 1-5 mg IV/SC bolus จนกว่าจะได้ระดับความรู้สึกตัวที่ต้องการ, maintenance 0.5-1 mg/hour IV/CSCI then titrate as needed
- ข้อควรระวัง คือ “ไม่มีสูตรสำเร็จในการปรับยา” ต้องดูที่การตอบสนองยาของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่แนะนำให้จำขนาดสำเร็จรูปไปใช้กับผู้ป่วยทุกราย แต่แนะนำให้จำเป็น “ช่วงของยา” และตระหนักเสมอว่าเราอยู่ตรงจุดไหนของช่วงยานี้และปรับขึ้นลง
- ข้อผิดพลาดที่เจอบ่อย คือ ไม่ได้ bolus ก่อน (เช่น 2 mg stat) ข้ามไป drip แล้วค่อย ๆ titration (เช่น 0.5 mg/hour) จะทำให้ลดระดับความรู้สึกตัวได้ช้ากว่าที่ต้องการ (0.5 –> 2 mg ใช้เวลาถึง 4 ชั่วโมง)
ในทางกลับกัน มีคนที่ drip หนักมือแต่แรก ก็อาจจะมากเกินไป
- Midazolam ไม่มี max dose แต่ common dose ไม่เกิน 5 mg/hour มักจะควบคุมสถานการณ์ได้แล้ว หากต้องใช้ขนาดสูง ให้ย้อนกลับไปประเมินสาเหตุอีกครั้ง
• Second line: Phenobarbital start 30-60 mg IV/SC, titrate to 60-120 mg IV/SC q 8-12 hours
ข้อดีคือบริหารยาง่าย สะดวกกับคุณพยาบาลในวอร์ด โดยจะใช้เป็นยาเดียวหรือ add on กับ Midazolam ก็ได้
• Alternatives
1. Propofol 10-20 mg IV bolus then 10-70 mg/hour IV ใช้น้อยมาก ข้อเสียคือแสบเส้น
2. Dexmedetomidine (Precedex) 0.2-0.7 mcg/kg/hour continuous IV drip ตั้งแต่แรก หรือบางคนอาจเริ่มด้วย 30 mcg bolus นำมาก่อนก็ได้ พบบ่อยใน ICU แต่ยัง off label ใน guideline PS ยาช่วยลดระดับการรู้ตัวได้ดี และยังตอบสนองบางอย่างได้ นอกจากนี้ยังมีคุณสมบัติช่วยลดอาการปวด และ confusion ด้วย ข้อจำกัด คือ ราคาสูงมาก
------------------------------------------
•• Myth 4 Their family accept morphine, so let’s do it. ••
ในเวลาที่เราสื่อสารกันว่า “Accept morphine” ให้ระวังว่าจะเป็นการส่งสัญญาณว่าเรากำลังทำอะไรที่ไม่ใช่มาตรฐานหรือเปล่า ทั้งที่จริงแล้ว การให้มอร์ฟีนก็เป็นการรักษามาตรฐานไม่แตกต่างจากการใช้ยาปฏิชีวนะ อาจกล่าวได้ว่า เป็นคำที่ไม่จำเป็นต้องใช้ จะสามารถลดความเข้าใจคลาดเคลื่อนกับทีมงาน ครอบครัว และสังคมได้มากกว่า
• สำหรับ Best practice ในการทำ PS มี 4 องค์ประกอบ ได้แก่
1. ทบทวน goal of care
2. พูดคุยกับครอบครัวถึงความคาดหวังของการทำหัตถการ
3. พูดคุยให้เข้าใจตรงกันก่อนว่า PS เป็นเพียงการลดระดับความรู้สึกตัว ไม่ใช่การ drip ยาให้เสียชีวิต แพทย์ควรมีความละเอียดอ่อนในการสื่อสารกับครอบครัว เพื่อไม่ให้กลายเป็นความรู้สึกค้างคาใจตามไปหลังผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้น แม้ครอบครัวอาจจะไม่ได้ถามว่าสิ่งนี้ คือ MAiD หรือไม่ แพทย์ควรอธิบายให้ครอบคลุมประเด็นนี้ไปเลย
4. บันทึกเวชระเบียนให้ละเอียด หัวใจของ inform consent คือการ inform แพทย์ควรให้ข้อมูลละเอียดทุกแง่มุม ให้ครอบครัวได้ถามจนพอใจและสบายใจ
------------------------------------------
•• Q and A ••
• PS กดหายใจไหม?: ถ้าใช้ขนาดน้อยและติดตามใกล้ชิด โอกาสเกิดน้อยมาก
• PS ทำที่บ้านได้ไหม?: ทำได้ หากมีการเตรียมการอย่างเหมาะสม เช่น การแยกเส้นยาออกจากยาชนิดอื่น (เพื่อไม่ให้ได้รับยาอื่นเกินจำเป็นหากมีการ titration) และมีทีมดูแลหรือญาติที่ผ่านการฝึกฝนสามารถติดตามอาการได้อย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม ควรทบทวนร่วมกันอีกครั้งว่า ในสถานการณ์ที่อาการซับซ้อนมากขึ้น การอยู่ที่บ้านยังคงตอบโจทย์ “การจากไปอย่างดี” ตามที่ผู้ป่วยและครอบครัวเคยหวังไว้หรือไม่ แม้จะมีแผนล่วงหน้าว่าต้องการเสียชีวิตที่บ้าน แต่เมื่อถึงเวลาจริง การเปลี่ยนแผนเพื่อให้สามารถบรรเทาทุกข์ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากกว่าในโรงพยาบาล ก็อาจเป็นทางเลือกที่ควรพิจารณาอย่างไม่รู้สึกผิด
• หลัง sedation ยังต้องให้ยาอื่นต่อไหม? ต้องให้ต่อโดยปรับขนาดยาให้เหมาะสม ยาแต่ละตัวมีหน้าที่ต่างกัน ต้องให้ต่อ ยา sedation ไม่ได้ “ทดแทน” ยา symptom control ได้
• จิตสุขท้ายกับ PS: ศาสนาพุทธให้ความสำคัญกับการรู้ตัว อย่างไรก็ตาม delirium ไม่ใช่สภาวะของการรู้ตัวอย่างแท้จริง การมีอาการรบกวนอย่างมากส่งผลต่อคุณภาพของจิตสุดท้าย หากไม่ได้รับการจัดการอย่างเหมาะสม อาจนำไปสู่จิตที่ไม่สงบ ในขณะเดียวกันการทำ PS อย่างถูกต้อง ช่วยบรรเทาความทุกข์ทั้งทางกายและใจ เปรียบเหมือนคนว่ายน้ำไม่แข็งแต่มีชูชีพให้เกาะ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้รับการสื่อสารที่ดีจากครอบครัว และนำไปสู่จิตสุดท้ายที่สงบ เป็นกุศล ช่วยให้ผู้ป่วยลอยตัวผ่านช่วงเวลานี้ไปได้
------------------------------------------
•• Take home message ••
Bold: ยืนยันว่า PS ไม่ใช่ MAiD พูดให้ชัดและต่อเนื่อง
Brave: กล้าคุย กล้าตัดสินใจ ให้ถูกต้องตามหลักการ
Amazing: เลือกและใช้ยาให้ถูกต้อง (Midazolam, Phenobarbital) ตามหลักฐานและขนาดที่เหมาะสม
------------------------------------------
ในปี 2569 ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว รามาธิบดี เปิดหลักสูตรฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอดอนุสาขาเวชศาสตร์ประคับประคอง (Palliative Medicine) หลักสูตร 2 ปี เป็นปีแรก ติดตามข่าวสารการรับสมัครและรายละเอียดการฝึกอบรมได้ที่เพจนี้ค่ะ
