31/08/2024
Ни в одной известной медицинской специальности нет такой динамичной, драматической и резко меняющейся клинической картины как в кардиологии. Особенно - в неотложной кардиологии.
Больной, 48 лет, в анамнезе гипертония около 20 лет. Нерегулярно и не активно леченная, нарушение сердечного ритма, без надлежащего контроля ЧСС и АД последние 8 лет, ожирение алиментарно-конституционального типа (вес больше 144 кг).
Острое начало болезни, когда в 2 часа ночи появились резкие боли за грудиной, с иррадиацией в спину и нарастающая одышка. В течении 5 часов был доставлен в SERC каретой скорой помощи. 6 часов от начала ангинозного приступа. Диагноз: острый Q позитивный задне-нижний инфаркт миокарда. Бради-систалическая фибрилляция предсердий, постоянная форма с ЧСС 41-46 уд/мин. Для верификации диагноза получен высокочувствительный тропониновый тест подтверждающий инфаркт Миокарда левого желудочка (2500 ед.). Больной срочно взят в эндоваскулярную лабораторию. На коронарографии обнаружено инфаркт-зависимая правая коронарная артерия с наличием тромба. Которая и была успешно застентирована после балонодилятации застентирована стентом с лекарственным покрытием. Послеоперационный кровоток в артерии восстановлен.
Больной переводится в палату интенсивного наблюдения. Вот тут-то и начинаются драматические события: падение пульса до 40, а потом до 20 уд/мин. Снижение давления 70/40 мм. Ртутного столба, на ЭКГ новый подъем сегмента СТ в задних ЭКГ отведениях. Большего по амплитуде, чем был до вмешательства. Нестабильность гемодинамики подтверждает коронарное неблагополучие в инфаркт-зависимой артерии. Повторный анализ высокочувствительного трапонина, который вырос в 18 раз больше, чем исходный.
Принимается решение о постановке временного кардиостимулятора. Электрод вводится в правый желудочек, навязывается сердечный ритм с ЧСС 61-68 уд/мин. Принимается решение о повторном проведении каронарографии, на которой обнаруживается острый тромбоз стента правой коронарной артерии. После серии балонной ангиопластики удается восстановить кровоток по правой коронарной артерии. Проведено стентирование правой коронарной артерии от средней, до проксимальной части. Первый стент поставлен стент в стент. Использовано 4 стента с лекарственным покрытием. Клинический результат - хороший.
Продолжено динамическое наблюдение. При мониторинге работы ИВР с базовой частотой 50 уд/мин., с периодеческим навязанным собственным ритмом ЧСС 55-60 уд/мин. На вторые сутки послеоперационного периода на мониторинге зафиксирован собственный ритм пациента с ЧСС 70-80 уд/мин.
Принято решение про извлечение электрода искусственного водителя ритма из правого желудочка. Повторная каронарография правой коронарной артерии на третьи сутки - стенды проходимы, кровоток восстановлен. Через 10 дней выписан с диагнозом:
«гострий від 24.07.24р. Нижньо-боковий STEMI ЛШ, Killip |, 1 тип. Стенозуючий коронаросклероз КАГ від 24/25.07.204 р. Стан після стентування ПУА від 24.07.24 р. (DES-1). Рецидив нижньо-бокового STEMI ЛШ, Killip , від 25.07.24 р., тип 4б. Стан після стентування ПКА від 25.07.24 р. (DES-4). Постійна форма фібриляціі передсердь, нормочистолічний варіант, CHA2DS2VASC-4б, HAS-BLED-2б. Епізод брадисистологіі від 25.07.24 р. Імплантація тимчасового ШВРС 25.07.24 р. Недостатність МК | ст. Артросклероз. СН стадія С зі зниженною систолічною функцією ЛШ (ФВ-40%, ЕхоКГ від 26.07.24 р.). ХСН ||А.
Гіпетртонічна хвороба ||| ст., | ступінь, КВР дуже високий.
Цукровий діабет тип 2, середнього ступеня важкості, ст. субкомпенсаціі. Залізодефіцитна анемія легкого ступеня»
Больной выписан на терапию:
Лікувальні і трудові рекомендації:
1.
Дієта з обмеженням тваринних жирів, солі, вуглеводів;
2.
Медикаментозна терапія:
Брилінта 90 мг - 1 таб. 2р/д 8.00-20:00 - тривало, не менше Іроку, надалі за шкалою DAPT;
• Аспірин кардіо 100 мг- 1 таб. 1р/д 20:00- тривало;
• Ксарелто 20мг-1 таб. 1р/д 20:00-тривало, під контролем ШКФ та геморагічного ризику;
• Крестор 20 мг - 1 таб. 1 р/д 20.00- тривало, під контролем ліпідограми.
• Золопент 40мг - 1 таб. 2 р/д 8.00-20.00-тривало;
• Конкор 5 мг-1/2 таб. 1 р/ д 08.00- тривало, під контролем ЧСС;
• Реніаль 50 мг- 1 таб. 1 р/д в 8:00- тривало, під контролем електролітів крові;
• Форксіга 10 мг - 1 таб. в 08:00 - тривало;
• Хартил 5мг-1/2 таб. 1р/д 8:00- тривало, під контролем АТ;
• Тардиферон 80мг - 1 таб. 2р/д - 1 міс.
• Фолієва к-та 0,001г- 1 таб.3р/д - 1міс.
3.
4.
5.
Корекція схеми лікування під контролем сімейного лікаря або кардіолога;
Контрольний огляд через 1 міс.
Клінічний аналіз крові через Іміс.
Консультація судинного хірурга.
P.S. Трижды имели место, в данном клиническом случае, летальные и катастрофические последствия: осложнение острого коронарного синдрома, справится с которыми можно лишь в условии эндоскопической лаборатории. При наличии соответствующей технической и медикаментозной поддержки. Если в наличии имеется команда из сосудистого хирурга, кардиолога и анестезиолога, способная мгновенно принимать правильные патогенетически-выверенные решения для купирования неотложных осложнений во время лечения острого инфаркта миокарда - победа, в этом случае, будет за нами! Поскольку у больного имеется многососудистое повреждение LAD-90% и Circumlex - 85%, повторный прием назначен через 1 месяц для принятии решения о последующей полной реваскуляризации.
Авторы:
Железный В.П.,
Коваленко И.П.,
Журавель О.В.
Опер. Сестра:
Леонова А.С.
