08/05/2025
NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA VÀ ĐỀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH
Nhiễm khuẩn ngoại khoa bao gồm các nhiễm khuẩn tại vết mổ và cả các nhiễm khuẩn không tại vết mổ nhưng xãy ra trong quá trình bệnh nhân nằm điều trị tại khoa ngoại của bệnh viện sau khi mổ. Nhiễm khuẩn tại vết mổ có thể là các nhiễm khuẩn ngay tại vết mổ hay ở phần mô dưới sâu hơn, hoặc thậm chí ở các khoang của cơ thể như màng bụng, màng phổi, xoang hô hấp trên hay ngay cả khớp xương hoặc thậm chí nội sọ hay não tủy nếu vi khuẩn từ nơi nhiễm khuẩn có thể lan đến và thâm nhập hay vào máu rồi vào đến những nơi đó. Nhiễm khuẩn trong quá trình bệnh nhân nằm điều trị sau khi mổ có thể là nhiễm trùng tiểu do phải đặt ống thông, nhiễm trùng huyết do phải đặt ống thông nội mạch, nhiễm trùng phổi do phải đặt ống nội khí quản hay phải thở máy, nhiễm khuẩn ở vết tì đè do phải nằm bất động lâu ngày.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn ngoại khoa có thể là nội sinh tức là có nguồn gốc từ chính bệnh nhân, đó là những vi khuẩn sống sẵn trên da, lông hay niêm mạc (hô hấp trên, sinh dục, ruột và đại tràng) của bệnh nhân. Tác nhân gây nhiễm khuẩn cũng có thể có nguồn gốc ngoại sinh không phải từ cơ thể của bệnh nhân. Các tác nhân này nhiễm vào bệnh nhân thông qua thủ thuật khi làm phẩu thuật hay qua bàn tay chăm sóc của nhân viên y tế hay thân nhân hay qua dụng cụ đưa vào cơ thể bệnh nhân như ống thông, ống dẫn lưu, dụng cụ ghép như van tim, khớp giả…Đối với các nhiễm khuẩn vết mổ thì các tác nhân thường gặp có thể là Staphylococcus aureus, Coagulase [-] staphylococci (CoN-Staph), Streptococcus pyogenes, các enterococci, các trực khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), các trực khuẩn không phải đường ruột như P. aeruginosa và A. baumannii. Tùy thuộc vào vị trí phẩu thuật, vị trí xâm nhập mà tác nhân gây nhiễm khuẩn sẽ có thể khác nhau. Ví dụ các nhiễm khuẩn da hay mô cơ thì thường là do S. aureus, S. pyogenes hay P. aeruginosa; Nhiễm khuẩn đường tiểu thì thường là do E. coli hay K. pneumoniae; Viêm phổi bệnh viện (HAP) hay viêm phổi thở máy (VAP) thường là do A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa hay S. aureus; nhiễm khuẩn huyết trên các bệnh nhân đặt ồng thông nội mạch hay là valve tim thường là do CoN-Staph hay các viridans streptococci.
Nhiễm khuẩn ngoại khoa là một gánh nặng trong điều trị vì phải kéo dài thời gian nằm viện hay thất bại điều trị do hậu quả của nhiễm khuẩn. Một trong các lý do dẫn đến các hậu quả này là do tình trạng tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đề kháng được các kháng sinh kinh nghiệm đã làm cho phát đồ điều trị kháng sinh bước đầu bị thất bại, đòi hỏi phải thay đổi kháng sinh. Cũng có nhiều khi khó lựa chọn được kháng sinh điều trị thích hợp vì kết quả kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn gây bệnh đa kháng với các kháng sinh (MDR: Multi-Drug Resistance) hay cực kháng (XDR: Extremely Drug Resistance), thậm chí toàn kháng (PDR: Pan Drug Resistance) các kháng sinh có sẵn. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây đã ghi nhận các tình trạng và khuynh hướng đề kháng nổi trội trên các vi khuẩn này.
(1) Enterococcus faecium kháng vancomycin (VRE): Tổ chức Y tế thế giới đã xếp E. faecium kháng vancomycin là một trong những đề kháng đe dọa sức khỏe con người[1,2] vì Vancomycin được xem là kháng sinh điều trị hiệu quả nhiễm khuẩn do E. faecium có tỷ lệ cao kháng được ampicillin (hay penicillin) như hiện nay. Rất đáng lo ngại là tình hình E. faecium đề kháng vancomycin lại bị ghi nhận ngày càng nhiều. Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, trong năm 2019 đã ghi nhận có đến 46% E. facium phân lập được từ các nhiễm trùng tiết niệu, 21% từ máu và 22% từ đường hô hấp là kháng được vancomycin[3]. Không chỉ vậy, theo dõi từ 2015 đến 2019 cũng đã cho thấy tỷ lệ kháng vancomycin của E. faecium đã gia tăng một cách đáng kể[3]. E. faecium kháng vancomycin còn tiềm ẩn một nguy cơ truyền gen kháng vancomycin là vanA và vanB cho S. aureus và nếu điều này xãy ra thì sẽ là một thảm họa y tế thật sự.
(2) Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA): Tổng kết của GARP-VN[4] cho thấy tỷ lệ MRSA từ 15 bệnh viện tại VN vào năm 2008 là từ 30% đến 64%. Nghiên cứu ANSORP năm 2011[5] đã ghi nhận tại Việt Nam tỷ lệ MRSA trong các chủng S. aureus phân lập từ các nhiễm trùng bệnh viện là 74.1%. Tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, tỷ lệ MRSA từ S. aureus phân lập ở các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện là 64.8%[6]. Chỉ định vancomycin dành cho MRSA hiện cũng gặp thách thức mới, không phải là do đề kháng vancomycin mà là do MIC của vancomycin đối với S. aureus bị vượt quá 1,5µg/ml làm thất bại điều trị vancomycin trên lâm sàng[7]. Bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy đã ghi nhận 46% các chủng MRSA có MIC vancomycin ≥ 2µg/ml và 93% có MIC ≥ 1,5µg/ml[8]. Rất may là tại BV. Nguyễn Tri Phương, cho đến nay, chưa có trường hợp MRSA nào có MIC vancomycin vượt quá 1µg/ml.
(3) Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli kháng các 3rd cephalosporin: Nếu trước đây các 3rd cepalosporin được xem là giải pháp kháng sinh hữu hiệu điều trị các nhiễm khuẩn E. coli và K. pneumoniae thì hiện nay các kháng sinh này không còn được lựa chọn nữa vì nguy cơ thất bại điều trị do tỷ lệ ngày càng cao các vi khuẩn trên sở hữu được beta-lactamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase: ESBL) phá hủy các cephalosporin. Một nghiên cứu đa trung tâm tìm hiểu tình hình đề kháng các kháng sinh trên các trực khuẩn Gram [-] gây nhiễm khuẩn bệnh viện được công bố năm 2009[9] đã cho thấy một tỷ lệ rất đáng báo động vi khuẩn E. coli (64%), K. pneumoniae (66%) và Enterobacter (46%) tiết ESBL. Công trình nghiên cứu tổng kết tình hình đề kháng các kháng sinh ghi nhận từ 15 bệnh viện tại Việt Nam[4] (GARP-VN) cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E. coli và K. pneumoniae tiết ESBL là rất cao tại nhiều bệnh viện như Chợ Rẫy (49% và 58%), Việt Đức (57% và 49%), Nhiệt Đới Quốc Gia (55% và 73%), Bình Định (36% và 54%). Các ghi nhận này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu COMPACT II vào năm 2012[10] cho thấy tại Việt Nam, tỷ lệ ESBL trên các chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae phân lập được từ các bệnh nhân nằm ở khoa ICU là 81% và các khoa không phải ICU là 44%, cao nhất nếu so với các quốc gia Đông Nam Á khác cùng tham gia nghiên cứu. Giải pháp kháng sinh dành cho các Enterobacteriaceae tiết ESBL là carbapenem, tuy nhiên giải pháp này hiện cũng đang bị thách thức do E. coli và đặc biệt là K. pneumoniae kháng được carbapenem (CRE: carbapenem resistant Enterobacteriaceae) với tỷ lệ ngày càng tăng. Cơ chế kháng carbapenem của các vi khuẩn này là tiết các enzyme NDM1 và/hay KPC phá hủy carbapenem. Đã có nhiều bệnh viện ghi nhận tình hình CRE dù rất ít các báo cáo chính thức, riêng tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương thì tỷ lệ CRE, chủ yếu là K. pneumoniae kháng carbapenem được ghi nhận vào năm 2019[6] là 48% với đa số NDM1, một cơ chế mà hiện nay rất khó tìm được giải pháp điều trị kháng sinh hiệu quả.
(4) Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii cực kháng: Nghiên cứu COMPACT II năm 2012[10] đã ghi nhận tỷ lệ đề kháng carbapenem tại Việt Nam của A. baumannii là 90% và P. aeruginosa là 47%. Nghiên cứu về tình hình đề kháng carbapenem của 5 bệnh viện lớn tại Việt Nam trong 3 năm từ 2012 đến 2014[11] cho thấy A. baumannii luôn duy trì tỷ lệ cao kháng carbapenem là 88%-95%, và tỷ lệ đề kháng của P. aeruginosa có khuynh hướng gia tăng rõ rệt từ 25%-30% lên 52%-67%. Tổng kết tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương từ 2016 đến 2019[6] cũng ghi nhận tỷ lệ đề kháng rất cao đối với carbapenem của các vi khuẩn A. baumannii (98%) và P. aeruginosa (56%) phân lập từ viêm phổi bệnh viện nằm tại khoa ICU. Đây chính là lý do giải thích tại sao điều trị các nhiễm khuẩn gây ra do P. aeruginosa hay do A. baumannii tại bệnh viện, kể cả các nhiễm khuẩn ngoại khoa luôn là một thách thức rất lớn vì đặc điểm cực kháng của các vi khuẩn này, kể cả đề kháng các kháng sinh mạnh như là các carbapenem nhóm II.
Nhờ có sự khám phá ra penicillin của A. Fleming vào năm 1928 mà loài người chúng ta đã biết cách khám phá và làm phong phú một kho báu vô cùng giá trị, đó là kháng sinh. Tuy nhiên song hành với việc tìm ra nhiều kháng sinh ngày càng mạnh hơn và phổ rộng hơn thì vi khuẩn lại phát triển được nhiều cơ chế đề kháng để đối phó lại và trong cuộc chạy đua này vi khuẩn ngày càng thắng thế. Trên thực tế trong hai thập niên qua, không quá 3 kháng sinh mới được con người khám phá[12], không đuổi kịp sự xuất hiện ngày càng nhiều các vi khuẩn đề kháng mạnh hơn, thậm chí nguy cơ xuất hiện cả những siêu khuẩn kháng thuốc, kháng lại toàn bộ các kháng sinh chúng ta hiện đang có.
Lý do của tình trạng này là do loài người chúng ta đã sử dụng kháng sinh không hợp lý. Tổ chức Liên Hiệp Quốc năm 1998[13] đã báo cáo tình hình lạm dụng kháng sinh trong chăn nuôi là 80%, trong cộng đồng là 50% và thậm chí trong bệnh viện là 45%. Lạm dụng kháng sinh đã tạo ra hậu quả tổn hại phụ cận (collateral damage) chọn lọc các vi khuẩn đề kháng, không chỉ một mà thậm chí nhiều kháng sinh cùng lúc. Không chỉ vậy, vi khuẩn được chọn lọc đề kháng các kháng sinh có thể lây lan tính kháng thuốc nhờ khả năng truyền gen đề kháng cho các vi khuẩn khác cùng loài hay khác loài. Có rất nhiều loại kháng sinh mà khi lạm dụng đã được ghi nhận là sẽ gây nguy cơ gây tổn hại phụ cận, đó là các cephalosporin 3rd, vancomycin, các fluoroquinolone, và các carbapenem nhóm II[14-22].
Trong bệnh viện, lạm dụng kháng sinh có thể xãy ra tại bất cứ khoa điều trị nào, nhưng có lẽ nhiều nhất là trong ngoại khoa. Có ba trường hợp mà trong ngoại khoa các bác sĩ thường có xu hướng lạm dụng kháng sinh cần phải tránh, đó là: (1) Sử dụng kháng sinh phòng ngừa như là kháng sinh điều trị dù là cuộc mổ sạch, thậm chí sử dụng cả kháng sinh phổ rộng và mạnh; (2) Một khi nhiễm khuẩn xãy ra thì thường hay có xu hướng sử dụng kháng sinh mạnh và phổ rộng ngay từ đầu mà ít khi có sự đánh giá hay cân nhắc để dùng kháng sinh kinh nghiệm dựa vào vị trí và tình trạng nhiễm khuẩn; (3) Xem kháng sinh là cứu cánh duy nhất để điều trị nhiễm khuẩn ngoại khoa mặc dù rằng nhiễm khuẩn ngoại khoa chỉ có thể giải quyết dứt điểm nếu loại bỏ được nguyên nhân bằng các giải pháp hổ trợ khác kèm theo.
Để tránh tình trạng đề kháng các kháng sinh thì trong điều trị, bác sĩ nên tránh lạm dụng các kháng sinh có nguy cơ gây tổn hại phụ cận. Cụ thể là: (i) tránh lạm dụng các cephalosporin 3rd nếu tỷ lệ các vi khuẩn E. coli hay K. pneumoniae tiết ESBL được ghi nhận >30%, và lúc này thì nên thay thế bằng carbapenem nhóm I (ertapenem); (ii) Tránh lạm dụng các ciprofloxacin hay levofloxacin mà phải để dành để điều trị các nhiễm khuẩn gây ra do P. aeruginosa; (iii) Tránh lạm dụng các carbapenem để điều trị P. aeruginosa mà phải ưu tiên các 3rd cephlaporin dành cho pseudomonas như ceftazidim hay cefoperazol hoặc các fluoroquinolone dành cho P. aeruginosa; (iv) Đối với các vi khuẩn cực kháng như A. baumannii thì nên sử dụng phối hợp các kháng sinh để có thể đưa MIC của kháng sinh điều trị xuống thấp dưới điểm gãy pK/pD của các kháng sinh điều trị; (v) Đối với các vi khuẩn có nguy cơ đề kháng ngay trong quá trình điều trị như P. aeruginosa, A. baumannii hay MRSA thì nên sử dụng phối hợp kháng sinh chứ không nên đơn trị vì liệu pháp phối hợp các kháng sinh sẽ làm cho vi khuẩn không có cơ hội xuất hiện đề kháng; (vi) Có thể sử dụng các kháng sinh mà vi khuẩn ít có nguy cơ phát triển cơ chế kháng thuốc như ceftalozane/tazobactam để điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng hay tiết niệu do các entrobacteriaceae hay P. aeruginosa đa kháng.
Chúng ta cũng biết là hiện nay nhân loại đang phải đối phó với vấn nạn đề kháng các kháng sinh gây ra bởi các vi khuẩn gây bệnh thường gặp. Tình trang đề kháng này xãy ra là do chúng ta đã có một kho báu rất phong phú và đáng quí là kháng sinh, nhưng chúng ta đã sử dụng một cách phung phí. Chính vì vậy, để có thể cứu vãn được tình hình, tránh nguy cơ chúng ta phải trở về thời kỳ mà con người phải sử dụng cây cỏ để trị bệnh nhiễm khuẩn vì kháng sinh đã trở nên vô hiệu thì chúng ta phải hành động ngay từ ngày hôm nay. Hành động đó là phải biết sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để duy trì lâu dài được thời gian hữu dụng của kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh “sao”. Không hành động ngày hôm nay thì chúng ta sẽ chẳng còn có gì để sử dụng điều trị cho ngày mai. COMBAT DRUG RESISTANCE – NO ACTION TODAY, NO CURE TOMORROW!
Tài liệu tham khảo
1. A. Govindaraj Vaithinathan, A. Vanitha (2018) "WHO global priority pathogens list on antibiotic resistance: an urgent need for action to integrate One Health data". Perspect Public Health. 138 (2): 87-88.
2. E. Tacconelli et al. (2018). Discovery, research, and development of new antibiotics: the WHO priority list of antibiotic-resistant bacteria and tuberculosis. Lancet Infect Dis, 18 (3): 318-327.
3. Võ Đức Chiến, Phạm Thái Bình và CS. 2020. Mức độ đề kháng vancomycin của Enterococcus tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương từ năm 2015-2019. Y Học TP. Hồ Chí Minh (đươc chấp nhận in 9/2020)
4. Bộ Y Tế và GARP –VN (2009). Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009.
5. Jae-Hoon Song, Pham Hung Van et al. (2011). Spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus between the community and the hospitals in Asian countries: an ANSORP study. J Antimicrob Chemother. 66(5):1061-9.
6. Võ Đức Chiến, Phạm Hùng Vân và CS. 2020. Tác nhân vi sinh gây viêm phổi bệnh viện qua kết quả real-time PCR. Y Học TP. Hồ Chí Minh (đươc chấp nhận in 9/2020)
7. Moise PA, Sakoulas G, Forrest A, et al. (2007). Vancomycin in vitro bactericidal activity and its relationship to efficacy in clearance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Antimicrob Agents Chemother. 51: 2582–6
8. Nga Tran Thi Thanh và CS. (2009). Kết quả khảo sát nồng độ tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng S. aureus phân lập tại BV. Chợ Rẫy. Tạp Chí Y Học TP. HCM. 13(S1): 295-299
9. Phạm Hùng Vân PH. và CS. (2010). Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩnn gram [-] dễ mọc – kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam. Y Học TP. Hồ Chí Minh. 14(S2): 280-6.
10. Pattarachai Kiratisin, et al. (2012). Comparative in vitro activity of carbapenems against major Gram-negative pathogens: results of Asia-Pacific surveillance from the COMPACT II study. International Journal of Antimicrobial Agents. 39 (4): 311-316
11. Douglas J.B., et al. (2016). Antimicrobial-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii From Patients With Hospital-acquired or Ventilator-associated Pneumonia in Vietnam. Clinical Therapeutics. 38(9): 2098-2105
12. Silver LL. (2011). Challenges of antibacterial discovery. Clin Microbiol Rev. 24(1):71–109.
13. Data from US congress. Office of Technology Assessment, 1998
14. Monnet DL, et al. (2004). Antimicrobial Drug Use and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Aberdeen, 1996–2000. Emerg Infect Dis. 10:1432-1441
15. Fridkin SK, et al. (2001). The Effect of Vancomycin and Third-Generation Cephalosporins on Prevalence of Vancomycin-Resistant Enterococci in 126 U.S. Adult Intensive Care Units. Ann Intern Med. 135:175-183
16. Palarson DL, et Al. (2004). International prospective study of Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of extended-spectrum beta-lactamase production in nosocomial Infections. Ann Intern Med. 140: 26-32
17. Manikal VM et Al. (2000). Endemic carbapenem-resistant Acinetobacter species in Brooklyn, New York: citywide prevalence, interinstitutional spread, and relation to antibiotic usage. Clin Infect Dis. 31: 101–106
18. Weber SG, et al. (2003). Fluoroquinolones and the Risk for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Hospitalized Patients. Emerg Infect Dis. 9:1415-1422
19. Neuhauser MM, Et. Al Antibiotic Resistance Among Gram-Negative Bacilli in US Intensive Care UnitsImplications for Fluoroquinolone Use. JAMA. 289:885-888
20. Corbella X, et al. (2000). Emergence and rapid spread of carbapenem resistance furing a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacter baumannii. J Clin Microbiol. 38(11): 4086–4095
21. Lepper PM, et al. (2002). Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemothe. 46:2920-25
22. Bratu S. et al. (2005). Rapid spread of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in New York City: a new threat to our antibiotic armamentarium. Arch Intern Med. 165:1430-1435
Nguồn tham khảo: Phạm Hùng Vân
![[SINH HOẠT MẠNG LƯỚI KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN]Với chủ đề “Hướng dẫn phân loại chất thải rắn tại nguồn”, buổi sinh hoạt diễn...](https://img5.findhealthclinics.com/164/115/611439621641150.jpg)
