14/06/2022
PERTINENCIA DE ESTRATEGIA CEFALICA-ABDOMINAL-FEMUR (CAF) EN EL CRECIMIENTO FETAL
RELEVANCE OF CEPHALIC-ABDOMINAL-FEMUR (CAF) STRATEGY ON FETAL GROWTH
Alberto Sosa Olavarría
MC. Especialista en Obstetricia y Medicina Materno Fetal. Dr. Sc. DHC. Prof. Titular de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Carabobo.
ORCID 0000-0003-4766-7375. asosaolavarría@gmail.com
Resumen
La aplicación de valores de referencia y calculadoras incluidas en el software de los equipos, que permiten obtener, a partir de las mediciones biométricas fetales, la estimación de la edad gestacional y el peso fetal, colocando estos resultados en tablas y curvas, expresadas en medidas de tendencia central (Media), dispersión (Desviación Estándar), y posición expresada en Percentil y puntuación Z, podría producir errores de diagnóstico, que pueden llevar a consecuencias desastrosas. Este método se ha utilizado para los datos biométricos fetales obtenidos por ultrasonografía bidimensional, siendo la Circunferencia Cefálica (CC), la Circunferencia Abdominal (CA) y la Longitud de la Diáfisis del Fémur (LF), las más útiles, integradas en ecuaciones polinómicas con diferentes grados de correlación, y el objetivo más deseado y hasta ahora no conseguido ha sido disponer de valores de referencia de aplicación y aceptación universal. El estudio prospectivo realizado con una ecuación curvilínea reveló una correlación de 0,99, estadísticamente significativa (p < 0,001), entre el CAF y el peso fetal. La mayor ventaja del índice CAF es que evita la predicción o el cálculo del peso, para las medidas individualmente, y basándose en las ecuaciones más frecuentemente utilizadas para este fin, y cuyos márgenes de error varían. El objetivo del CAF es sustituir la estimación del peso, pequeño o grande a la edad gestacional. Hasta el momento, en un estudio de casos y controles, sobre una muestra de 306 casos, con una prevalencia del 14,02% para fetos PEG, se han obtenido los siguientes valores de capacidad diagnóstica para los mismos, Sensibilidad: 87. 0 %, Valor Predictivo Negativo 93%, Likelihood Ratio para una prueba positiva (LR+): 1,21, Likelihood Ratio para una prueba negativa (LR-): 0,46, Probabilidades previas: 0,16, Probabilidad previa a la prueba: 14,02%, Probabilidad posterior a la prueba + 16%, CHI² = 18,05 p < 0,01. Para un mejor rendimiento de la estrategia CAF, se recomienda conocer con precisión la edad gestacional y realizar estudios consecutivos. Los datos acumulados hasta el momento nos permiten la hipótesis de que el índice CAF, es útil para un adecuado manejo de los casos con desviaciones de crecimiento, y que debemos utilizar métodos complementarios, como la relación Elipse Cerebelo/ Elipse Abdominal, y el perfil hemodinámico feto-placentario por flujometría Doppler, para valorar la salud fetal.
Palabras clave: embarazo, ecografía, circunferencia cefálica y abdominal, longitud de fémur, crecimiento fetal.
¿Es el CAF una alternativa válida para resolver el problema?
Ante algunos resultados contradictorios o errados del diagnóstico de fetos afectados por la condición de crecimiento restringido o acelerado, realizados empleando fórmulas como la de Hadlock (22), que utilizan ecuaciones polinomiales, en las que se integran parámetros biométricos fetales de manera aislada, es decir cada uno e ellos participando como integrantes de la formula [EFW = 10(1.326 + 0.0107 × HC + 0.0438 × AC + 0.158 × FL − 0.00326 × AC × FL)]; nos planteamos la posibilidad de obtener una que incorporara, esos mismos parámetros en una unidad, el error y ensayo, nos condujo a la formula siguiente (CC +CA) – LF, designada con el acrónimo CAF.
El estudio prospectivo empleando ecuación curvilínea, reveló una correlación estadísticamente significativa (p < 0.001), entre el CAF y la edad gestacional y luego con el Peso Fetal, siendo la fórmula polinomial que mejor correlación demostró, para el cálculo del peso fetal, [CAF= -0.021 (EG)2 + 2.917 (EG) – 20.33], habiendo sido publicado los resultados en estudios previos (23-26).
En la segunda fase, se procedió, empleando la base de datos de diferentes trabajos (26), se logró demostrar que los valores del CAF no diferían de los obtenidos en cada uno de ellos, lo cual parece demostrar la hipótesis, que los parámetros integrados en la formula CAF, podrían favorecer la aplicación de una estrategia de general aceptación, de fácil aplicación reproductividad y de excelente capacidad diagnóstica, en el seguimiento del crecimiento fetal normal y de sus desviaciones. La tabla del CAF universal se muestra en las Figura 1. El la Figura 2 se observa el grafico, que permite ir señalando los valores en cada una de las edades gestacionales obtenidas y facilitar el análisis de la curva de crecimiento, y en la Figura 3, se representan los valores de referencia, de acuerdo a centiles (cuartiles y percentiles) de peso de recién nacidos, obtenidos hasta el momento del cierre de la presente actualización utilizando el CAF.
¿Cuál estrategia debe seguirse, que requisitos cumplir?
1. Se debe establecer con el mayor grado de certeza la edad de gestación, mediante Fecha de Ultima Menstruación (FUM) precisa, ecografía temprana 5-10 semanas, coito fecundante o fecha de implantación embrionaria.
2. Descartar factores genéticos y epigeneticos capaces de impactar en el crecimiento fetal (Enfoque de Riesgo, Cribado 11-14 semanas).
3. Obtener valores del CAF, al menos en tres oportunidades, iniciando a las 14-16 semanas, 24-26 semanas, 30-32 semanas y 36-38 semanas. Registrar dichos valores sobre tabla CAF o gráfico para observar el comportamiento o tendencia.
4. En caso de desviaciones del crecimiento (Restringido o Acelerado), recurrir e tecnologías complementarias, que incluyen en caso de crecimiento acelerado el cribado de Diabetes Gestacional.
5. Recurrir a la maduración farmacológica del pulmón fetal, en caso de ser necesario, empleando monodosis y antes de las 34 semanas, en caso de interrupción mediante parto prematuro, por compromiso en la salud fetal.
6. Trabajar en equipo multidisciplinario donde la presencia del Neonatólogo es fundamental.
7. Mantener informado a los padres acerca de los riesgos, y obtener Consentimiento Informado para las decisiones a tomar, donde se haga hincapié que se tratan de acciones de recursos, más no de garantía de resultados.
Figura 1: Índice CAF Universal (CAF-U) expresado en Z score, de acuerdo a la edad gestacional entre 14 y 39 semanas. (-2.0 ZS = P5, 0 ZS= P 50, + 2 ZS = P95)
Figura 2. Representación gráfica de los valores del CAF-U (-2Zs, 0Zs, + 2Zs) según la edad gestacional. Puede utilizarse para evaluar el seguimiento del CAF durante el embarazo y detectar desviaciones (trayectoria de la puntuación Z). [CAF= -0,021 (EG)2 + 2,917 (EG) - 20,33]
Figura 3. Valores de referencia de acuerdo a centiles (cuartiles y percentiles) de peso de recién nacidos, obtenidos hasta el momento del cierre de la presente actualización.
Conclusiones
Disponer de un método que evalúe con total certeza el potencial de crecimiento fetal, es una necesidad insatisfecha en nuestra disciplina, e impone la necesidad de una evaluación individualizada del crecimiento, a través de multiparámetros integrados. El índice CAF es un método que establece criterios para un conjunto de parámetros anatómicos, incorporados en una fórmula práctica, que permite a través de evaluaciones en serie, determinar el potencial de crecimiento individual esperado (un individuo es su propio control) e identificar potencialmente, la patología del crecimiento como desviaciones de estos criterios. La desviación de la distancia entre el valor actual y el valor esperado, permite ubicar en una primera aproximación, si la biometría multiparamétrica, se desvía o no de lo esperado, para el tiempo en que se realiza el estudio, y en mediciones sucesivas permitirá conocer el comportamiento de estos parámetros integrados en función del tiempo (velocidad del CAF).
La correlación entre CAF y edad gestacional, y el peso fetal demostraron ser de alto grado (0.96 y 0.97 respectivamente), permitiendo el desarrollo de una curva de evolución de dicho índice, y tablas con valores expresados en puntaje Z, que relaciona cada semana de embarazo con el crecimiento PEG, AEG y GEG, por otra parte, al término de la gestación, un valor del CAF ≥ 58 se asocia de manera significativa con peso neonatal de 3.361± 484 gr (datos por publicar).
El índice CAF está destinado a sustituir la estimación del peso, por la condición de adecuado (AEG), pequeño (PEG) o grande a la edad gestacional (GEG), términos que son mucho más comprensibles para el paciente, y que permiten reducir la ansiedad generada por el informe de la ubicación en percentiles.
La capacidad de diagnóstico de la herramienta, en un solo momento del embarazo, no tendría la sensibilidad diagnóstica esperada para las desviaciones del crecimiento, por lo tanto, recomendamos obtener dos índices separados, por un intervalo de "n" semanas, que dependerá de la existencia o no de valores por fuera de lo esperado en el primer estudio, o de la presencia de factores de riesgo, para calcular la tasa de crecimiento fetal.
Son fundamentales para la evaluación del crecimiento fetal individualizado, además de tener una edad gestacional más precisa, conocer antecedentes de los padres (peso al nacer), aumento de peso materno, factores de riesgo, etc., para monitorear el CAF en 3 0 4 semanas, y a las 37 o más, establecer sus valores y correlacionarlos con el peso de los recién nacidos. Hemos demostrado que la metodología en la evaluación de la Circunferencia Cefálica del modo tradicional, y la que emplea el plano de las tres fosas, que es la que se utiliza para el CAF, no difieren de manera significativa (27)
Mediante el uso de métodos complementarios (Relación entre elipses cerebelo / elipse abdominal, y perfil hemodinámico fetal-placentario mediante flujometría Doppler, podemos garantizar una adecuada evaluación de la salud fetal, y así asumir la conducta que más favorezca al binomio madre-feto.
Se espera que la herramienta propuesta facilite la investigación reproducible, en el campo de la evaluación del crecimiento fetal, y permitan una calificación rápida de la adecuación o no de su curva de crecimiento, llegando inclusive a calcular la velocidad del CAF entre dos estudios (CAF2 – CAF1 /Número de semanas), tal y como lo han propuesto, empleando otros criterios (28).
El paso responsable y más sensato es proporcionar a los padres, el rango de error de la estimación del peso al nacer, y si el recién nacido nace prematuramente, se debe garantizar la atención de éste, en un centro de atención de máxima complejidad. El complementar los resultados con pruebas de salud y madurez fetal, e interactuar con el neonatólogo, permiten evaluar el riesgo neonatal, según a la semana de gestación, y prepararse para la mejor atención del neonato.
