27/11/2025
👉 Tư duy hệ thống trong an toàn người bệnh: Bài học từ mô hình Phô mai Thụy Sĩ
Mục tiêu của an toàn người bệnh không phải loại bỏ mọi sai lầm, mà là ngăn một sai lầm đơn lẻ trở thành thảm họa. Bằng ẩn dụ “phô mai” của James Reason, bài viết này chỉ ra cách nhận diện lỗ hổng, gia cố các lớp phòng vệ như quy trình chuẩn, công nghệ kê đơn/nhãn mã vạch và đặc biệt là văn hóa không đổ lỗi.
Mô hình Phô mai Thụy Sĩ được phát triển nhằm giải thích cách các tai nạn và sự cố nghiêm trọng xảy ra trong những hệ thống phức tạp như y tế, hàng không hay công nghiệp. Thay vì quy lỗi cho một cá nhân, mô hình cho thấy sai sót thường xuất hiện khi nhiều lớp phòng vệ trong hệ thống cùng thất bại.
Mỗi “lát phô mai” đại diện cho một rào cản an toàn – quy trình, hướng dẫn chuyên môn, công nghệ hỗ trợ, đào tạo hay chính sách quản lý. Tuy nhiên, giống như phô mai Thụy Sĩ, mỗi lớp đều có “lỗ hổng” thể hiện điểm yếu tiềm ẩn. Khi các lỗ hổng này vô tình thẳng hàng, tức là nhiều lớp bảo vệ đồng thời không phát huy hiệu quả, sự cố có thể xảy ra và gây hậu quả nghiêm trọng.
👉 Reason phân biệt hai nhóm nguyên nhân chính:
- Lỗi chủ động (active failures): xảy ra ở tuyến đầu, thường do thao tác sai hoặc quyết định không chính xác.
- Điều kiện tiềm ẩn (latent conditions): tồn tại âm thầm trong hệ thống như thiết kế kém, thiếu nhân lực, quy trình phức tạp hoặc văn hóa tổ chức chưa an toàn. Chính các điều kiện tiềm ẩn này mới là yếu tố nguy hiểm vì chúng tích lũy lâu dài và khó nhận diện.
Trong quản lý bệnh viện, mô hình Phô mai Thụy Sĩ giúp chuyển từ tư duy “sửa lỗi cá nhân” sang xây dựng hệ thống phòng ngừa. Các lớp phòng vệ có thể bao gồm: quy trình kê đơn – cấp phát thuốc, kiểm soát nhiễm khuẩn, hệ thống báo cáo sự cố – near-miss, đào tạo mô phỏng, truyền thông SBAR hay ứng dụng CNTT như e-prescribing và barcode medication. Mục tiêu không phải loại bỏ hoàn toàn lỗi do con người, mà là ngăn một lỗi đơn lẻ trở thành sự cố gây hại cho người bệnh.
Để cải thiện chất lượng bệnh viện theo mô hình này, cần tập trung vào tăng cường các lớp phòng vệ hệ thống, giảm điều kiện tiềm ẩn, xây dựng văn hóa không đổ lỗi và nâng cao phối hợp liên khoa. Khi được áp dụng đúng cách, mô hình Phô mai Thụy Sĩ trở thành nền tảng giúp bệnh viện nâng cao độ an toàn, giảm sai sót y khoa và cải thiện chất lượng chăm sóc một cách bền vững.
📖 Để tìm hiểu thêm về mô hình này, anh/chị có thể tham khảo thêm cuốn sách “Quản lý nguy cơ lâm sàng và an toàn người bệnh”. Cuốn sách tổng hợp những kiến thức và bài học quý giá đến từ những chuyên gia hàng đầu về an toàn người bệnh trên toàn thế giới, giúp các bác sĩ, quản lý bệnh viện vừa có thêm tư liệu vừa có lý luận vừa có thực tiễn cao, giúp công tác chăm sóc người bệnh ngày càng an toàn hơn, xây dựng văn hóa an toàn tại các cơ sở y tế.
-----------------------------------------
Quý độc giả có thể đặt sách lại Website của Alpha Books: https://shop.alphabooks.vn/chuyen-nganh-y-khoa-pc556931.html
hoặc sàn Shopee của Alpha Books: https://s.shopee.vn/60JmtSKA4g
