30/03/2026
Viêm Cơ Tim Cấp
Nữ bệnh nhân nữ 27 tuổi, tiền sử khỏe mạnh vào viện cấp cứu trong đêm vì đau ngực trái và chóng mặt. Điện tim biến đổi rất giống với nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp nhưng vẫn gợi ý là viêm cơ tim (dấu hiệu đoạn ST-T chênh lên tất cả các chuyển đạo và không có dấu hiệu "soi gương"), xét nghiệm men tim (Troponin) tăng cao. Chưa kịp làm siêu âm tim, bệnh nhân đã rơi vào tình trạng shock với mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ hôi và chân tay lạnh.
Kíp hồi sức - tim mạch can thiệp khởi động khẩn trương và sau ít phút bệnh nhân đã được chạy máy tim phổi nhân tạo (ECMO).
Đây chính là bệnh cảnh có thể gặp của viêm cơ tim tối cấp trên người trẻ – một bệnh lý rất khó trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.
Chính vì vậy, tôi xin chia sẻ một số kiến thức để giúp cho các bác sĩ tuyến cơ sở và bạn đọc hiểu rõ hơn về căn bệnh nguy hiểm này.
Thứ nhất, viêm cơ tim cấp là bệnh lý mà các tế bào cơ tim bị viêm phù nề, hoại tử (không phải theo cơ chế thiếu cung cấp máu đến tế bào cơ tim - Nhồi máu cơ tim). Thể nhẹ có thể không có triệu chứng nhưng thể nặng như cô bệnh nhân của chúng tôi có thể dẫn đến sốc tim, rồi loạn nhịp thậm chí tử vong nếu không được xử lý kịp thời và đúng cách.
Thứ hai, viêm cơ tim rất dễ nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim cấp vì cũng có đau ngực, biến đổi điện tâm đồ, đặc biệt là tăng động học men tim. Muốn phân biệt chủ yếu dựa vào phương pháp loại trừ, và vẫn cần chụp động mạch vành để khẳng định trong một số trường hợp. Rất lưu ý tiêu chuẩn trẻ tuổi không bị NMCT đã không còn đúng, ngày hôm qua cậu thanh niên 26 tuổi bị NMCT cấp khiến chúng tôi phải đặt 3 stent động mạch vành.
Thứ ba, ngoài phương pháp loại trừ đã đề cập, hiện nay có thể chẩn đoán bằng cộng hưởng từ (MRI) tim để thấy dấu hiệu hoại tử tế bào cơ tim do thiếu máu. Tuy nhiên, nhiều trường hợp vẫn cần sinh thiết cơ tim để khẳng định nguyên nhân (đây là thăm dò “xâm lấn” qua đường mạch máu và cần bác sĩ và phương tiện đặc biệt)
Thứ tư, ngoài nguyên nhân thường gặp là virus (Parvovirus B19, Adenovirus, Echovirus, herpes, rubella...), viêm cơ tim có thể gặp do vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, nội tiết (ngộ độc hormon giáp, bệnh to đầu chi…), ngộ độc thuốc (đặc biệt các thuốc miễn dịch), dị ứng … Rất cần tìm nguyên nhân nhưng đôi khi không thể xác định được đặc biệt là các tác nhân hiếm gặp.
Thứ năm, các biến chứng nguy hiểm của viêm cơ tim thường xuất phát từ rối loạn nhịp như nhịp nhanh thất, block nhĩ thất nhưng cũng có thể đột ngột tụt huyết áp, sốc tim và tử vong. Do vậy theo dõi và điều trị sớm rối loạn nhịp là vấn đề rất quan trọng khi chẩn đoán viêm cơ tim cấp.
Thứ sáu, trên thực tế tràn dịch màng ngoài tim hay gặp trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp nhưng không phải lúc nào cũng có. Cũng như vậy, marker viêm CRP cũng không phải lúc nào cũng tăng, đặc biệt trong trường hợp viêm cơ tim do virus.
Thứ bảy, những lưu ý trong điều trị Viêm cơ tim cấp:
• Đưa vào ICU các trường hợp có nguy cơ rối loạn nhịp, sốc tim. Theo dõi sát Monitoring, sẵn sàng đặt ECMO khi có biểu hiện rối loạn huyết động (không nên chỉ định quá rộng rãi vì đây là phương pháp điều trị tốn kém, đòi hỏi ê kíp thành thạo và cũng có nhiều biến chứng khi thực hiện).
• Thuốc chống đông thường dùng là heparin trọng lượng phân tử thấp với liều 100 đv/kg.
• Điều trị suy tim bằng lợi tiểu và các thuốc ức chế men chuyển – thụ thể angiotensin nếu không có chống chỉ định (huyết áp thấp).
• Nâng áp bằng nhóm Dobutamin & Noradrenalin (lưu ý tác dụng phụ gây rối loạn nhịp cao các thuốc vận mạch).
• Rất thận trọng dùng các thuốc chống loạn nhịp đặc biệt chặn Beta giao cảm.
• Chú ý nên tạo nhịp tim tạm thời ngay khi bắt đầu có nhịp chậm, block nhĩ thất độ thấp. Máy khử rung luôn ở tình trạng sẵn sàng vì nhịp nhanh thất, rung thất có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
Thứ tám, điều trị nguyên nhân viêm cơ tim cấp nếu xác định được như:
• Kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm trùng (chủ yếu do Streptocoque, hội chứng Lyme …).
• Kháng virus, Interferon trong các trường hợp viêm cơ tim virus và bệnh diễn biến nặng lên.
• Corticoid và liệu pháp miễn dịch trong các trường hợp viêm cơ tim tự miễn(viêm cơ tim có tăng bạch cầu ái toan, bệnh tế bào khổng lồ hay viêm mạch đi kèm …). Lưu ý không có chỉ định dùng Corticoid trong các trường hợp viêm cơ tim do virus.
Thứ chín, bệnh nhân Viêm cơ tin cấp ra viện cần tái khám sau 1 tháng. Các xét nghiệm nên làm là điện tim đồ, siêu âm tim và xét nghiệm men tim. Không chơi thể thao trong 3 tháng, đặc biệt nếu muốn thi đấu lại cần làm điện tim gắng sức (Stress Test).
Cuối cùng xin quay lại ca bệnh của chúng tôi. Em được kết thúc chạy ECMO gần một tuần, nhưng trên điện tim vẫn còn nhiều ngoại tâm thu cho dù đã tăng cường 2 loại thuốc chống loạn nhịp. Chúng tôi đang bàn bạc chỉ định đốt loạn nhịp bằng sóng cao tần cho em – đây là một chỉ định cá thể hóa người bệnh và phải được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa lành nghề. Điều này càng nhấn mạnh trong viêm cơ tim cấp phải đặc biệt lưu ý đến rối loạn nhịp. Xử lý kịp thời các rối loạn nhịp, chúng ta sẽ không để tuột khỏi tay những bệnh nhân mà tuổi đời còn rất trẻ.
