CardioClinic WP

26/12/2025

รถยนต์ในประเทศไทยแบ่งตามแหล่งกำเนิดพลังงานออกเป็น ICE, HEV, PHEV และ BEV

ICE ย่อมาจาก Internal Combustion Engine คือรถที่มีการสันดาปพลังงานภายใน ได้แก่ รถเครื่องเบนซิน หรือ ดีเซล มีรถยนต์บางรุ่นที่ใช้น้ำมันเชื้อเพลิงผลิตไฟฟ้าไปเก็บไว้ในแบตเตอรี่และแบตเตอรี่จ่ายไฟผ่าน inverter ไปที่มอเตอร์ในการหมุนล้อ คือแหล่งพลังงานเป็นน้ำมันเชื้อเพลิงแต่ไม่ผูกโยงกับระบบขับเคลื่อนเช่น Nissan Kicks E-Power ก็ถือเป็น ICE เช่นกัน

HEV ย่อมาจาก Hybrid Electric Vehicle หมายถึงรถที่มีแหล่งพลังงานภายในรถสองแหล่งโดยหนึ่งในนั้นเป็นแบตเตอรี่ส่วนอีกแหล่งอาจจะเป็น ICE, Fuel Cell หรือ Ultra Capacitor ในประเทศไทยป็น ICE-Hybrid ได้แก่ Toyota Prius, Toyota Camry Hybrid, Toyota Altis Hybrid, Toyota Corolla Cross HEV, Honda Accord e:HEV, Honda CR-V e:HEV, Honda City e:HEV, Mitsubishi Xpander HEV e:Motion, MG 3 Hybrid+, MG VS HEV, Suzuki XL7 HYBRID

PHEV ย่อมาจาก Plug-In Hybrid Electric Vehicle คือ HEV ที่ขยายความจุ แบตเตอรี่ให้สามารถใช้พลังงานจากไฟฟ้าในสัดส่วนที่มากขึ้น ขับได้ไกลขึ้นใช้ความเร็วได้มากขึ้นด้วยไฟฟ้าเพียงอย่างเดียว สามารถชาร์จแบตเตอรี่กับแหล่งพลังงานภายนอกได้ เช่น MG HS PHEV, Haval H6 PHEV, Volvo V60 Recharge, Volvo XC60 และ XC90 Recharge, BMW 330e, BMW 530e, Mercedes-Benz C350e, Lexus NX 450h+, BMW X3 xDrive30e, Mercedes-Benz GLC e 4MATIC, Audi A3 E-Tron, Mini Cooper Countryman E และ SE, Porsche Cayenne S E-Hybrid

BEV ย่อมาจาก Battery Electric Vehicle หรือที่เราเรียกกันว่า รถไฟฟ้า หรือ รถ EV รถในกลุ่มนี้จะมีแหล่งพลังงานภายในเพียงแค่ Battery เพียงอย่างเดียวเท่านั้นเช่น Jaecoo 5 ev, BYD Dolphin, BYD Atto 3, Neta V, MG4 Electric, BYD Seal, ChangAn Deepal S07, Aion Y Plus, Tesla Model 3, ORA Good Cat, MG EP, Volvo C40, Volvo EX30 และ EX40, Tesla Model Y, BMW iX3, BMW i5, BMW i4, BMW iX, Hyundai Ioniq 5 และ 6, Porsche Taycan, Honda e:N1, Mercedes EQS, Lexus RZ450e, Audi Q8 e-tron, XPENG G6, X9, Kia EV5 และ EV9, ZEEKR X, DENZA D9, MG Maxus 9

น้ำมันเชื้อเพลิงชักนำให้เกิดการระเบิดภายในกระบอกสูบเพื่อดันลูกสูบไปหมุนเพลาและข้อเหวี่ยงเป็นพลังงานกลในการหมุนล้อ แต่รถไฟฟ้าใช้พลังงานจากแบตเตอรี่ กระแสไฟฟ้าไหลผ่านสายเคเบิ้ลเพื่อไปหมุนมอเตอร์โดยตรง

rotational speed ของมอเตอร์แปรผันตรงกับความต่างศักย์ (V)

torque แปรผันตรงกับปริมาณกระแสไฟฟ้า (I)

รถไฟฟ้าให้ instant torque โดยไม่ต้องรอรอบเครื่องยนต์เหมือนในรถยนต์สันดาปภายใน เป็นความท้าทายของทางวิศวกรรมของค่ายผู้ผลิตรถไฟฟ้าที่ต้องหาจุดสมดุลย์ของ maximal tolerated current และ voltage เพื่อให้ได้ power และ torque สูงที่สุด ยกตัวอย่าง Porsche Taycan Turbo ให้กำลังสูงสุดในการหมุนมอเตอร์ที่ 500 kW ให้ torque สูงสุด 850 N-m ขณะที่ Tesla Model 3 Performance (Highland)ให้กำลังสูงสุดในการหมุนมอเตอร์ 460 kW ให้ torque สูงสุด 741 N-m เมื่อเทียบกับรุ่นก่อนหน้าของ Tesla Model 3 Performance ที่ทำไว้ที่ 413 kW กับ 660 N-m กระแสไฟฟ้าที่วิ่งผ่านสายเคเบิ้ลในตัวรถจะสูงตาม power และ torque ของมอเตอร์ขณะขับขี่

รถ BEV, PHEV และ HEV กระแสที่วิ่งผ่านในสายเคเบิ้ลจากแบตเตอรี่ไปมอเตอร์ภายในรถขณะขับขี่และกระแสที่วิ่งผ่านสายชาร์จจากหัวจ่ายไฟไปที่เบ้าเสียบชาร์จของรถ จะสร้างสนามแม่เหล็กสถิตย์หมุนทวนเข็มนาฬิกา ยิ่งใกล้สายไฟมากเท่าไหร่ค่าพลังงานแม่เหล็กไฟฟ้ายิ่งสูง ตามกฎของแอมแปร์ อินทิกรัลของพลังงานแม่เหล็กไฟฟ้า (B) กับระยะทางที่พลังงานแม่เหล็กไฟฟ้าวิ่งเป็นวงกลมรอบสายไฟ (dl) มีค่าเท่ากับกระแสไฟที่วิ่งผ่าน enclosed current (I) คูณกับ permeability of free space (µ0) ซึ่งเป็นค่าคงที่เท่ากับ 4 π x 10-7

∮ B ⋅ dl = µ0 ⋅ I
∮ dl = เส้นรอบวงหรือ 2 π r

ดังนั้น
B = µ0 ⋅ I / 2 π r

กล่าวคือค่าพลังงานแม่เหล็กที่ผู้ขับขี่จะได้รับ แปรผันตรงกับปริมาณกระแสไฟที่วิ่งผ่านเคเบิ้ลและแปรผกผันกับระยะจากสายเคเบิ้ลถึงผู้ขับขี่นั่นเอง

พลังงานแม่เหล็กไฟฟ้าที่ 130 - 300 µTesla สามารถชักนำให้เกิดกระแสไฟฟ้าในเครื่องกระตุ้นหัวใจและกระตุกหัวใจ Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIED) ได้แก่ pacemaker CRT และ ICD ทำให้เกิด spontaneous device reprogramming, mode switching, pacing inhibition หรือ inappropriate tachycardia detection/therapy เรียกว่า Electromagnetic Interference (EMI)

#การขับขี่หรือนั่งโดยสารและเวลาชาร์จแบตเตอรี่รถยนต์ไฟฟ้ามีผลกับเครื่องCIEDของผู้ขับและผู้โดยสารหรือไม่? (2026 update)

#การศึกษาที่1 Int J Cardiol. 2017 Jan 15;227:318-324 รถ HEV มีข้อมูลที่ตีพิมพ์ในวารสาร peer-reviewed และเป็น well-validated study เฉพาะ Toyota Prius 2012 เป็นการศึกษาที่ทำโดยเฟลโล่คาดิโอที่ Mayo Clinic Rochester นำเสนอในงาน ACC ตีพิมพ์ใน International Journal of Cardiology ที่เลือกรถรุ่นนี้เพราะเป็น HEV ที่มีคนใช้มากที่สุดในอเมริกาในเวลานั้น นำคนไข้ที่ใส่เครื่องกระตุกหัวใจหรือ ICD (N ~ 30) มา interrogate และ keep setting เดิมไว้ทุกอย่างแต่ปิด ATP/Shock Therapy เพื่อป้องกันอันตรายขณะทดสอบ เป็น ICD ~ 74% และ CRT-D ~ 24% ในเครื่องเหล่านี้มี back up pacing function อยู่แล้ว จึงเป็นการทดสอบการทำงานของ pacemaker ไปด้วยในตัว Toyota Prius ใช้ NiMH battery ขนาด 201V สามารถสตาร์ทเครื่องได้และขับในความเร็วไม่เกิน 15 mph โดยใช้ไฟฟ้าอย่างเดียว แบตเตอรี่ติดตั้งไว้ด้านหลังติดกับเบาะหลังฝั่งซ้าย มอเตอร์วางไว้ด้านหน้าติดกับคนขับ วัด peak magnetic field strength (A/m), peak electric field (V/m) ใน 4 ย่านความเร็ว 1. idle speed (100% electric) 2. low speed 30 mph 3. high speed 60 mph 4. variable speed (acceleration and breaking) และใน 6 ตำแหน่ง 1. เบาะคนขับ 2. เบาะข้างคนขับ 3. เบาะหลังซ้าย 4. เบาะหลังขวา 5. หน้ากันชนหน้า ห่าง 1 ฟุต 6. หลังกันชนหลัง ห้าง 1 ฟุต ผลออกมาพบว่าที่นั่งหลังขวามี peak magnetic และ electric field strength สูงที่สุด น้อยที่สุดที่นอกตัวรถทั้งสองตำแหน่ง แต่ทั้ง 6 ตำแหน่งและทุกย่านความเร็วไม่เกิด EMI และ leads parameter ไม่เปลี่ยนเลยแม้แต่รายเดียว

#การศึกษาที่2 Ann Intern Med. 2018;169(5):I-26. ทำในประเทศเยอรมัน เป็นการศึกษาที่สมบูรณ์แบบกว่าการศึกษาที่ 1 ที่ทำใน Toyota Prius เพราะการศึกษานี้ใช้ N มากกว่า (108 คน) ทั้ง ICD และ pacemaker ทำการวัดทั้งช่วงชาร์จ (AC charger) และขับไปบนถนนจริงๆด้วย ELT-400 meter Narda-STS ร่วมกับ B-field probe + 3 orthogonal coils ทำให้ได้ sensing area กว้างขึ้นครอบครุมย่านความถี่ตั้งแต่ 1-400 kHz ใช้รถ BEV ทั้งหมด 4 รุ่นที่ขายดีที่สุดในยุโรปก่อนปี 2018 BMW i3, Nissan Leaf, Tesla model S 85 และ Volkswagen e-up! พบว่า (1) magnetic field strength สูงสุดช่วงชาร์จไม่ใช่ตอนขับแม้จะเร่งความเร็วสูงก็ตามวัดได้อยู่ที่ 30.1 ถึง 116.5 μTesla (2) ไม่เกิด EMI แม้แต่รายเดียวทั้งขณะชาร์จแบตเตอรี่และขณะขับ pacing threshold, sensing, impedance ไม่เปลี่ยน ไม่มี device reprogramming

#การศึกษาที่3 Europace. 2023 May 19;25(5) ทำในประเทศเยอรมันโดยกลุ่มผู้ทำการศึกษาเดียวกันกับการศึกษาที่2 สืบเนื่องจากผลการศึกษาเดิมพบว่า magnetic field strength สูงที่สุดขณะชาร์จไม่ใช่ขณะขับ และในการศึกษานั้นใช้ AC port ไม่ใช่การชาร์จด้วยไฟกระแสตรงหรือ DC charger การศึกษานี้ N = 130 pacemaker, CRT, Transvenous และ Subcutaneous ICD แต่ exclude leadless pacemaker ปรับการทำงานของเครื่องให้เอื้อต่อการจับ EMI ให้ได้มากที่สุด ทำการศึกษาในรถ BEV สี่รุ่น Porsche Taycan Turbo, VW ID3 pro performance, Tesla Model 3 Performance ตัวเก่าที่ไม่ใช่ Highland และ Audi E-tron 55 Quattro วัดพลังงานแม่เหล็กไฟฟ้าและ EMI ขณะชาร์จด้วย high-power DC charger 300-350 kW ทำให้ได้ maximal charge power ของรถทั้งสี่รุ่น ถือว่าสูงมากในปี 2025 เอาสายชาร์จยกมาแนบที่อกแตะกับเครื่องเลย ผลที่ได้พบว่า (1) ไม่เกิด EMI เลยแม้แต่รายเดียว (2) magnetic field strength สูงสุดที่สายชาร์จและเบ้าชาร์จที่ตัวรถตอนผู้ขับเสียบเข้าไปเฉลี่ย 38.65 µTesla และที่ charging station สูงที่สุดถึง 77.9 µTesla (3) charging power และ magnetic field strength ในรถบางรุ่นเช่น Audi E-tron ไม่ขึ้นกับระดับแบตเตอรี่ รถ BEV ส่วนใหญ่แบตต่ำจะได้ charging power ที่สูงเป็นต้น

#สรุป
1. รถ HEV PHEV และ BEV ที่จำหน่ายในปัจจุบันปี 2025 ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยที่ใส่ CIED ทั้ง pacemaker, ICD, CRT ทุกค่ายผู้ผลิตไม่ว่าจะนั่งตำแหน่งคนขับผู้โดยสารตอนหน้าหรือตอนหลัง

2. ตอนชาร์จแบตเตอรี่สำหรับรถ PHEV และ BEV ปลอดภัยไม่ว่าจะตอนยกสายจาก charging station ตอนมาเสียบที่พอร์จ นั่งอยู่ในรถตอนชาร์จ หรือ ออกมายืนรอนอกรถใกล้สายชาร์จ ปลอดภัยทั้ง AC charger แบบ 1 เฟสหรือ 3 เฟส DC charger และ high-power (350kW) charger

3. ค่าพลังงานแม่เหล็กไฟฟ้าสูงสุดที่ charging station ขณะปล่อยไฟรองลงมาคือตัวสายชาร์จและเบ้าเสียบที่ตัวรถ น้อยที่สุดในห้องโดยสาร และน้อยมากตอนขับขี่ไม่ว่าจะเร่งความเร็วเท่าไหร่ก็ตาม

4. เทคโนโลยีของเครื่องกระตุ้นและกระตุกหัวใจรุ่นใหม่ที่มี titanium shield ตัว pulse generator และ capacitor กรองคลื่นย่านความถี่ > 2 MHz ช่วยป้องกันการเกิด EMI ได้มาก

5. ข้อจำกัดที่เรายังไม่มีข้อมูลคือ subclinical EMI ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการไปยืนติดกับ charging station หรือเอาสายชาร์จมาแนบอกขณะปล่อยไฟ

นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ

25/12/2025

วิธีแยก SVT จาก VT ใน wide complex tachycardia ด้วย 12-lead ECG

แยกไม่ได้ 100% ให้ approach การรักษา wide complex tachycarida ตาม ACLS 2025 ปลอดภัยกับคนไข้ที่สุด

สาเหตุของ wide complex tachycardia

1. VT
- scar-reentry VT
- focal VT
- idiopathic triggered-activity VT
- His-Purkinje related VT
2. SVT with aberrant conduction
3. Preexcited SVT มีการนำไฟฟ้าจากบนลงล่างผ่าน AP จึงเห็น QRS ตัวกว้างตอนเกิด tachycardia แบ่งเป็นสองกรณี
- AP เป็นส่วนประกอบของวงจร reentry ได้แก่ Antidromic AVRT และ pathway-to-pathway reentry VT
- AP เป็นเพียง bystander ใน AF, AFL, AT หรือ AVNRT
4. SVT with drugs, electrolytes abnormalities หรือใช้ AAD class IA, IC (use-dependent slow conduction velocity) and III (↑ ERP in His-Purkinje >> myocardium ทำให้เห็น atypical bundle branch หรือ fascicular block)
5. Pacemaker-mediated tachycardia
6. Artifact

Revised ECG Clues ตาม evidence-based ล่าสุดที่ยังใช้ได้และสรุปใจความสำคัญจาก latest SVT guidelines (ESC 2019)

1. หา ECG ตอนเป็น sinus
(1) ถ้า QRS เหมือนกัน (favor SVT) ยกเว้นใน bundle branch reentry VT หรือ focal high septal VT หน้าตา QRS อาจจะเหมือนหรือคล้ายกับตอนเป็น sinus
(2) ถ้าตอนเป็น sinus มี BBB คนละแบบกับ VT (favor VT)

2. AV dissociation (V > A) หรือ fused beat (favor VT) ↑spec ↓sense ข้อดีคือ high spec ถ้าเจอช่วยวินิจฉัยแต่จุดด้อยคือถ้าไม่เห็นก็ไม่ตัด VT เพราะบ่อยครั้งเห็น p wave ไม่ชัดหรือบางครั้งที่ VT ไม่เร็วมากประกอบกับ retrograde VA conduction ดีทำให้เห็น AV association 1:1 แต่จริงๆแล้วเป็น VT

3. aVR criteria (favor VT)
- presence of intial R
- initial r or q wave > 40 ms
- presence of notch of predominantly negative complex

4. R wave peak time in lead II ≥ 50 ms

5. Morphology Criteria เก่าแก่และใช้มายาวนานที่สุด ยังใช้ได้แต่มีข้อจำกัดดังจะกล่าวต่อไป
RBBB V1 (favor VT) monophasic R, Rsr', bipashic qR, broad R(>40 ms), double-peaked R (left > right or "rabbit ear")
RBBB V6 (favor VT) R/S < 1
LBBB V1 (favor VT) broad R, slurred or notched-down stroke and delayed nadir of S wave
LBBB V6 (favor VT) Q or QS
morphology criteria ใช้หลักการที่ว่า wide QRS ใน VT มาจาก sequence of activation ระหว่าง LV กับ RV ไม่ได้เกิดจาก block ใน conduction system จุดกำเนิดสัญญาณของ VT มาจากตำแหน่งนอก His-purkinje ลักษณะและขนาดสัญญาณของ initial septal และ late activation ที่แสดงใน QRS complex จะแตกต่างจากที่เห็นใน conduction block ที่เกิดใน His-purkinje system ยกตัวอย่าง RBBB เราเห็น initial (small) r ของ initial activation force จาก left septal bundle แต่ใน VT เราจะเห็น initial prominent R เพราะมาจาก ventricular activation ที่วิ่งเข้าหา V1 ทำให้ข้อจำกัดของ morphology criteria จะเกิดขึ้นเมื่อจุดกำเนิดสัญญาณของ VT มาจากหรือเกิดขึ้นใกล้กับ His-Purkinje เช่น bundle branch re-entrant VT, verapamil-sensitive fascicular VT ทั้ง 6 ชนิด และ VT ที่มี site of origin ใกล้กับ His-Purkinje system

6. RBBB > 140 ms LBBB > 160 ms (favor VT) ยังใช้ได้แต่มีข้อจำกัดในกรณีที่เป็น Preexcited SVT, SVT with AAD หรือ electrolytes abnormalities และ SVT ใน structural heart disease ที่มี intramyocardial conduction abnormaliteis

7. QRS axis ของ SVT with aberrancy คือ -60 to +120 ถ้าออกนอกพิสัยไปมากๆ -90 to ±180 (favor VT)

8. Concordance ยังใช้ได้ดีมาก มี specificity ในการแยก VT ออกจาก SVT สูงมากโดยเฉพาะ negative concordance

คำว่า concordance มีรากศัพท์มาจากภาษาลาติน concordans แปลว่า "being of one mind" มาจากใจดวงเดียวกัน เวลาเราพูดว่า Things are in concordance หมายถึง They are in harmony คือมีความเหมือนกัน สอดคล้องกัน เป็นไปในทิศทางเดียวกัน

concordance ใน ECG คืออะไร?
axis และ morphology ของ QRS complex ใน precordial leads ขณะเกิด tachycardia ไปในทิศทางเดียวกันทั้งหมดตั้งแต่ V1-V6 และใน lead หนึ่งเป็น R หรือ QS ไม่มี R/S complex ถ้าไปในทางบวกทั้งหมดเรียกว่า "postive concordance" ถ้าไปในทางลบทั้งหมดเรียกว่า "negative concordance"

การนำสัญญาณปกติผ่าน His-Purkinje ทำไมถึงไม่เป็น concordance?
หากการกระตุ้น ventricle เกิดผ่าน ramification ของ Purkinje system ไม่ว่าจุดกำเนิดของสัญญาณจะมาจาก SA node, PAC, PJC, SVT, AF, AFL หรือแม่แต่ VT ที่เป็น His-Purkinje related VT เช่น BBRVT หรือ Fascicular VT สามารถเห็น RS complex ได้ใน V1-V6 ไม่เป็น R wave หรือ QS complex ทั้งหมด ไม่เรียกว่า concordance
***ข้อสังเกต VT ที่ไม่ทำให้เกิด concordance มีแน่ๆ อย่างน้อยก็คือ His-Purkinje related VT แต่ถ้าเห็น concordance โอกาสเป็น VT สูงมาก

Postive กับ Negative Concordance ต่างกันยังไง?
Positive Concordance สะท้อนว่าลำดับการนำสัญญาณของ ventricle มีทิศทางจาก basal → apex, initial activation เกิดที่ basal ซึ่งอยู่ posterior ที่สุดของหัวใจ ไม่ได้เกิดที่ septum ในการนำไฟฟ้าแบบปกติผ่าน His-Purkinje system

Negative Concordance ตรงกันข้าม ลำดับการนำสัญญาณของ ventricle มีทิศทางวิ่งออกจาก chest wall, initial activation มาจากส่วนที่ anterior ที่สุดของหัวใจ หรือ apical septum

Positive กับ Negative Concordance แบบไหน specificity สูงกว่ากันในการบอกว่าเป็น VT?
คำตอบคือ Negative Concordance

SVT อะไรที่ทำให้เกิด Positive Concordance?
คำตอบคือ AP-mediated tachycardia ที่มี antegrade conduction ของวงจรวิ่งผ่าน accessory pathway ซึ่งเกือบทั้งหมดอยู่ในตำแหน่ง basal ของ LV หรือ LV ostium

SVT อะไรที่ทำให้เกิด Negative Concordance?
เป็นไปได้น้อยมากครับ ข้อยกเว้นที่พอเป็นไปได้อ้างอิงเฉพาะที่มีรายงานตีพิมพ์ในวารสารที่มีการทบทวนโดยผู้เชี่ยวชาญหรือ peer-reviewed journal ได้แก่ anatomical distortion มากๆ เช่น severely dilated LV + preexisting LBBB เวลาเกิด SVT อาจจะเห็น Negative Concordance หรือกรณีที่มี chest wall deformities อย่างเช่น Pectus Excavatum ทำให้ RV มาบังหน้า LV ทางด้าน anterolateral เวลาเกิด SVT ทำให้ไม่เห็น initial septal activation และลำดับการนำสัญญาณเสมือนว่ามาจาก basal ของหัวใจ

ทำไม Concordance ถึงได้อยู่ใน first step ของ Brugada Algorithm?
ก่อนปี 1990 หรือก่อนจะมี Brugada Criteria เราใช้ 4 traditional criteria ในการแยก SVT กับ VT ได้แก่ 1) Left Axis Deviation 2) AV dissociation 3) QRS > 140 ms 4) Morphology Criteria ซึ่งหลุดเยอะ เวลาใช้แยกกันหรือรวมกันอย่างไม่มีแบบแผน ขาดทั้ง Sense และ Spec ถ้า Spec สูง Sense ต่ำ ถ้า Spec ต่ำ Sense สูง

working algorithm สเตปแรกที่ทีมของ Brugada ตั้งใจเอามาใช้ มีที่มาจากข้อสังเกตของ Kindwall et al. ที่ตีพิมพ์ก่อนหน้านั้นแค่ 2 ปี Kindwall วัดระยะจาก onset R ถึง deepest S ใน V1-V2 ที่มากกว่า 60 ms ใน LBBB pattern WCT บ่งชี้ถึง late intrinsicoid deflection พบว่าเป็น VT มากกว่า SVTทางทีมของ Brugada จึงตั้งสมมุติฐานใหม่ จับระยะ R-to-S ใน any precordial leads ไม่จำเป็นต้อง V1-V2 และขยับระยะจาก 60 เป็น 100 ms

ซึ่งการจะทำอย่างนี้ first step ใน algorithm จำเป็นต้องเป็น

"absence of RS complex? (Concordance)" นั่นเอง

specificity ใน initial study ออกมาสูงพอๆกับ AV disscociation เลย

ระหว่าง Concordance กับ AV dissociation อย่างไหนที่ specificity สูงที่สุดในการแยก VT จาก SVT?
ถ้าไปดูข้อมูลดิบใน orginal study ของ Brugada ตัว Concordance กับ AV dissociation มี specificity สูงเท่ากันครับ แต่เนื่องจาก AV dissociation อยู่ลำดับที่สามของ Algorithm เวลาคิด performance ค่า specficity ในลำดับหลังย่อมต่ำกว่าลำดับแรกตามหลักคณิตศาสตร์ ส่วนตัวคิดว่าเราไม่สามารถเอา Concordance กับ AV dissocation มาเทียบ specificity กันได้ในบริบทนี้

Merry Christmas 2025

นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ

24/12/2025

วิธีผสมและใช้ยา Amiodarone

Amiodarone มีลักษณะเป็น ampule หักคอทิ้งใช้ได้ทันที 1 amp บรรจุยา 150 mg ปริมาตร 3 ml ดังนั้น 1 ml มียาอยู่ 50 mg ตัวยา original ในประเทศไทยนำเข้าโดยบริษัท Sanofi-Aventis มีชื่อการค้าว่า Cordarone® เวลาเก็บต้องไม่ให้โดนแสง อุณหภูมิที่เหมาะสม 20 - 25°C ตัวทำละลายที่อยู่ใน ampule มีสองตัว หนึ่งคือ polysorbate-80 ขนาด 100 mg เป็นตัวทำละลายที่ยอดเยี่ยมแต่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ทำให้ความดันตกได้โดยเฉพาะถ้าให้ rate เร็ว สองคือ benzyl alcohol ขนาด 20.2 mg แสบเส้นมาก เป็นเหตุผลที่ในตำราเขียนว่า "ควรให้ยาผ่าน central line" แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ peripheral ควรผสมให้ concentration ของยาไม่เกิน 2 mg/ml เช่น 300 mg + 5%D/W 250 ml หรือ 600 mg + 5% D/W 500 ml และไม่ควรให้ผ่าน peripheral เกิน 24 - 48 ชม. โอกาสเกิด phlebitis จะสูงขึ้น วิธีผสมยา ผสมใน 5% D/W เท่านั้น ห้ามใช้ NSS หรือ สารละลายที่เป็นด่างเด็ดขาด ห้าม drip ผ่านเส้นเดียวกันกับยาอื่นที่ผสมใน NSS ด้วยเช่นกัน ความเข้มข้นต้องไม่น้อยกว่า 0.6 mg/ml เช่น Amiodarone 150 ใน 5%D/W 500 ml เพราะยาจะไม่คงตัว ควรให้ผ่าน infusion pump เสมอเพือกำหนดความเร็วที่แม่นยำ

การบริหารยา Amiodarone ผ่านหลอดเลือดดำมีสามรูปแบบ

1. การใช้ใน VF หรือ pulseless VT ให้ดูดยา Amiodarone 300 mg (1st dose) หรือ 2 amp และ 150 mg (2nd dose) หรือ 1 amp มา dilute ด้วย 5%D/W 20-30 ml แล้วค่อยฉีดผ่าน peripheral หรือ central line (ถ้ามี) ในเวลา 2-3 นาที

2. การใช้ใน acute VT termination และ slow ventricular rate ในผู้ป่วย AF with RVR ข้อมูลของ IV Amiodarone ในการรักษา VT ภายในโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็น out of hospital VT arrest จาก clinical trials ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน ได้ผลใน hemodynamic compromised "monomorphic" VT ที่ fail ยาอื่นในผู้ป่วยที่มี structural heart disease ,HFrEF หรืออยู่ในช่วง early phase ของ acute MI ประสิทธิผลในการ terminate VT ไม่สูงมากนัก ขนาดที่ใช้และวิธีให้แตกต่างกันไปตามการศึกษา แต่หลักการคือ load แบบ rapid infusion และให้ maintenance ต่ออีก 24 ชม. ด้วย cumulative dose 1.2 g และอัตราเร็วสูงสุดไม่เกิน 30 mg/min

*rapid infusion = ผสม Amiodarone 150 หรือ 300 mg (central line) ใน 5%D/W 100 ml ในอัตราเร็ว 15-30 mg/min หรือใน 10 นาที ต่อด้วย

*maintenance infusion = ผสม Amiodarone 900 mg ใน 5%D/W 500 ml ให้ในอัตราเร็ว 1 mg/min ใน 6 ชมแรกและต่อด้วย 0.5 mg/min ในอีก 18 ชมต่อมาจนครบ 24 ชั่วโมง

*สำหรับ acute VT termination อิงตาม protocol ที่ใช้ใน trials สามารถ rebolus ด้วย rapid infusion 150 mg โดยไม่ให้ cumulative dose เกินกว่า 2.2 g ใน 24 ชม

3. การใช้เป็น pharmacological cardioversion ในผู้ป่วย AF แตกต่างเล็กน้อยตรงที่ขนาดการให้ใน 1-2 ชั่วโมงแรกจะสูงกว่าการใช้เพื่อ slow ventricular rate อ้างอิงจาก protocol ที่ใช้ในหลายการศึกษาที่กำกับ guidelines recommendation ให้ในขนาด 5-7 mg/kg ใน 1-2 ชั่วโมงแรกต่อด้วยอัตราเร็ว 50 mg/h ใน 24 ชั่วโมงแรก ไม่ให้ cumulative dose เกินกว่า 2.2 g ใน 24 ชม

Amiodarone ถูกจัดอยู่ใน Class III ของ Vaughan Williams แต่เมื่อให้ IV ใน acute phase ยาจะออกฤทธิ์ผ่านกลไกต่างๆดังนี้ซึ่งแตกต่างจาก oral amiodarone

1. Low-potency fast-recovery Sodium channel blocker (Class I effect)
2. Moderate potency ß-adrenergic receptor blockade (Class II effect)
3. Low-potency L- and T-type Calcium channel blocker (Class IV effect)
4. Moderate potency α-adrenergic receptor blockade

1+2+3 ช่วย terminate และป้องกัน VT recurrence กดการนำสัญญาณไฟฟ้าผ่าน AV node ทำให้ยาได้ผลในแง่ acute ventricular rate control ใน AF หรือ SVT แต่ประสิทธิผลในการกลับจังหวะ AF เฉลี่ย ~44% ไม่ดีเท่า IV AAD Class III ตัวอื่นๆอย่างเช่น Ibutilide หรือ Vernakalant หรือ Class Ic เช่น Flecainide หรือ Propafenone

นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ

22/12/2025

"คิดอะไรไม่ออกบอก Cordarone"

ใช้ไม่ได้กับ ECG แผ่นนี้ เป็นหนึ่งในข้อห้ามใช้ของ IV Amiodarone (Cordarone® เป็นชื่อการค้าของยา Amiodarone)

Pre-excited AF หรือที่เรียกติดปากว่า AF with Wolf

#รู้ได้ยังไง ว่าเป็น Pre-excited AF เวลาที่เจอ irregular wide complex tachycardia จะมีการวินิจฉัยแยกโรค 3 อย่าง
Polymorphic VT
AF with Aberrancy
AF with Wolf
อัตลักษณ์ของ AF with Wolf คือ varying degree of preexcitation

#ทำไมถึงห้ามใช้ ~ 5-10 ปีก่อนไม่ได้เป็นข้อห้ามใช้ครับ แต่มีรายงานว่าหลังให้ IV Amiodarone BP drop เกิด VF arrest ในผู้ป่วย Pre-excited AF ESC Guideline และ EHRA consensus ระบุเป็น Class III ด้วยเหตุผลคือยาและสารที่เป็นตัวทำละลายของยา Polysorbate 80 ในบาง preparation มี hypotensive effect กระตุ้น catecholamine release และ enhance antegrade AP conduction

#ห้ามอะไรอีกบ้างนอกจาก IV Amiodarone ห้ามให้ยาที่มีผลต่อการนำสัญญาณไฟฟ้าของ AV node 4 ตัวได้แก่ Digoxin, ß-blockers, Verapamil และ Diltiazem เป็น class III เหตุผลจากสามกลไก

(1) ↑ antegrade conduction ผ่าน AP จาก ↓ competitive retrograde concelaed conduction จากสัญญาณที่ปกติวิ่งผ่าน AVN ได้และย้อนขึ้นไปกระแทก AP

(2) catecholamine release จาก hypotensive effect ของยา ß-blockers, Verapamil และ Diltiazem

(3) digoxin สามารถ ↓​ ERP ของ AP และ facilitate rapid AP antegrade conduction

้ได้มั๊ย นอกจากไม่ได้ประโยชน์มีผลด้านลบสองอย่าง (1) block AV node จากการกด ICaL ผ่าน A1 receptor และทำให้ retrograde concealed conduction ที่ AP ลดลง (2)↓​ ERP ของ Atrium ยา Adenosine ออกฤทธิ์และหมดฤทธิ์เร็ว ใน irregular WCT ไม่แนะนำให้ adenosine อยู่แล้วครับทั้ง ACLS และ ACC/HRS, EHRA และ ESC Guideline สำหรับ Pre-excited AF 2015 ACC/HRS และ 2019 EHRA consensus ไม่ได้ระบุ แต่ 2019 ESC Guideline SVT แนะนำใน descriptive text ว่าควรหลีกเลี่ยงโดยไม่ได้ระบุ Class recommendation เป็น Class III

#รักษาอย่างไร ถ้าไม่ stable shock ออก ถ้า stable 1st line คือ IV Ibutilide รองลงมาคือ IV Procainamide ซึ่งบ้านเราไม่มีทั้งสองตัว รองลงมาคือ IV Flecainide และ IV Propafenone ซึ่งบ้านเรามีแต่ Oral form รองลงมาอีกคือ IV Ajmaline (no class recommendation) เฉพาะของ EHRA Consensus แต่ไม่ได้ระบุไว้ใน ESC Guideline โดยอ้างอิงจากการศึกษาเดียวของ Sclarovsky ในปี 1981 (Am J Cardiol 1981;48:929–33) ซึ่งบ้านเราก็ไม่มีอีกเช่นกัน

ับPropafenoneเป็นรองIbutilideกับProcainamide การพิจารณาใช้ยาในผู้ป่วย Pre-excited AF หวังผลสองอย่าง
1) restoration of sinus rhythm
2) block or suppress antegrade AP conduction โดยยาต้องไม่มีผลต่อ AVN conduction ยาที่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกจึงเป็น IV Ibutilide เพราะได้ผลดีทั้งสองอย่าง หรือถ้าไม่มี ให้พิจารณาใช้ IV Procainamide แทน (class IIa, B ) สาเหตุที่ IV Flecainide และ IV Propafenone ซึ่งกด antegrade AP conduction ได้เช่นกันแต่ถูกลดลำดับลงมาเนื่องผลต่อ AV node จาก IKr block ของ Flecainide และ ß1-blockade ของ Propafenone (Class IIb, C)

#ถ้ามีIVIbutilideหรือProcainamideให้ยังไง(US, EU, Japan)
IV Ibutilide: Initial dose: 0.875 mg iv นาน 10 min ซ้ำได้อีก 1 dose ถ้าไม่ terminate เว้นห่าง 10 นาที

IV Procainamide: Initial dose: 15–18 mg/kg iv นาน 25–30 min ไม่เกิน 50 mg/min (maximum cumulative dose 1000 mg) หลังจากนั้น drip ต่อ 1–4 mg/min จนกระทั้ง Pre-excited AF ถูก terminate

#ถ้ามีIVPropafenoneหรือFlecainideให้ยังไง(US, EU, Japan)
ให้เหมือนกัน 1.5 - 2 mg/kg IV drip นาน 10 นาที ให้แค่ dose เดียวเลิก

#ถ้าอยู่บ้านเราทำยังไง
เราไม่มียาอะไรเลยข้างต้น ถ้าไม่ stable ให้ shock ออก ถ้า stable ให้ sedate และ shock ออก โดยใช้ 200J biphasic Sync (ACLS 2025) อย่าลืมให้ Anticoagulation ก่อนและหลัง

#หลังshockออกแล้วทำยังไง
ถ้าระยะที่สั้นที่สุดระหว่าง QRS ตอนเกิด Pre-excited AF เรียกว่า Shortest Pre-excited RR interval(SPERRI) < 250 ms ถือว่า high risk for SCD แนบ 12-lead ตอนเกิด Pre-excited AF และตอนกลับเป็น Sinus ส่งมาทำ Ablation

#ระหว่างรอAblationให้ยาอะไร
1st line ถ้าไม่มี SHD ให้ oral flecainide หรือ propafenone คู่กับ oral ß-blocker ถ้าไม่มียาที่รพ.หรือผู้ป่วยมี SHD, CAD, LVH ให้ oral Amiodarone ซึ่งอย่าสับสนกับ IV Amiodarone ที่ห้ามให้หรือเป็น Class III กลไกของ oral และ IV amiodarone แตกต่างกัน ใน chronic therapy สามารถให้ oral Amiodarone ได้ครับ ถ้าอยู่ใน US, EU, Japan สามารถให้ oral Sotalol หรือ oral Dofetilide (US only) ได้เป็น 2nd line แต่ต้องระวัง QT prolongation และ proarrhythmic effect ของยา

นพ. วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ

10/12/2025

มีผลกับคุณหมอโดยตรงทั้งอาจารย์โรงเรียนแพทย์และคุณหมอที่ทำเวชปฏิบัติทั่วประเทศไทย นโยบายภาษีใหม่เจ็บปวดยังไง มาครับ จะเล่าให้ฟัง

หมอเป็นอาชีพที่เสียภาษีอยู่ในระบบอย่างถูกต้อง และเสียค่อนข้างเยอะมาตลอดโดยเฉพาะหมอ รพ รัฐ เนื่องจาก เงินเดือน เงิน พตส P4P เงินไม่ทำเวชส่วนตัว เงินเวรที่ได้จากทางโรงพยาบาลเป็น 40(1) ไปนั่งออกตรวจหรืออยู่เวร รพ เอกชน เพิ่มเงินประกันรายได้หรือที่เรียกว่า การันตี เป็น 40(2) รายได้จาก 40(1) + 40(2) หักค่าใช้จ่ายได้ไม่เกิน 1 แสนบาท ซึ่งน้อยมาก

ที่ผ่านมาคุณหมอจำเป็นต้องเอาเงินเก็บที่เหลืออันน้อยนิดเจียดมาซื้อประกันชีวิตแบบบำนาญ เงินสะสม กองทุนลดหย่อนภาษีต่างๆได้แก่ RMF LTF SSF ในอดีตที่ขาดทุนอย่างย่อยยับ และล่าสุด ThaiESG เพื่อนำมาหักจากเงินได้พึงประเมินก่อนเป็นเงินได้สุทธิในการคำนวณภาษี ซึ่งคิดแบบขั้นบันไดอีก ต้องพยายามซื้อกองทุนให้สามารถกดรายได้สุทธิลงมาให้อยู่ในขั้นบันไดที่ไม่สูงนัก เป็นเหมือนธรรมเนียมปฏิบัติมาตลอด เป็นสาเหตุที่คุณหมอแทบจะไม่มีเงินเหลือไปซื้อบ้านซื้อรถได้เลย ค่ากองทุนกับภาษีแต่ละปี ก็แทบหมดแล้วเงินเก็บ

นโยบายใหม่หักคอคุณหมอที่รายได้พึงประเมินเกิน 1.5 ล้านต่อปี โดยให้ใช้สิทธิ์ลดหย่อนจากกองทุนที่ซื้อเหลือ 70% แต่ถ้าทำรายได้พึงประเมินไม่เกิน 1.5 ล้านต่อปี รัฐบาลให้รางวัลพิเศษด้วยการเพิ่มสิทธิ์การลดหย่อนเป็น 130%

#คุณหมอกลุ่มที่ 1 หมอ รพ รัฐ อาจารย์โรงเรียนแพทย์ และ หมอ รพ เอกชนแบบเต็มเวลา ที่รายได้พึงประเมินยังไงก็เกิน 1.5 ล้านบาทต่อปี กระทบแน่นอน เพราะโอกาสที่จะโดนขั้นบันไดคิดภาษีระดับสูงจะมีสูงขึ้น พูดง่ายๆก็คือ โดนหักคอให้จ่ายภาษีให้รัฐบาลสูงขึ้นกว่าเดิมมหาศาล

#คุณหมอกลุ่มที่ 2 หมอ รพ รัฐ และ อาจารย์โรงเรียนแพทย์ ที่อยากหารายได้เพิ่ม อยากมีบ้าน อยากให้ลูกได้เรียนโรงเรียนดีๆ เพราะรายได้จาก เงินเดือน เงิน พตส P4P เงินไม่ทำเวชส่วนตัว เงินเวรที่ได้จากทางโรงพยาบาล ประมาณ 6-7 หมื่นบาทต่อเดือน (8-9 แสนบาทต่อปี) ไม่พอ ต้องไปออกตรวจเอกชน เปิดร้าน กลุ่มนี้แหละกลุ่มวัดใจ เพราะต้องทำเพิ่มให้ไม่เกิน 1.5 ล้านบาทต่อปี ไม่งั้นจะโดนภาษีต่างกันมหาศาล

#คุณหมอกลุ่มที่ 3 หมอ รพ รัฐ ส่วนใหญ่ทั่วประเทศ อาจารย์โรงเรียนแพทย์ ที่รายได้ประมาณ 6-7 หมื่นบาทต่อเดือน และไม่ทำอะไรเพิ่ม รายได้พึงประเมินจะไม่มีทางถึง 1.5 ล้านบาทต่อปี รัฐบาลให้รางวัลพิเศษด้วยการเพิ่มสิทธิ์การลดหย่อนในการหักภาษีจากการซื้อกองทุนเป็น 130% ฟังเหมือนจะดีใช่มั๊ยครับ คำถามคือ คุณหมอกลุ่มนี้จะเหลือเงินมาซื้อกองทุนได้กี่บาท

นโยบายภาษีใหม่ เหมือนจะดูดี ที่พูดกันว่า Robin Hood Stealth Tax ขโมยเงินจากคนรวยมาช่วยคนจน แต่ความจริงคือ "การเพิ่มภาษี" แบบเนียนๆ หมอและคนอาชีพอื่นที่เสียภาษีอยู่ในระบบไม่ควรโดนขูดรีดอีก การคิดภาษีแบบขั้นบันไดก็เป็นการหักคอคนรวยมาช่วยคนจนอยู่แล้ว

ถ้าตังค์ไม่พอ สิ่งที่รัฐควรทำคือเก็บภาษีจากพวกที่อยู่นอกระบบไม่เสียภาษีทั้งหลายต่างหาก

08/12/2025

06/12/2025

เหตุการณ์เกิดนานแล้วแต่ยังจำได้ เป็นเรื่องเล่าที่ไม่รู้ว่าจะเรียกว่าประทับใจได้รึเปล่า มันซึ้งแบบแปลกๆ ไม่เคยเล่าให้ใครฟัง (เพราะเรื่องมันธรรมดามากไม่น่ามีใครสนใจ) แต่เอามาเล่าให้ฟังในเพจแล้วกันครับ

มีประกาศ Code CPR ผ่านเครื่องกระจายเสียงของโรงพยาบาล ผมบังเอิญยืนซื้อขนมอยู่ในร้านสะดวกซื้อ เลยลากแตะวิ่งขึ้นไปชะโงกดู ปรากฎยังไม่มีหมอมาเลย เนื่องจากคุณหมอติดภารกิจช่วยคนไข้อยู่อีกวอร์ด พยาบาลยืนปั้มกันเองน่าสงสารมาก ต้องบอกว่าพวกพี่ๆเค้าสตรองมากนะครับ ดูออกเลยว่าแต่ละคนผ่านสมรภูมิมานับไม่ถ้วน นึกภาพออกมั๊ยครับ บางทีเราดูรู้เลยนะว่าเค้าแข็งแกร่ง สายอาชีพเดียวกันดูกันออก ตอนนั้นเค้าขาดผู้นำที่เป็นหมอแค่นั้นเอง ผมเลยอาสาเข้าไปช่วย ลากเก้าอี้มานั่งหน้าจอ defib ท้ายเตียงคนไข้ แจกจ่ายงานให้น้องพยาบาลและเวรเปล ผมบอกเลย ไม่ต้องคิดอะไร เดี๋ยวผมเป็นคนคิดให้เอง ทุกคนทำตามผมอย่างเดียว 1, 2, 3, 4 .... น้องอีกคนที่ยืนไม่ได้ทำอะไรมาเล่าเหตุการณ์ให้ฟัง บลาๆๆ จำได้ว่ารัน CPR กันนานมาก ช๊อคไปเกิน 20 รอบ สุดท้ายได้ ROSC ผมก็สั่งการรักษาต่อ เตรียมอย่างนี้นะ อย่างนั้นนะ คือกุจะไปแล้วนะ เกือบชั่วโมงเอาตรงๆ ไม่ทำ 5 อะไรเลย นั่งอยู่หน้าเครื่อง defib สั่งอย่างเดียว เชื่อมั้ยครับว่าเกือบชั่วโมงผมนั่งจ้องจอเครื่อง defib ไม่ได้หันไปมองข้างหลังเลย พอหันไปจะลุก ภาพที่เห็นคือ น้องพยาบาลเวรเปลไม่รูัมาจากไหนยืนมุงอยู่เต็มแล้วก็ยกมือไหว้ขอบคุณเกือบพร้อมกัน

การรัน CPR มันธรรมดามากนะครับหมอคนไหนก็ทำได้ แต่ตอนนั้นมันตื้นตันมาก จุกขึ่นมาที่อก ทำให้ผมนึกถึงคำพูดอาจารย์ท่านนึงตอนเป็นนักเรียนแพทย์ คือตอนเป็นนักเรียนแพทย์ผมก๊องแก๊งมากนะครับ รู้สึกว่าไม่มีความรู้อะไรเลย นึกภาพไม่ออกว่าจะไปเป็นหมอกับเค้าได้ยังไง ฟังหัวใจก็ไม่เห็นได้ยินอะไรอย่างที่คนอื่นได้ยิน คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่เค้าอ่านกันเป็นฉากๆเราก็อ่านไม่เป็น อาจารย์บอกว่า “ตอนนี้คุณอาจจะคิดว่าตัวเองไม่มีความรู้ แต่ในอนาคตไม่ใช่ วันนึงที่อาจารย์ก็คงไม่อยู่แล้ว พวกเราจะต้องเอาความรู้ที่เรียนออกไปช่วยคนในที่ๆเค้าต้องการ เหมือนแสงจากตะเกียงในที่มืดมิดจะมีค่าที่สุดเสมอ”

06/12/2025

มีคนจำนวนมากที่ต่อต้านการใช้ยาลดไขมัน ว่าเป็นสารเคมี ได้รับการสนับสนุนจากบริษัทยา โดนพวกฝรั่งมันหลอกมาหลายสิบปี

ขออนุญาตอธิบายแบบนี้ครับ งานวิจัยทางคลีนิกกับยาลดไขมันหลายสิบปีที่ผ่านมามีทั้งที่ "ได้รับ" และ "ไม่ได้รับ"การสนับสนุนทางการเงินจากบริษัทยา งานวิจัยหลักหลายชิ้นได้รับการสนับสนุนจากงบประมาณของรัฐบาลหรือภาษีประชาชน

งานวิจัยกว่าจะออกมาเป็นคำแนะนำสอนนักเรียนแพทย์ มีกระบวนการคัดกรองหลายชั้นดังต่อไปนี้

ขั้นที่ 1 ก่อนจะถูกตีพิมพ์ในวารสารทางการแพทย์ จะมีการคัดกรองจากคณะกรรมการบรรณาธิการและผู้ทบทวนวรรณกรรมซึ่งเป็นอาจารย์แพทย์หลากหลายสถาบันในหลายประเทศเป็นคนนอกไม่ได้เกี่ยวข้องกับวารสาร เรียกขั้นตอนเหล่านี้ว่า peer-review

ขั้นที่ 2 สมาคมแพทย์เฉพาะทางของแต่ละประเทศหรือทวีป มีการเขียนคำแนะนำการใช้ยาลดไขมันโดย "คัดเลือก" งานวิจัยที่ถูกตีพิมพ์ในวารสาร peer-review มากำกับคำแนะนำ มีการถกเถียงอภิปรายกันในกลุ่มอาจารย์แพทย์ที่เป็นคณะกรรมการเขียนคำแนะนำ ก่อนจะออกมาเป็น class of recommendation และมีการอัพเดตอยู่ตลอดทุก 5-10 ปี

ขั้นที่ 3 ในประเทศไทยเราเอง ทางราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย รวบรวมอาจารย์แพทย์หลายสาขาหลายสถาบัน มาช่วยกันกลั่นกรองคัดเลือกงานวิจัยที่ถูกตีพิมพ์ในวารสาร peer-review และคำแนะนำของทวีปต่างๆ ก่อนจะเขียนคำแนะนำเพื่อใช้กับคนไทย

จะเห็นว่าไม่ใช่แค่งานวิจัยชิ้นสองชิ้น แต่ผ่านขั้นตอนมากมายกว่าจะเอามาสอนนักเรียนแพทย์ให้ปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกัน ถ้าจะคิดในแง่ของทฤษฎีสมคบคิดว่ามีบริษัทยาบงการทุกอย่างอยู่เบื้องหลังผมคิดว่าเป็นไปได้ยากมาก ที่สำคัญหลายท่านอาจจะไม่รู้ว่า statin หนึ่งในยาลดไขมันหลักทีใช้ในปัจจุบันกำเนิดมาจากธรรมชาตินะครับ มีอยู่กับเรามานานมากๆแล้ว มนุษย์เราค้นพบมันในร้านขายข้าวที่เมืองเกียวโตโดยบังเอิญ

นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ

05/12/2025

ขนาด Epinephrine ใน ACLS ทำไมต้อง 1 mg?

ไม่ได้คำนวณตามน้ำหนักเหมือนในเด็ก ตัวเลข 1 mg มีที่มาจากขนาด epinephrine ที่ใช้ในการฉีดเข้าไปที่หัวใจโดยตรงในห้องผ่าตัดหัวใจเพื่อกู้ชีพในรายที่เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น ใช้มาตั้งแต่อดีตโดยไม่ได้มีการศึกษาแบบสุ่มที่ทีกลุ่มควบคุมรองรับตัวเลขขนาด 1 mg

จนกระทั่งตัวเลข Epinephrine 1 mg ได้รับการรับรองให้ใช้ในการกู้ชีพผู้ใหญ่ที่เป็น pulseless cardiac arrest เป็นครั้งแรกในปี 1992 เป็นปีที่ผมสอบเข้าเตรียมอุดมพอดี ทองคำบาทละ 4 พัน จอนนี่ อันวา และ หลุยส์ สกอต ยังไม่ได้โคจรมาเจอกันเป็นแรพเตอร์ คุณหมอบางท่านยังไม่เกิดเลย นานมากแล้ว ขนาดและวิธีการใช้ epinephrine ไม่เคยถูกถอดออกมาจนล่าสุด ACLS 2025 ก็ยังคง 1 mg เท่าเดิม

ย้อนเวลาไปในครั้งนั้น การประชุม National Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care ตัดสินใจถอด routine Calcium ในการกู้ชีพออกพร้อมกำเนิด Chian of Survival เป็นครั้งแรก Resuscitation Guidelines มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเยอะมากนอกเหนือจากการบรรจุ Ephinephrine 1 mg เข้าไป AHA และ ERC ตีพิมพ์ Guidelines ดังกล่าวพร้อมๆกันใน JAMA และ BMJ ในปี 1992

หลังจากนั้นมีการศึกษาในสัตว์ทดลอง เพื่อหาขนาดที่หมาะสมต่อน้ำหนักของ Epinephrine ในการกู้ชีพผู้ใหญ่พบว่า 0.045 to 0.20 mg/kg เป็นขนาดที่ยาออกฤทธิ์ได้เหมาะสม ซึ่งเมื่อคำนวณออกมาแล้วจะสูงกว่า 1 mg มาก ทว่าการศึกษาในมนุษย์ขนาดที่สูงกว่า 1 mg ไม่ได้เปลี่ยนแปลงผลการรักษาเมื่อเทียบกับการใช้ขนาดต่ำกว่าที่ 1 mg

Epinephrine ในโรงพยาบาลที่เราใช้กัน อยู่ในรูปของ ampule นะครับหรือหลอดที่หักคอเวลาใช้ ปริมาตร 1 ml มี Epinephrine อยู่ 1 mg หรือ 0.001 g คำว่า 1:1000 มาจากการคิดสัดส่วนของยา adrenaline ในหน่วย g ต่อปริมาตร 1 ml เป็นที่มาว่าทำไมบางครั้งคุณหมอพูดว่า Epinephirne 1 amp แทนคำว่า 1 mg

เวลาใช้ใน adult pulseless (VT/VF, Asystole/PEA) cardiac arrest ใช้ syringe ขนาด 10 ml ดูดยาออกมาจาก ampule ซึ่งมีปริมาตร 1 ml จากนั้นดูด 0.9% NSS มาเติมอีก 9 ml จนได้ 10 ml เพื่อใช้ push ผ่าน peripheral line ความเข้มข้นจะเจือจางลงไปอีกสิบเท่าเป็น 1:10000

หลังได้ ROSC ไม่แนะนำให้ผสม drip ต่อ พยายามหลีกเลี่ยงแต่ถ้าต้องการ drip ต่อ วิธีคือให้ดูดยา Epinephrine 1 mg ผสมใน NSS หรือ 5%D/W ขนาด 250 ml (ความเข้มข้นจะเป็น 4 mcg/ml เราจะไม่นิยมเขียนตัวเลขแบบสัดส่วน g ต่อ ml แล้วเพราะมันเจือจางมาก) แนะนำให้ drip ผ่าน central line และใช้ infusion pump ทุกครั้ง เริ่ม drip ในขนาด 1 mcg/min เพิ่มได้ไปจนถึง 3-4 mcg/min

นพ วิพัชร พันธวิมล
อายุรแพทย์โรคหัวใจ อนุสาขาสรีระไฟฟ้าหัวใจ