Regional Anesthesia RAMA - RA Rama

Regional Anesthesia RAMA - RA Rama ข้อมูลการติดต่อ, แผนที่และเส้นทาง,แบบฟอร์มการติดต่อ,เวลาเปิดและปิด, การบริการ,การให้คะแนนความพอใจในการบริการ,รูปภาพทั้งหมด,วิดีโอทั้งหมดและข่าวสารจาก Regional Anesthesia RAMA - RA Rama, แพทย์, Department of Anesthesiology Ramathibodi Hospital , Mahidol University, Bangkok.

RA Rama WS for 1st year resident 2025
28/05/2025

RA Rama WS for 1st year resident 2025

Acute pain management in rib fractures การหักของกระดูกซี่โครงเป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่...
14/05/2025

Acute pain management in rib fractures

การหักของกระดูกซี่โครงเป็นการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บที่ทรวงอก เนื่องจากบริเวณทรวงอกมีเส้นประสาท intercostal nerve มาเลี้ยงโดยวิ่งอยู่ที่ขอบล่างของซี่โครง ดังนั้นเมื่อเกิดกระดูกซี่โครงหัก จะทำให้เกิดอาการปวดได้มาก โดยเฉพาะหากมีการหักของกระดูกซี่โครงหลายซี่ หากมีการบรรเทาอาการปวดได้ไม่เหมาะสม จะส่งผลให้ผู้ป่วยหายใจได้ไม่เต็มที่ ขยับร่างกายได้น้อยลง ไม่สามารถที่จะไอและขับเสมหะได้อย่างเหมาะสม และไม่สามารถที่จะเข้าร่วมการทำกายภาพบำบัดทรวงอกได้ ส่งผลให้เกิด pulmonary complications ตามมา ได้แก่ atelectasis, pneumonia, ARDS และ pulmonary embolism โดยมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ระหว่าง 6 ถึง 60% ขึ้นอยู่กับจำนวนซี่โครงที่หัก, อายุของผู้ป่วย, และปัจจัยอื่น ๆ เช่น โรคประจำตัว การมีภาวะ flail chest ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปีที่มีกระดูกซี่โครงหัก 3 ซี่ขึ้นไป มีอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 20% ซึ่งมากกว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าถึง 2 เท่า
การจัดลำดับความเสี่ยงของผู้ป่วยที่มีการหักของกระดูกซี่โครงนั้นมีความสำคัญ ในปัจจุบันยังไม่มี risk score หรือ risk stratification tool ที่ได้รับการยอมรับอย่างเป็นสากล risk score ที่ใช้บ่อยมี 4 อย่างได้แก่ Rib fracture score, Chest trauma score, Rib Score, Study of the Management of Blunt Chest Wall Trauma score (STUMBL score) โดยหลายงานวิจัยพบว่า STUMBL score เป็น excellent predictor ในการทำนายอัตราการเสียชีวิต การเกิดภาวะแทรกซ้อนทางเดินหายใจ และการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตSTUMBL score คำนวณได้จาก อายุ, จำนวนซี่โครงที่หัก, การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, ประวัติโรคปอดเรื้อรัง และระดับออกซิเจนในเลือดแรกรับที่โรงพยาบาล (oxygen saturation on presentation)
การรักษากระดูกซี่โครงหักที่เหมาะสม สามารถป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน และลดอัตราการเสียชีวิตได้ โดยแนวทางหลักในการรักษาประกอบด้วยการดูแลสุขภาพปอด การกระตุ้นการเคลื่อนไหวโดยเร็ว และที่สำคัญคือการบรรเทาความเจ็บปวดอย่างมีประสิทธิภาพ การบรรเทาความเจ็บปวดอย่างเพียงพอช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายใจได้ลึก และขจัดเสมหะได้อย่างมีประสิทธิภาพ ลดความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ และการช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจได้ เป้าหมายหลักของการรักษาคือ ลดการกดการหายใจ (minimize respiratory depression) และเพิ่มความสามารถในการหายใจให้ดีที่สุด (optimize respiratory excursion) โดยที่เกิดผลข้างเคียง หรือภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาน้อยที่สุด
จากบทความ Anesthetic and surgical management of rib fractures ตีพิมพ์ใน British Journal of Anesthesia ปีค.ศ.2020 แนะนำว่าการดูแลระงับปวดควรเริ่มทันทีหลังจากที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน โดยใช้คะแนน STUMBL scoring system มาประเมินความรุนแรง และช่วยกำหนดแนวทางในการเลือกประเภทของยา และการใช้เทคนิคระงับความรู้สึกเพื่อควบคุมและลดความเจ็บปวดให้ผู้ป่วยดังแสดงในแผนภาพ
การระงับความปวดโดยการใช้ยา แนะนำให้ใช้การบรรเทาปวดแบบผสมผสาน มากกว่าการใช้ยา opioid เพียงอย่างเดียว ควรใช้ยาแก้ปวด paracetamol และ NSAIDs ในผู้ป่วยทุกคนถ้าไม่มีข้อห้าม หากผู้ป่วยได้รับการบรรเทาปวดโดยการใช้ยาเพียงอย่างเดียว แล้วอาการปวดยังไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงปวดรุนแรงในขณะไอ ไม่สามารถหายใจเข้าสุดได้ ใช้ incentive spirometry ได้ปริมาตรอากาศน้อยกว่า 15 มิลลิลิตรต่อกิโลกรัม หรือไม่สามารถเข้าร่วมการทำกายภาพบำบัดได้ ก็ควรจะพิจารณาให้การระงับปวดเฉพาะที่เพิ่มเติม
ในปัจจุบัน มีวิธีในการระงับความรู้สึกเฉพาะที่บริเวณทรวงอกที่หลากหลายใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีกระดูกซี่โครงหักได้แก่ thoracic epidural analgesia, retrolaminar block, mid-point transverse process block, erector spinae plane block, thoracic paravertebral block, rhomboid intercostal block, intercostal nerve block และ serratus anterior plane block โดยการจะเลือกวิธีใดนั้น ควรพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละคนเป็นราย ๆ ไป จากบทความ Anesthetic and surgical management of rib fractures ได้ทำแผนผังที่ช่วยในการเลือกเทคนิคในการระงับความรู้สึกเฉพาะที่ในผู้ป่วยที่มีกระดูกซี่โครงหัก โดยพิจารณาจากตำแหน่งที่มีการหักของกระดูกซี่โครง
- การหักของซี่โครงตำแหน่ง anterior หรือ lateral fracture และผู้ป่วยไม่สามารถที่จะนั่ง หรือพลิกตะแคงตัวได้ ผู้ป่วยที่มี spinal fracture หรือ on cervical collar ผู้ป่วยมีภาวะmorbid obesity ให้พิจารณาทำ serratus anterior plane block
- การหักของซี่โครงตำแหน่ง posterior หรือ lateral fracture โดยหักเพียงด้านเดียว และผู้ป่วยสามารถนั่ง หรือพลิกตะแคงตัวได้ ให้พิจารณาทำ erector spinae plane block ซึ่งจะระงับปวดได้ดีในกรณี posterior fracture หรือ serratus anterior plane block ซึ่งจะระงับปวดได้ดีในกรณี lateral fracture rib 3-9 ในกรณีที่อาการปวดยังไม่ดีขึ้นหลังจากการทำ erector spinae plane block หรือ serratus anterior plane block ก็แนะนำให้ทำการระงับปวดด้วยการทำ paravertebral block หรือ thoracic epidural block
- การหักของซี่โครงเป็นแบบ bilateral fracture โดยที่ผู้ป่วยสามารถนั่ง หรือพลิกตะแคงตัวได้ ก็สามารถเลือกทำได้ทั้งวิธี thoracic epidural block, bilateral paravertebral block, bilateral erector spinae plane block, bilateral serratus anterior plane block

ในปัจจุบันมีตัวเลือกหลากหลายในการจัดการความเจ็บปวดได้แก่ การบรรเทาปวดโดยการใช้ยา และการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน โดยแผนการจัดการความปวดนั้นควรปรับให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคลโดยคำนึงถึงประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และผลข้างเคียงของแต่ละวิธี เพราะไม่มีวิธีการใดวิธีการหนึ่งที่ดีที่สุดที่สำหรับผู้ป่วยทุกคน

พญ. ภัทรานิษฐ์ สรรค์พฤกษ์สิน
ผศ.พญ. อมรรัตน์ ตั้งจิตบำเพ็ญบุญ


Reference
1. Kim M, Moore JE. Chest Trauma: Current Recommendations for Rib Fractures, Pneumothorax, and Other Injuries. Curr Anesthesiol Rep. 2020;10(1):61-8.
2. Gadsden J, Warlick A. Regional anesthesia for the trauma patient: improving patient outcomes. Local Reg Anesth. 2015;8:45-55.
3. Sirmali M, Türüt H, Topçu S, Gülhan E, Yazici U, Kaya S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24(1):133-8.
4. Tignanelli CJ, Rix A, Napolitano LM, Hemmila MR, Ma S, Kummerfeld E. Association Between Adherence to Evidence-Based Practices for Treatment of Patients With Traumatic Rib Fractures and Mortality Rates Among US Trauma Centers. JAMA Netw Open. 2020;3(3):e201316.
5. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care. 2014;18(3):R98.
6. Ho AM, Ho AK, Mizubuti GB, Klar G, Karmakar MK. Regional analgesia for patients with traumatic rib fractures: A narrative review. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(1):e22-e30.
7. Hammal F, Chiu C, Kung JY, Bradley N, Dillane D. Pain management for hospitalized patients with rib fractures: A systematic review of randomized clinical trials. J Clin Anesth. 2024;92:111276.
8. Giamello JD, Martini G, Prato D, Santoro M, Arese Y, Melchio R, et al. A retrospective validation study of the STUMBL score for emergency department patients with blunt thoracic trauma. Injury. 2023;54(1):39-43.
9. Mukerji S, Tan E, May C, Micanovic C, Blakemore P, Phelps K, et al. Retrospective validation of a risk stratification tool developed for the management of patients with blunt chest trauma (the STUMBL score). Emerg Med Australas. 2021;33(5):841-7.
10. Williams A, Bigham C, Marchbank A. Anaesthetic and surgical management of rib fractures. BJA Educ. 2020;20(10):332-40.
11. El-Boghdadly K, Wiles MD. Regional anaesthesia for rib fractures: too many choices, too little evidence. Anaesthesia. 2019;74(5):564-8.

การควบคุมความปวดภายหลังการผ่าตัดคลอดการผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการที่ทำอย่างแพร่หลาย และพบว่ามีผู้ป่วยถึง 20% มีความปวดระดับรุ...
02/04/2025

การควบคุมความปวดภายหลังการผ่าตัดคลอด
การผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการที่ทำอย่างแพร่หลาย และพบว่ามีผู้ป่วยถึง 20% มีความปวดระดับรุนแรงภายหลังการผ่าตัด (1) ซึ่งระดับความปวดที่รุนแรงนี้ส่งผลเสียมากมายต่อทั้งมารดาและบุตร เช่น delayed recovery (2), impaired mother-child bonding (2) และ persistent postoperative pain (3) เป็นต้น
ปัจจุบันแนวทางการระงับปวดภายหลังการผ่าตัดคลอดแนะนำให้การระงับปวดด้วยเทคนิคผสมผสาน (multimodal analgesia) ดัง PROSPECT guideline for elective cesarean section ในปี 2023 (4) แนะนำให้ยาที่มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกัน เพื่อให้การระงับปวดมีประสิทธิภาพดียิ่งขึ้น ลดผลข้างเคียงจากวิธีใดวิธีหนึ่ง ลดอัตราการเกิดความเจ็บปวดเรื้อรัง มีคำแนะนำโดยสรุปดังนี้

ช่วงก่อนการผ่าตัด (Pre-operative period)
1. Neuraxial long-acting opioid: แนะนำให้ยา intrathecal morphine 50-100 mcg หรือ intrathecal diamorphine 300 mcg หรือ epidural morphine 2-3 mg พบว่า ขนาดยาดังกล่าวมีประสิทธิภาพที่ดีในการระงับปวดหลังการผ่าตัดคลอดที่ดีและมีผลข้างเคียงต่ำ จากการศึกษา systematic review & meta-analysis (5) พบว่าหากให้ยา intrathecal morphine  100 mcg ผู้ป่วยมีระดับความปวด และการใช้ 24 hour morphine consumption ไม่แตกต่างจากการใช้ intrathecal morphine > 100 mcg นอกจากนี้สามารถลดอุบัติการณ์ของอาการคัน (Odd ratio 0.34) และคลื่นไส้อาเจียน (Odd ratio 0.44) ลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ทั้งนี้การให้ยา intrathecal morphine > 100 mcg มีผลเพิ่มระยะเวลาการระงับปวดยาวนานมากขึ้นประมาณ 4.5 ชั่วโมง
2. Oral paracetamol: สามารถพิจารณาให้ได้ก่อนการผ่าตัด

ช่วงระหว่างการผ่าตัด (Intra-operative after delivery)
1. Paracetamol: กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับยา paracetamol ในช่วงก่อนการผ่าตัด แนะนำให้ paracetamol IV หรือ re**al supposition หลังทารกคลอด จากการศึกษาพบว่าการให้ยา paracetamol สามารถให้การระงับปวดที่ดี และลดการใช้ยา opioids ภายหลังการผ่าตัดคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ รวมถึงเป็นยาที่ปลอดภัยสำหรับหญิงให้นมบุตร (6)
2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): หลังการคลอดแนะนำให้ NSAIDs เมื่อการผ่าตัดคลอดเสร็จสิ้น การให้ systemic NSAIDs พบว่าช่วยลดความปวด และการใช้ยา opioid ลงภายหลังการผ่าตัด ส่งผลให้ผลข้างเคียงที่เกิดจาก opioid ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ยังเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยต่อการระงับปวด (7)
3. Dexamethasone: การให้ยา dexamethasone single dose 8-16 mg ระหว่างการผ่าตัด (8) พบว่าช่วยลดอาการปวด ช่วย prolongation of analgesic effect ลด opioid consumption และลดอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่ต้องระมัดระวังการให้ยา dexamethasone ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ หรือ มีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดสูง เป็นต้น
4. Regional analgesia technique blocks: กรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ neuraxial long-acting opioid แนะนำให้ regional analgesia technique เสริม เพื่อมุ่งหวังลดการใช้ opioid ลงภายหลังการผ่าตัด
a. Single shot/ continuous wound infusion การให้ยารูปแบบ single shot มีระยะเวลาการออกฤทธิ์จำกัดประมาณ 4-12 ชั่วโมง โดยการให้ยาแบบ continuous wound infusion จะยืดระยะเวลาการออกฤทธิ์ได้ยาวนานยิ่งขึ้น และแนะนำให้วาง catheter แบบ subfascial wound infusion เนื่องด้วยสามารถลดปวดได้ดียิ่งกว่า และลดการซึมของยาชาบริเวณแผลผ่าตัด (9,10)
b. Transversus abdominis plane blocks (TAP block) เป็นการฉีดยาชาระหว่างกล้ามเนื้อ internal oblique กับ transversus abdominis โดยยาชาจะ block thoracolumbar nerve T10–L1 ซึ่งสามารถยับยั้ง somatic pain สำหรับการผ่าตัดคลอดได้ซึ่งแผลผ่าตัดจะอยู่ต่ำกว่าระดับสะดือได้เป็นระยะเวลา 8-12 ชั่วโมง ปัจจุบันแนะนำให้ทำ lateral หรือ posterior approach TAP block ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ long-acting neuraxial opioids (11)
c. Quadratus lumborum block (QLB) เป็นการฉีดยาชาที่ตำแหน่งต่างๆรอบ QL muscle พบว่ายาสามารถกระจายได้หลายตำแหน่ง เช่น endothoracic fascia pathway, thoracic paravertebral space ซึ่งสามารถยับยั้ง somatic nerve และ thoracic sympathetic trunk นอกจากนี้ยังสามารถยับยั้ง lumbar spinal nerve roots ได้ (12) เนื่องจากตำแหน่งที่ฉีดยาอยู่ด้าน posterior กว่า TAP block ทำให้ยากระจายได้หลาย mechanism ตามที่กล่าวข้างต้น มีประสิทธิภาพการระงับปวดครอบคลุมเส้นประสาทตั้งแต่ T7-L1 และสามารถลดได้ทั้ง somatic pain และอาจครอบคลุมถึง visceral pain ได้เป็นระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง ปัจจุบันแนะนำให้ทำ QL block ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ long-acting neuraxial opioids เนื่องจากสามารถลดปวดและลด opioids requirement ได้ (13,14)

d. Erector spinae plane block (ESP block) เป็นการฉีดยาชาที่ตำแหน่งระหว่าง erector spinae muscle กับ tip of transverse process พบว่ายาชาสามารถกระจายไปยัง paravertebral space และออกฤทธิ์ยับยั้ง ventral rami (intercostal nerve) ที่จะเลี้ยงบริเวณ anterolateral wall และ dorsal rami ที่จะเลี้ยงบริเวณ posterior wall จากการศึกษาในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ intrathecal opioids พบว่าการทำ bilateral ESP block ที่ T9-T12 level สามารถลดการใช้ opioid ภายหลังการผ่าตัดที่ 24 ชั่วโมงได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (15) และจากการศึกษาเปรียบเทียบ ESP และ TAP block พบว่า ESP block มี analgesic efficacy ที่เหนือกว่าและสามารถออกฤทธิ์ได้ยาวนานมากกว่า TAP block ด้วยเหตุนี้ PROSPECT guideline แนะนำ ESP block เป็นหนึ่งในทางเลือกสำหรับ fascial plane block ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ long-acting neuraxial opioids

ช่วงภายหลังการผ่าตัด (Postoperative period)
1. แนะนำให้ paracetamol หรือ NSAIDs ทางปาก หรือ ทางน้ำเกลืออย่างต่อเนื่อง (continue regularly) ภายหลังการผ่าตัด โดยการให้ยาทางใด (route) ขึ้นกับความสามารถในการรับประทานของผู้ป่วย
2. เมื่อให้ยา paracetamol, NSAIDs และ non-pharmacological therapy แล้วยังมีอาการปวดอยู่ (for breakthrough pain) แนะนำให้ยา opioids เสริมแก่ผู้ป่วย (breakthrough pain drug)
3. Transcutaneous nerve stimulation เป็น non-pharmacological therapy ที่สามารถให้เสริมกับการระงับปวดข้างต้น

Surgical technique
1. Joe-Cohen incision เป็นการผ่าตัดที่เปิดแผลโดยลงมีดเป็นเส้นตรงในแนวขวางเหนือกระดูกหัวหน่าวประมาณ 5 เซนติเมตร ต่างจากการเปิดแผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel ที่เป็นการลงมีดเป็นเส้นโค้งตามแนวร่องของผิวหนังในแนวขวางเหนือกระดูกหัวหน่าวประมาณ 2 เซนติเมตร มีหลักฐานสนับสนุนว่าการลงแผลแบบ Joe-Cohen incision สามารถลดความปวดหลังผ่าตัดได้มากกว่า (16)
2. Non-closure of peritoneum มีหลักฐานสนับสนุนว่าการไม่เย็บปิด peritoneum สามารถลด pain scores หลังผ่าตัดได้มากกว่า (17,18)
3. Abdominal binders เป็นการพันผ้าเพื่อประคองแผลหน้าท้อง จากการศึกษาพบว่าการพัน abdominal binder สามารถลดคะแนนปวด คะแนน distress และเพิ่มระยะทางการเดินได้ดียิ่งขึ้น (19,20)

เรียบเรียงโดย
นพ. ณัฐพจน์ รัตนบุรี
รศ.พญ. ลิษา สังฆ์คุ้ม

Reference :
1. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain. 2008 Nov 15;140(1):87-94.
2. Wen L, Hilton G, Carvalho B. The impact of breastfeeding on postpartum pain after vaginal and cesarean delivery. J Clin Anesth. 2015 Feb;27(1):33-8.
3. Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, Halmesmäki E, Korttila KT. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int J Obstet Anesth. 2010 Jan;19(1):4-9.
4. Roofthooft E, Joshi GP, Rawal N, Van de Velde M; PROSPECT Working Group of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. PROSPECT guideline for elective caesarean section: an update. Anaesthesia. 2023 Sep;78(9):1170-1171.
5. Sultan, Pervez MBChB, FRCA*; Halpern, Stephen H. MD†; Pushpanathan, Ellile MBBS, BMedSci, FRCA‡; Patel, Selina MBBS, FRCA*; Carvalho, Brendan MBBCh, FRCA§. The Effect of Intrathecal Morphine Dose on Outcomes After Elective Cesarean Delivery: A Meta-Analysis. Anesthesia & Analgesia 123(1):p 154-164, July 2016.
6. Ng QX, Loke W, Yeo WS, Chng KYY, Tan CH. A Meta-Analysis of the Utility of Preoperative Intravenous Paracetamol for Post-Caesarean Analgesia. Medicina (Kaunas). 2019 Jul 31;55(8):424.
7. Zeng AM, Nami NF, Wu CL, et al, The Analgesic Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents(NSAIDs) in Patients Undergoing Cesarean Deliveries: A Meta-Analysis. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2016;41:763-772.
8. Ituk U, Thenuwara K. The effect of a single intraoperative dose of intravenous dexamethasone 8 mg on post-cesarean delivery analgesia: a randomized controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2018 Aug;35:57-63.
9. Rosetti J, Francotte J, Noel E, Drakopoulos P, Rabbachin N, de Brucker M. Continuous ropivacaine subfascial wound infusion after cesarean delivery in pain management: A prospective randomized controlled double-blind study. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Jul;154(1):79-84.
10. Lalmand M, Wilwerth M, Fils JF, Van der Linden P. Continuous Ropivacaine Subfascial Wound Infusion Compared With Intrathecal Morphine for Postcesarean Analgesia: A Prospective, Randomized Controlled, Double-Blind Study. Anesth Analg. 2017 Sep;125(3):907-912.
11. Champaneria R, Shah L, Wilson MJ, Daniels JP. Clinical effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) blocks for pain relief after caesarean section: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2016 Dec;28:45-60.
12. El-Boghdadly K, Desai N, Halpern S, Blake L, Odor PM, Bampoe S, Carvalho B, Sultan P. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021 Mar;76(3):393-403.
13. Zhao Z, Xu K, Zhang Y, Chen G, Zhou Y. Quadratus lumborum block for postoperative analgesia after cesarean section: a meta-analysis of randomized controlled trials with trial sequential analysis. Sci Rep. 2021 Sep 13;11(1):18104.
14. Hussain, Nasir M.D., M.Sc.; Brull, Richard M.D., F.R.C.P.C.; Weaver, Tristan M.D.; Zhou, Meiqin M.D.; Essandoh, Michael M.D.; Abdallah, F***j W. M.D., M.Sc.. Postoperative Analgesic Effectiveness of Quadratus Lumborum Block for Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesiology 134(1):p 72-87, January 2021.
15. Ribeiro Junior IDV, Carvalho VH, Brito LGO. Erector spinae plane block for analgesia after cesarean delivery: a systematic review with meta-analysis. Braz J Anesthesiol. 2022 Jul-Aug;72(4):506-515.
16. Gizzo S, Andrisani A, Noventa M, Di Gangi S, Quaranta M, Cosmi E, D'Antona D, Nardelli GB, Ambrosini G. Caesarean section: could different transverse abdominal incision techniques influence postpartum pain and subsequent quality of life? A systematic review. PLoS One. 2015 Feb 3;10(2):e0114190.
17. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 11;2014(8):CD000163.
18. Kurek Eken M, Özkaya E, Tarhan T, İçöz Ş, Eroğlu Ş, Kahraman ŞT, Karateke A. Effects of closure versus non-closure of the visceral and parietal peritoneum at cesarean section: does it have any effect on postoperative vital signs? A prospective randomized study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Apr;30(8):922-926.
19. Abd-ElGawad, M., Said Ali, A., Abdelmonem, M., Elshamy, N.H., Abdeltawab, A.K., Abd el-Shafea, M., Rund, N.M.A., Fadlalmola, H.A., Ashour, A.S.A. and Almohamady, M. (2021), The effectiveness of the abdominal binder in relieving pain after cesarean delivery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int. J. Gynecol. Obstet., 154: 7-16.
20. Karaca I, Ozturk M, Alay I, Ince O, Karaca SY, Erdogan VS, Ekin M. Influence of Abdominal Binder Usage after Cesarean Delivery on Postoperative Mobilization, Pain and Distress: A Randomized Controlled Trial. Eurasian J Med. 2019 Oct;51(3):214-218.

Rebound pain after peripheral nerve blockการเข้าใจ ทราบวิธีป้องกันการเกิด rebound pain หลังการทำ PNB ถือเป็นสิ่งสำคัญในก...
04/03/2025

Rebound pain after peripheral nerve block
การเข้าใจ ทราบวิธีป้องกันการเกิด rebound pain หลังการทำ PNB ถือเป็นสิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องด้านการจัดการความปวดหลังผ่าตัดอย่างเหมาะสม
1. ความหมายของ Rebound Pain คือ อาการปวดเฉียบพลันที่เกิดขึ้นหลังฤทธิ์ของยาชาหมดลง (sensory blockade resolution) มีลักษณะดังนี้
-อาการปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัด (acute postoperative pain)
-เกิดขึ้นทันทีหลังยาชาหมดฤทธิ์ (onset follows resolution of effective RA) พบบ่อยในการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบครั้งเดียว (single-Injection peripheral nerve block )1,2 ภายใน 12-24 ชั่วโมง โดยช่วง 2 ชม.แรกอาจไม่ตอบสนองต่อยาฉีดแก้ปวดชนิดมอร์ฟีน3
-เกิดผลกระทบต่อตัวผู้ป่วยทั้งเรื่องความปวดรุนแรง และการใช้ชีวิตประจำวัน (Clinically significant impact) มักบรรยายอาการคล้ายไฟลวก (burning) เกิดเวลากลางคืนและส่งผลรบกวนการนอนหลับ4
2. ความชุกของปรากฏการณ์
•อุบัติการณ์ของ rebound pain อยู่ที่ประมาณ 40-50%5 โดยขึ้นอยู่กับประเภทของการฉีดยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน ปัจจัยด้านผู้ป่วยและชนิดการผ่าตัด เช่น interscalene block ในการผ่าตัดข้อไหล่ มีอุบัติการณ์ของ rebound painอยู่ที่ 40-78%

3. ปัจจัยเสี่ยง (risk factor)
•ด้านผู้ป่วย ได้แก่ เพศหญิง (female gender) อายุน้อย (younger age)6,7 มีความกังวลหรือความกลัวก่อนผ่าตัด (psychiatric factor) และอาการปวดก่อนผ่าตัด (preoperative pain)8 เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดอาการปวดรุนแรงหลังผ่าตัด มีการศึกษาในผู้ป่วยผ่าตัดข้อเท้าที่ได้รับการทำ PNB พบว่าอุบัติการณ์และความรุนแรงของ rebound pain ลดลงในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 60ปี9 กลไกไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจเกี่ยวกับอายุที่มากขึ้น ทำให้มีความแตกต่างในการรับความรู้สึกปวด (nociception) ที่บริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อ มีความไวต่อยาชา (local anesthetic agent) มากขึ้น และการนำกระแสประสาทแย่ลง (conduction velocity)
• ด้านการผ่าตัด การผ่าตัดกระดูก ผ่าตัดบริเวณไหล่ เท้าและข้อเท้า มีความเสี่ยงของการเกิด rebound pain ในปัจจุบันยังไม่สามารถระบุความสัมพันธ์ระหว่างชนิดการผ่าตัดและ rebound pain ได้เนื่องจากมีหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้อง เช่นการบริการแบบ ambulatory ในการผ่าตัดที่มีอาการปวดหลังผ่าตัดระดับปานกลางถึงรุนแรง ผู้ป่วยมักได้รับการทำ single-injection PNB มากกว่า continuous PNB ซึ่งเพียงพอในการคลอบคลุมอาการปวดเฉียบพลันหลังผ่าตัด แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ได้รับประทานยาแก้ปวดอย่างเหมาะสมต่อเมื่อกลับบ้าน จะเกิดอาการปวดรุนแรงเฉียบพลันตามมาเมื่อยาชาหมดฤทธิ์
• ด้านการระงับความรู้สึก พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนอย่างครอบคลุม (complete anesthesia) เช่น การผ่าตัดบริเวณไหล่ แขนและมือ ที่ได้รับการทำ brachial plexus block10,11 การผ่าตัดข้อเท้าที่ได้รับการทำ popliteal sciatic nerve block12 มีแนวโน้มเกิด rebound pain ที่รุนแรงและต้องการยากลุ่ม opioid ภายหลังมากกว่ากลุ่มที่ทำ fascial plane block เช่น TAP block, pectoral nerves, erector spinae หรือ quadratus lumborum block
4. กลไกที่เกี่ยวข้อง
ยังไม่ทราบแน่ชัด มีสมมติฐานว่าเกิดจากความไวต่อการกระตุ้นของ nociceptors (nociceptor hyper-excitability) และการทำงานผิดปกติของ C-fiber (abnormal spontaneous C-fiber hyperactivity) โดยไม่มีพยาธิสภาพของเส้นประสาท ทั้งนี้การทำ PNB เป็นการยับยั้งการส่งสัญญาณความปวด (nociceptive transmission) ผ่านเส้นประสาทไปยังไขสันหลัง (dorsal horn of spinal cord) ส่งผลให้ central sensitization ที่ระดับไขสันหลังลดลง แต่ไม่สามารถยับยั้ง peripheral sensitization ซึ่งเป็นกระบวนการอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ในเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บ เมื่อฤทธิ์ของยาชาหมดลง และได้รับยาระงับปวดไม่เพียงพอ จึงเกิดการกระตุ้นความปวดจากเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบและมี hyperalgesia อยู่ จึงเกิดrebound pain ตามมา13,14

5. การป้องกันและการจัดการ
• การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด (preoperative education and counselling) เป็นการจัดการกับความคาดหวังของผู้ป่วย เพื่อให้เข้าใจว่าอาการปวดเป็นสิ่งปกติที่สามารถเกิดขึ้นได้หลังผ่าตัด แจ้งระยะเวลาที่อาการชาลดลงจนเริ่มรู้สึกปวด แนะนำการรับประทานยาแก้ปวดตั้งแต่หลังผ่าตัดจะสามารถลดปวดได้ดีกว่ารับประทานเมื่อเกิดอาการปวดแล้ว รวมถึงประเมินปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละคน ได้แก่ ความกังวลก่อนผ่าตัด และ pain threshold ที่อาจแตกต่างกัน
-การให้ยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบให้ยาชาต่อเนื่อง (continuous catheter PNB technique) พบว่าสามารถลดการเกิด rebound pain ได้ ข้อจำกัดคือต้องมีแนวทางดูแลสายและอุปกรณ์ให้ยาชาที่เหมาะสมเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน และมีโอกาสล้มเหลว (secondary failure) ของการบริหารยาชา การศึกษาของ Salviz และคณะในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดส่องกล้องข้อไหล่แบบวันเดียวกลับ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนทั้งแบบครั้งเดียวและใส่สาย มีระยะเวลาในห้องพักฟื้นน้อยกว่า และกลับบ้านได้เร็วกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ฉีดยาชา เมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่ใส่สายกับกลุ่มที่ฉีดยาชาครั้งเดียวพบว่า มีอาการปวดรุนแรง 15% เทียบกับ 78% ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด และลดลงเหลือเพียง 10% และ 35% ในวันที่ 2 หลังผ่าตัด
-การใช้ Adjuvants ร่วมกับ local anesthetics
การใช้ยา (adjuvants) ได้แก่ clonidine, dexamethasone, buprenorphine และ dexmedetomidine ร่วมกับยาชาในการทำ single shot PNB injection เพิ่มระยะเวลาการระงับปวดและลดความรุนแรงของ rebound pain แต่ขนาดยาที่เหมาะสมยังต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติม
สำหรับadjuvant ที่ได้รับความนิยมคือ dexamethasone เพราะราคาถูก หาง่าย สามารถให้ทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดรอบเส้นประสาท (perineural) ได้ แต่การฉีดรอบเส้นประสาทยังเป็น off label use ปัจจุบันนิยมให้ dexamethasone ทางหลอดเลือดดำมากกว่าเนื่องจากประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน และดีกว่าการให้ dexmedetomidine 15,16 มีการศึกษาของ Williams และคณะพบว่าการใช้ยาชาร่วมกับ buprenorphine > 300 mcg ฉีดรอบเส้นประสาท(perineural) ช่วยลด rebound pain หลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าและข้อสะโพกเทียม
liposomal bupivacaine ถือเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบ single injection เนื่องจากมีระยะเวลาออกฤทธิ์นาน 72 ชั่วโมง โดย FDA อนุมัติให้ใช้สำหรับการฉีดยาในบริเวณผ่าตัด (surgical site infiltration) และ interscalene block ในการผ่าตัดหัวไหล่ ส่วนประเภทอื่นยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนที่เพียงพอ
-การให้ยาแก้ปวดแบบผสมผสาน (Multimodal analgesic regimens: MMA)
MMA ควบคู่กับการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน สามารถช่วยลด peripheral sensitization และการตอบสนองของร่างกายต่อกระบวนการอักเสบ ยาแก้ปวดที่แนะนำได้แก่ Acetaminophen ร่วมกับ NSAIDs และ Opioids ชนิดรับประทาน การเริ่มรับประทานยาแก้ปวดดังกล่าวก่อนยาชาหมดฤทธิ์สามารถลดความรุนแรงของ rebound pain ได้17
โดยสรุปแม้การเกิด rebound pain อาจไม่ส่งผลต่อปริมาณ opioids สะสมใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด คุณภาพการฟื้นตัว ความพึงพอใจโดยรวมของผู้ป่วย และยังไม่มีหลักฐานว่า rebound pain เกี่ยวข้องกับอาการปวดเรื้อรังในอนาคต แต่อาการปวดรุนแรงหลังผ่าตัดอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงของ chronic postsurgical pain18 ในอนาคต ดังนั้นการควบคุมอาการปวดหลังผ่าตัดในช่วง 24 ชั่วโมงแรกอย่างเหมาะสม นอกจากผลดีในระยะสั้นแล้วยังอาจลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการปวดเรื้อรังในอนาคตได้

ภาพกราฟแสดงคะแนนความปวดหลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยได้รับการระงับความรู้สึกชนิดต่าง ๆ พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการระงับความรู้สึกแบบ General Anesthesia จะปวดทันทีหลังการผ่าตัดและอาการปวดจะค่อย ๆ ลดลงหลังได้รับ systemic analgesia ที่เหมาะสม ในขณะที่กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดยาชาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนแบบฉีดครั้งเดียว (single-injection PNB) เมื่อฤทธิ์ของยาชาหมดลง จะเกิดอาการปวดรุนแรงเฉียบพลันหรือเกิด rebound pain ขึ้นทันที ซึ่งสามารถลดการเกิด rebound pain ได้อย่างมีนัยสำคัญเมื่อผู้ป่วยกลุ่ม single-injection PNB ได้รับการให้ยาแก้ปวดแบบผสมผสาน (multimodal analgesia) และพบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับการให้ยาชาแบบต่อเนื่อง (continuous peripheral nerve block) ร่วมกับ multimodal analgesia มีคะแนนความปวดและเกิด rebound pain ต่ำที่สุด

บทความโดย
พญ. อลิสา ทองรอด
รศ.พญ. วัลภา อานันทศุภกุล

1. Abdallah FW, Halpern SH, Aoyama K, Brull R. Will the Real Benefits of Single-Shot Interscalene Block Please Stand Up? A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg, 2015;120(5):1114-1129. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000688
2. Munoz-Leyva F, Cubillos J, Chin KJ. Managing rebound pain after regional anesthesia. Korean J Anesthesiol,2020;; 73 (5):372-383. https://doi.org/10.4097/kja.20436
3. Henningsen MJ, Sort R, Moller AM, Herling SF. Peripheral nerve block in ankle fracture surgery: a qualitative study of patients’ experiences. Anaesthesia, 2018;73(1):49-58. https://doi.org/10.1111/anae.14088
4. Felipe ML, Javier C, Ki JC. Managing rebound pain after regional anesthesia. Korean J Anesthesiol 2020;73(5):372-383.https://doi.org/10.4097/kja.20436
5. Lavand’homme P. Rebound pain after regional anesthesia in the ambulatory patient. Curr Opin Anaesthesiol,2018;; 31(6):679-684. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000651
6. Lautenbacher S, Kunz M, Strate P, Nielsen J, Arendt-Nielsen L. Age effects on pain thresholds, temporal summation and spatial summation of heat and pressure pain. Pain, 2005;; 115 (3):410-418. https://doi.org/10.1016/j.pain.2005.03.025
7. Li YS, Chang KY, Lin SP, Chang MC, Chang WK. Group-based trajectory analysis of acute pain after spine surgery and risk factors for rebound pain. Front Med (Lausanne), 2022;9 :907126. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.907126
8. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, Kessels AG, Peters ML, Sommer M, Marcus MA. Predictive factors of postoperative pain after day-case surgery. Clin J Pain, 2009;25 (6):455-460. https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31819a6e34
9. Sort R, Brorson S, Gögenur I, Nielsen JK, Møller AM. Rebound pain following peripheral nerve block anaesthesia in acute ankle fracture surgery: an exploratory pilot study. Acta Anaesthesiol. Scand 2019; 63: 396-402.
10. Hadzic A, Williams BA, Karaca PE, Hobeika P, Unis G, Dermksian J, Yufa M, Thys DM, Santos AC. For outpatient rotator cuff surgery, nerve block anesthesia provides superior same-day recovery over general anesthesia. Anesthesiology, 2005;102(5):1001-1007. https://doi.org/10.1097/00000542-200505000-00020
11. Kim JH, Koh HJ, Kim DK, Lee HJ, Kwon KH, Lee KY, Kim YS. Interscalene brachial plexus bolus block versus patient-controlled interscalene indwelling catheter analgesia for the first 48 hours after arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg,2018;27 (7):1243-1250. https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.02.048
12. Henningsen MJ, Sort R, Moller AM, Herling SF. Peripheral nerve block in ankle fracture surgery: a qualitative study of patients’ experiences. Anaesthesia, 2018;73 (1):49-58. https://doi.org/10.1111/anae.14088
13. Zahn PK, Brennan TJ. Primary and secondary hyperalgesia in a rat model for human postoperative pain. Anesthesiology 1999;90: 863-72.
14. Pogatzki-Zahn EM, Segelcke D, Schug SA. Postoperative pain from mechanisms to treatment. Pain Rep 2017; 2: e588.
15. Desai N, Albrecht E. Local anaesthetic adjuncts for peripheral nerve blockade. Curr Opin Anaesthesiol. 2023 Oct 1;36(5):533-540. doi: 10.1097/ACO.0000000000001272. Epub 2023 Jun 14. PMID: 37314172.Streb T, Schneider A, Wiesmann T, Riecke J, Schubert AK, Dinges HC, Volberg C. [Rebound pain-From definition to treatment]. Anaesthesiologie, 2022;;71(8):638- 645. https://doi.org/10.1007/s00101-022-01120-z
16. Galos DK, Taormina DP, Crespo A, Ding DY, Sapienza A, Jain S, Tejwani NC. Does Brachial Plexus Blockade Result in Improved Pain Scores After Distal Radius Fracture Fixation? A Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res, 2016;474(5):1247-1254. https://doi.org/10.1007/s11999-016-4735-1
17. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, Zaslansky R, Tanase NV, Perruchoud C, Kranke P, Komann M, Lehman T, Meissner W, eu, C. g. f. t. C. T. N. g. o. t. E. S. o. A. Chronic postsurgical pain in Europe: an observational study. Eur J Anaesthesiol, 2015;32(10):725-734. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000319

Clavipectoral plane blockการผ่าตัดสำหรับ fracture clavicle มักนิยมให้การระงับความรู้สึกด้วยวิธี general anesthesia หรือส...
25/12/2024

Clavipectoral plane block

การผ่าตัดสำหรับ fracture clavicle มักนิยมให้การระงับความรู้สึกด้วยวิธี general anesthesia หรือสามารถทำ regional anesthesia ด้วยการทำ interscalene brachial plexus block ร่วมกับ cervical plexus block ได้ เนื่องจากกระดูก clavicle มี innervation มาจาก supraclavicular, subclavian และ long thoracic หรือ suprascapular nerve อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ทำให้มีโอกาสพบว่าเกิดการบาดเจ็บบริเวณกระดูกซี่โครง หรือภายในช่องปอดร่วมด้วยได้ ซึ่งการทำ interscalene brachial plexus block ร่วมกับ cervical plexus block นั้นจะทำเกิด phrenic nerve block เกิด hemidiaphargm paralysis ส่งผลต่อการหายใจของผู้ป่วยได้

ในปี 2017, Valdes และคณะ ได้เสนอการทำ ultrasound guided clavipectoral fascia plane block (CPB) และมี case report ที่ใช้เทคนิกนี้สำหรับการผ่าตัด clavicle fracture ด้วยการวาง ultrasound linear probe ไว้เหนือต่อ clavicle ทั้งด้าน medial และ lateral ต่อจุดที่หัก แทงเข็มตามแนว caudal to cephalic โดยฉีดยาประมาณ 15 mL ต่อจุดรวม 30 mL ไปในชั้นระหว่าง periosteum ของ clavicle และ clavipectoral fascia ส่งผล analgesia หลังการผ่าตัดได้ดี นอกจากนี้ยังมีการศึกษา case report และ case series ที่รายงานถึงความสำเร็จในการใช้ CPB เพื่อเป็น sole anesthesia สำหรับการผ่าตัดอีกด้วย

แต่จากการศึกษาการฉีดสี methylene blue และ iodinated solution 20 mL บริเวณ CPB โดย Labandeyra H และคณะ พบว่าสารละลายกระจายไปติดด้าน anterosuperior ของ periosteum ชั้น superficial muscular plane และ supraclavicular nerves แต่กระจายไปด้าน posteroinferior และชั้น deep muscular plane น้อยมาก ซึ่งจากการศึกษานี้อาจบ่งบอกได้ว่า CPB อาจไม่ได้ครอบคลุมทั้งหมดของ clavicle แต่น่าจะครอบคลุมสำหรับบริเวณส่วนกลางของกระดูกที่เลี้ยงด้วย supraclavicular nerve อย่างไรก็ตามการศึกษานี้เป็นการศึกษาใน cadavers และเป็นการฉีดสีอาจต้องการศึกษาทาง clinical เพิ่มเติมในอนาคต

Ref:
- Tran DQ, et al. Analgesia for clavicular fracture and surgery: a call for evidence. Reg Anesth Pain Med. 2013 Nov-Dec;38(6):539-43.
- Ince I, et al. Ultrasound-guided clavipectoral fascial plane block in a patient undergoing clavicular surgery. J Clin Anesth. 2019 Dec;58:125-127.
- Rosales AL, Aypa NS. Clavipectoral plane block as a sole anesthetic technique for clavicle surgery - A case report. Anesth Pain Med (Seoul). 2022 Jan;17(1):93-97
- Kukreja P, et al. Ultrasound-Guided Clavipectoral Fascial Plane Block for Surgery Involving the Clavicle: A Case Series. Cureus. 2020 Jul 8;12(7):e9072.
- Labandeyra H, et al. Clavipectoral fascia plane block spread: an anatomical study. Reg Anesth Pain Med. 2024 May 7;49(5):368-372.

เรียบเรียงโดย
อ.นพ.พิศุทธิ์ ลาวัณย์รัตนากุล

ที่อยู่

Department Of Anesthesiology Ramathibodi Hospital , Mahidol University
Bangkok
10400

เบอร์โทรศัพท์

+66 2 201 1513

เว็บไซต์

แจ้งเตือน

รับทราบข่าวสารและโปรโมชั่นของ Regional Anesthesia RAMA - RA Ramaผ่านทางอีเมล์ของคุณ เราจะเก็บข้อมูลของคุณเป็นความลับ คุณสามารถกดยกเลิกการติดตามได้ตลอดเวลา

ทางลัด

แชร์

ประเภท