09/09/2013
ĐẶC ĐIỂM BƯỚU GIÁP NHÂN ĐÁNH GIÁ BẰNG SIÊU ÂM
Tạ Văn Bình
Bệnh viện Nội tiết Trung ương
1 - Đặt vấn đề
Bướu giáp nhân (BGN) là bệnh đã được quan tâm từ cuối thế kỷ 19. Sau hơn nửa thế kỷ tương đối “yên lặng”, ngày nay bệnh lại được nhắc đến khá nhiều trong bệnh học tuyến giáp.
Bệnh phổ biến ở khắp nơi trên thế giới, ở các nước công nghiệp phát triển như Mỹ tỷ lệ bệnh từ 0,4% (Massachuset) tới 7,2% (California) , Thái lan 4%.v.v... Nhưng điều đáng quan tâm là những thống kê trên chỉ là thăm khám lâm sàng, còn thăm dò bằng siêu âm thì tỷ lệ này rất cao. Ví dụ theo Bay tỷ lệ BGN là 22% ; Witterick là 42%. Đặc biệt Sadol đã nhấn mạnh sự chênh lệch giữa 2 phương pháp luôn là 10 lần. Tác giả cho biết nếu trên lâm sàng tỷ lệ BGN từ 3 - 5 % thì siêu âm là 50%.
Điều được quan tâm là tỷ lệ ung thư ở các BGN đơn độc. Qua nhiều thống kê người ta thấy tỷ lệ này từ 5 - 18% ; xu hướng bệnh được phát hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi học sinh, theo nhiều tác giả, BGN đơn ở tuổi càng nhỏ thì tỷ lệ ác tính càng cao (từ 14 - 61%).
Nhờ áp dụng các thành tựu khoa học mới vào công tác thăm dò, chẩn đoán, chúng ta đã có thêm nhiều hiểu biết về bệnh căn bệnh sinh, thì ngược lại sự thay đổi trong lĩnh vực điều trị lại quá chậm. Vào những năm cuối của thế kỷ 19, người ta thiên về điều trị ngoại khoa. Còn ngày nay xu hướng điều trị bảo tồn chiếm ưu thế. Nhiều ý kiến cho rằng “Sự tạo ra các BGN (lành tính) cũng là đáp ứng nhu cầu sinh lý của cơ thể” vì thế điều trị ngoại khoa là không nên, chưa kể những tai biến, những di chứng do phẫu thuật.
Qua thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy cần có sự thống nhất tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh lý BGN, trên cơ sở đó đề ra biện pháp giải quyết. Đề tài này được tiến hành với mục đích góp phần phân loại các BGN dựa trên thăm khám lâm sàng, ghi hình tuyến giáp, siêu âm chẩn đoán có kết hợp với chọc hút.
2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng: Là những bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại phòng khám Nội tiết Bệnh viện Bạch mai.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn vào mẫu nghiên cứu:
+ Tuổi ³ 16.
+ Không phân biệt giới.
+ Lâm sàng: Khám thấy có BGN hoặc nghi ngờ bướu BGN.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Sau khi làm siêu âm không thấy có tổn thương trên tuyến giáp
2.1.3. Cỡ mẫu:
Từ 5/1994 đến 10/1997 tổng số người đến khám là 13.832 người. Trong đó số người đủ tiêu chuẩn lựa chọn là 1.238 người.
Số người cần cho đề tài nghiên cứu là:
Z12 - a/2 . P. Q
n = = 246 người
d2
Với: Z1 - a/2 = 1,96 ; P = 0,20 ; d = 0,05
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Phương pháp chọn bệnh nhân: Ngẫu nhiên tịnh tiến và có phân tầng.
2.2.2. Thăm khám lâm sàng: Xác định độ lớn của tuyến
- Bướu lan toả hay có nhân?
- Di động khi nuốt? Dính vào tổ chức xung quanh?
- Có hạch kèm theo?
- Tình trạng toàn thân: Có rối loạn chức năng tuyến?
- Những đặc điểm trong tiền sử: Sống ở vùng dịch tễ? Có điều trị tia xạ? Dùng thuốc như iode hay cordarone?
2.2.3. Cận lâm sàng:
- Ghi điện tim.
- Xạ hình tuyến giáp bằng 131I: bệnh nhân được khuyên không dùng muối có Iode, các thuốc có dẫn xuất Iode, Lithium, các kháng giáp trạng, các hormone giáp, từ 31 - 42 ngày trước khi ghi xạ hình.v.v...
- Định lượng TSH máu, trường hợp cần thiết sẽ định lượng thêm FT4 hoặc T3 (phương pháp ELISA).
- Chẩn đoán tế bào: Phương pháp sinh thiết kín bằng kỹ thuật của Nguyễn Vượng. Trường hợp đặc biệt chọc dò dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
2.2.4. Chẩn đoán siêu âm:
Tiêu chuẩn OHIO (10/1997) và Carl (Hiệp hội X - quang khu vực bắc Mỹ - 1991) [1],[2].
*Tổn thương dạng đặc:
- Mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất (tăng hoặc giảm)
- Có "vỏ" bao quanh vùng tổn thương
- Có quầng trống (Halo) quanh nhân
- Nốt vôi hoá trong vùng tổn thương
* Tổn thương dạng lỏng:
- U nang giáp đơn thuần
. Mất siêu âm trong nang
. Bờ sau nang rõ nét
. Siêu âm tăng ở vùng sau tổn thương
- U nang giáp hỗn hợp
. Tiêu chuẩn như U nang giáp đơn thuần.
. Mật độ siêu âm tăng vùng sau tổn thương.
- Các tổn thương đặc biệt khác
2.2.5. Tập hợp số liệu , sử lý số liệu bằng phương pháp thống kê.
3 - Kết quả
3.1. Tuổi phát hiện bệnh với các hình thái tổn thương
3.1.1. Giới
Tỷ lệ Nữ/Nam = 225/25 = 9/1
3.1.2. Tuổi trung bình: 39,5 ± 13,4
Cao nhất là 75 ; thấp nhất là 16.
3.1.3. Với các hình thái tổn thương khác nhau:
+ Tổn thương đơn thuần (Chỉ có một hình thái tổn thương)
Tuổi trung bình: 38,5 ± 13,2 năm .
+ Tổn thương hỗn hợp (nhiều hình thái tổn thương): 47,7 ± 13,0 năm.
+ Tổn thương kèm theo rối loạn chức năng 47,7 ± 12,6 năm .
3.2. Tổn thương trên tuyến giáp có chức năng khác nhau
Bảng 1: BGN ở tuyến giáp có chức năng khác nhau
Chức năng
Dạng TT
Bình giáp
Rối loạn chức năng
å
Nhược
Viêm
Tăng
Đặc: . Đơn nhân
82
2
1
4
89
. Đa nhân
51
3
7
61
Lỏng
80
1
81
Hỗn hợp
18
1
19
å
231
2
5
12
250
- BGN trên tuyến giáp bình giáp: 231/250 = 92,4%
- BGN trên tuyến giáp có rối loạn chức năng là 19/250 = 7,6% trong đó chủ yếu là tăng năng giáp 12/19 (= 63,2%)
3.3. Hình thái tổn thương của BGN
- Dạng đặc là chủ yếu: 150/250 = 60% trong đó đơn nhân là 35,6% còn đa nhân là 24,4%
- Tổn thương dạng lỏng: 81/250 = 32,4%
- Tổn thương dạng hỗn hợp: 19/250 = 7,6%
3.3.1. Phân bổ của tổn thương dạng đặc
Bảng 2: Tỷ lệ bướu đơn, đa nhân và đường kính tổn thương
Tổn thương
Đường kính (cm)
Đơn nhân
Đa nhân
å
N
%
n
%
n
%
< 1
3
2,2
38
28,6
41
30,8
[1 - 2)
37
27,8
10
7,5
47
35,3
[2 - 3)
29
21,8
1
0,7
30
22,5
³ 3
13
10,0
2
1,4
15
11,4
å
82
61,8
51
38,2
133
100
Lưu ý: BGN thể đa nhân 38,2% trong đó chủ yếu là lớp đường kình < 1cm. Đơn nhân 61,8% tổn thương chủ yếu có f từ 1 - 3 cm.
3.2 Phân bổ của tổn thương dạng lỏng
Bảng 3: Tổn thương dạng lỏng theo kích thước
Tổn thương
Đường kính (cm)
Đơn nang
HH đơn nang
Đa nang
Đa nang nhỏ
å
N
%
n
%
n
%
n
%
n
%
< 1
1
1,2
1
1
0
3
3,8
5
6,3
[1 - 2)
2
2,4
18
22,8
3
3,8
1
1,2
24
30,0
[ 2 - 3)
2
2,4
28
35
3
3,8
33
41,2
³ 3
0
16
20
2
2,4
18
22,5
å
5
6,2
63
78,8
8
10,2
4
5,0
80
100
+ Hay gặp nhất là hỗn hợp đơn nang: 63/80 = 78,8%
Lớp tổn thương có đường kính hay gặp là từ 1 - 3cm
+ ít gặp nhất là đa nang nhỏ (» 5%)
4 - bàn luận:
4.1. Về giới, tuổi: Cũng như các bệnh tuyến giáp khác , BGN ưu tiên xuất hiện ở giới nữ. Kết quả trong nghiên cứu này là Nữ/Nam = 9/1, phù hợp với các tác giả khác như Larsen (9/1) ; Serra 8/1 ; nhưng cao hơn của Sarda (6/1) và thấp hơn của Buitrago (14/1).
Giải thích sự khác biệt giới có nhiếu ý kiến cho rằng bệnh có liên quan đến Hormone giới tính, đến chu kỳ kinh nguyệt. Giả thuyết này càng có tính thuyết phục bởi 1 nghiên cứu của Strave (1993) cho thấy “Tỷ lệ BGN cao hơn hẳn ở những phụ nữ mang thai (³ 2 lần) và có cho con bú”.
* Tuổi phát hiện bệnh:
- Tuổi phát hiện bệnh ở những tổn thương đơn giản là 39,5 ± 13,4 năm . Nếu so sánh với Mengistu (châu Phi) thì tuổi này là 32,8 ± 10,0 năm [4] ; còn với Serra (châu Âu) là 56,5 ± 15,6. [5]
- Tuổi ở những tổn thương phức tạp (tức là trên một thuỳ hay cả tuyến có nhiều hình thái tổn thương) có 2 loại:
+ Tổn thương phức tạp nhưng bình giáp: 44,9 ± 13,0 năm
+ Tuyến giáp có rối loạn chức năng là 47,7 ± 12,6 năm.
Cũng theo Mengistu thì ở châu Phi lứa tuổi phát hiện BGN kèm theo rối loạn chức năng là 40,2 ± 15,2 năm.
Từ đây có thể rút ra các kết luận:
- Trong nghiên của chúng tôi sự khác biệt về lứa tuổi của tổn thương đơn giản (39,5 ± 13,4) so với những tổn thương phức tạp (44,9 ± 13,0) và tổn thương kèm theo rối loạn chức năng (47,7 ± 12,6) là có ý nghĩa thống kê. Từ đây người ta có thể đặt vấn đề nếu có sự can thiệp kịp thời vào quá trình phát sinh phát triển của bệnh thì tiên lượng của bệnh sẽ được cải thiện.
- Sự khác biệt về tuổi mắc bệnh của châu á, châu Phi và châu Âu là có ý nghĩa thống kê (P
