16/08/2023
TỒNG HỢP MỘT SỐ NỘI DUNG CẦN RÀ SOÁT, KIỂM TRA
TRONG GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KCB BHYT
(Cập nhật đến tháng 07/2023)
1. Áp sai giá ngày giường bệnh liên chuyên khoa: Đối chiếu tại Khoản 13 Điều 6 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế. Thanh toán theo mức giá tiền ngày giường nội khoa của chuyên khoa thấp nhất trong các khoa tương ứng với hạng bệnh viện
2. Thanh toán nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật không đúng quy định Khoản 4 Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT, Thông tư số 13/2019/TT-BYT.
3. Thanh toán sai giá giường bệnh ngoại khoa bệnh nhân không phẫu thuật.
4. Thanh toán giá ngày giường ngoại khoa ( quá 10 ngày sau một lần phẫu thuật).
5. Chỉ định xét nghiệm GPT, GOT, Cereatinin,... trong phẫu thuật Phaco, mộng không đúng quy trình 3906-BYT.
6. Rà soát các Thuốc sử dụng vượt hạng bệnh viện.
7. Thanh toán tiền khám vượt định mức bàn khám quy định tại Thông tư 39/2018/TT-BYT.
8. Thanh toán tiền giường nằm ghép (xác định theo hướng dẫn tại công văn số 285/BHXH-CSYT ngày 25/01/2019 của BHXH Việt Nam) chưa đúng quy định.
9. Chỉ định HbA1C dưới 90 ngày ( không đúng TT 13).
10. Vượt định mức ngày giường, X quang, siêu âm,… ( TT 39).
11. Khám chữa bệnh sai phạm vi chuyên môn: Chi phí khám bệnh của các mã bác sĩ (trên dữ liệu đề nghị thanh toán của cơ sở KCB gửi lên Hệ thống thông tin giám định) có chuyên khoa khám không phù hợp phạm vi hoạt động chuyên môn trên chứng chỉ hành nghề của bác sĩ.
12. Chỉ định HbA1C không có chẩn đoán bệnh đái dường ( không đúng TT 13).
13. Khám chữa bệnh thứ 7, chủ nhật không có hợp đồng với cơ quan BHXH.
14. Khám chữa bệnh ngoài giờ ( trừ cấp cứu)
15. Xét nghiệm Ure, cre,ALT, AST, Albumin, HCV đối với bệnh nhân suy thận mãn ( không đúng quyết định 2482-BYT.). xét nghiệm dưới 3 tháng
16. Chỉ định sử dụng thuốc không đúng theo tờ hướng dẫn sử dụng hoặc không đúng TT 30, điển hình một số thuốc: Petid, Glucosamin, Piracetam (tiêm), vinpocetin, Alphachymotrypsin, Aminoleban,...
17. Đề nghị thanh toán VTYT đã có trong cơ cấu giá (không thanh toán thêm).
18. Thực hiện xét nghiệm “Nhuộm Giemsa trên mảnh cắt phát hiện HP” không đúng quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải phẫu bệnh, tế bào học ban hành theo Quyết định số 5199/QĐ-BYT ngày 25/12/2013 của Bộ Y tế. ( nội soi thực quản dạ dày tá tràng có sinh thiết + làm xét nghiệm giemsa).
19. Chỉ định DVKT nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng đối với bệnh nhân suy tim không đúng hướng dẫn tại Quyết định số 3805/QĐ-BYT ngày 25/9/2014 của Bộ Y tế.
20. Thời gian xét nghiệm bộ mỡ, chức năng gan, thận,...(Theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nội tiết chuyển hóa, đối với điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu, chẩn đoán xác định khi xét nghiệm 1 hoặc nhiều các thông số lipid rối loạn như Cholesterol, Triglycerid, HDL- Cholesterol, LDL- Cholesterol, chỉ định điều trị đầu tiên với rối loạn chuyển hóa lipid là thay đổi lối sống, sau 2-3 tháng không có kết quả thì đánh giá lại bộ xét nghiệm lipid và kết hợp sử dụng thuốc).
21. Thẻ đăng ký KCB BĐ tại tuyến tỉnh KCB tại TYT xã hoặc khác tỉnh khám PKĐK.
22. Bệnh nhân vào viện điều trị nội trú 1-2 ngày bệnh viện chỉ định chuyển viện. (trừ các trường hợp cấp cứu).
23. Kiểm tra, rà soát các trường hợp KCB nhiều lần.
24. Kiểm tra, rà soát bệnh nhân KCB ngoại trú được chỉ định CLS từ 5 phút trở xuống trước khi ra viện.
25. Kiểm tra bênh nhân ngoại trú được chỉ định thuốc trước khi chỉ định CLS hoặc trước khi có kết quả CLS ( không hợp lý).
26. Chỉ định xét nghiệm điển giải đồ trên bệnh nhân đẻ hoặc mổ đẻ không đúng hướng dẫn tại quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015.
27. Chỉ định Đo loãng xương không đúng hướng dẫn tại quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 ( khoảng cách 2 năm 1 lần).
28. Thanh toán đồng thời DVKT hồng ngoại với Parapin trong điều trị thoái hóa đốt sống cổ/cột sống thắt lưng không đứng hướng dẫn tại Quyết định số 3109/QĐ-BYT ngày 19/8/2014.
29. Không thanh toán đồng thời nội soi thực quản dạ dày tá tràng có sinh thiết ( nội soi đại trực tràng có sinh thiết) đồng thời với xét nghiệm mô bệnh học thường quy cố định, chuyên đúc, cắt nhuộm không đúng quyết định số 3805/QĐ-BYT ngày 25/9/2014.
30. Thanh toán thuốc Mecobalamin không đúng hướng dẫn tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 ( thanh toán trong điều trị thiếu máu hồng cầu khổng lồ, bệnh lý thần kinh ngoai biên do thiếu vitamin B12.
31. Áp giá loại giường ngoại khoa sau phẫu thuật sai phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50.
32. Giảm trừ chênh lệch chi phí đề nghị thanh toán dich vụ Hàn composite cổ răng và điều trị răng sâu ngà. Lý do:
Tại Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế quy định giá thanh toán Hàn composite cổ răng 337.000đ; Hàn răng sữa sâu ngà 97.000đ; Điều trị răng sâu ngà 247.000đ cho 01 lần điều trị (không ghi số lượng răng). Do đó, các Nhóm giám định chỉ thanh toán theo giá quy định tại Thông tư 13 (01 lần điều tri/01 bệnh nhân), không có cơ sở để thanh toán theo đề nghị của bệnh viện theo số răng thực kê nhân (x) với giá dịch vụ.
33. Đề nghị thanh toán DVKT Bơm thông lệ đạo, Rữa cùng đồ trong phẫu thuật Mộng thịt không đúng hướng dẫn tại Quyết định số 3906/QĐ-BYT ngày 12/10/2012 của Bộ Y tế.
34. Thanh toán DVKT Vi khuẩn nhuộm soi và Vi khuẩn nuôi cấy và định danh phương pháp thông thường.
Theo quy định tại Quyết định số 26/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh y học, quy trình thực hiện DVKT Vi khuẩn nuôi cấy và định danh phương pháp thông thường đã bao gồm nhuộm soi bệnh phẩm, đánh giá sơ bộ ( Vi khuẩn nhuộm soi). Vì vậy, Cơ quan BHXH không thanh toán thêm chi phí của Vi khuẩn nhuộm soi theo đúng quy định tại Khoản 4, Điều 4 Thông tư số 35/2016/TT-BYT.
35. Thanh toán tiền giường bệnh đối với bệnh nhân nằm viện dưới 4 giờ; thanh toán sai số ngày giường đối với bệnh nhân nằm viện dưới 24 giờ.
36. Chỉ định Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống đối với các trường hợp chống chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định tại Quyết định số 54/QĐ-BYT ngày 06/01/2014 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu “hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng”.
37. Xem hồ sơ bệnh án tất cả các trường hợp bệnh nhân đề nghị thanh toán phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa để loại trừ trường hợp áp giá cao.
38. Chỉ định xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu cho bệnh nhân đái tháo đường không đúng Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 về việc Ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” của Bộ Y tế.
39. Chỉ định Nội soi Tai Mũi Họng không đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về Tai Mũi Họng Ban hành kèm theo Quyết định 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 của Bộ Y tế.
40. Thời gian thực hiện y lệnh đến Ngày kết quả từ 00 phút đến dưới 10 phút
41. Kiểm tra thanh toán DVKT chăm sóc lỗ mở khí quản 2 lần/ngày.
42. Thanh toán DVKT thay băng điều trị vết thương mạn tính không đúng quy định theo TT39/BYT.
43. Thực hiện thủ thuật: Điện châm, Hồng ngoại, Kéo nắn,…. Thời gian dưới 20 phút.
44. Kê đơn thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu kết hợp với thuốc hóa dược chưa đúng theo Thông tư sơ 44/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018.
45. Sử dụng thuốc các phối hợp có cùng cơ chế tác dụng.
46. Thanh toán DVKT thay băng, cắt chỉ vết mổ trong điều trị nội trú (trừ trường hợp có hướng dẫn thanh toán đúng theo quy định).
47. Thanh toán DVKT Hút đờm qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản bằng ống thông kín (có thở máy) đối với bệnh nhận không thở máy.
48. Kiểm tra hồ sơ bệnh án ngoại trú đối với những bệnh mãn tính, điều trị dài ngày.
49. Phẫu thuật thoát vị bẹn đồng thời cùng cắt nang thừng tinh
50. Vi khuẩn nhuộm soi đồng thời cùng Vi khuẩn nuôi cấy định danh
51. Phẫu thuật vá màng cứng hoặc tạo hình màng cứng đồng thời cùng Phẫu thuật u não các loại
52. Nạo vét hạch đồng thời cùng với Phẫu thuật dạ dày các loại
PT "mở bụng thăm dò, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu" đồng thời "PT Khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng" không đúng quy định tại Quyết định số 201/QĐ-BYT ngày 16/01/2014
53. Cắt túi mật đồng thời cùng Phẫu thuật gan các loại
54. Phẫu thuật ghép xương đồng thời cùng Phẫu thuật cột sống các loại
55. Đặt sonde bàng quang đồng thời cùng Phẫu thuật ngoại khoa các loại
56. Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng đồng thời cùng nội soi can thiệp dạ dày tá tràng
57. Nội soi đại trực tràng toàn bộ ống mềm đồng thời cùng can thiệp ống tiêu hóa
58. Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên đồng thời cùng Phẫu thuật cắt bè củng bè củng giác mạc
59. Đặt ống thông niệu quản qua nội soi (sond JJ) đồng thời cùng nội soi tán sỏi niệu quản các loại
60. Thanh toán HbA1C không đúng chỉ định không đúng quy định tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT và Thông tư số 13/2020/TT-BYT ngày 20/6/2020
61. Áp giá loại giường ngoại khoa sau phẫu thuật sai phân loại phẫu thuật quy định tại Thông tư số 50
62. Thanh toán sai tỷ lệ quy định đối với trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật, không đúng hướng dẫn tại Thông tư số 39
63. Thanh toán theo mã và giá dịch vụ kỹ thuật phê duyệt tại chuyên khoa Nhi đối với bệnh nhân trên 16 tuổi (Thông tư số 43/2013/TT-BYT)
64. Xét nghiệm “Helicobacter pylori Ag test nhanh” thực hiện đồng thời với các DVKT Nội soi dạ dày hoặc tá tràng, không đúng điều kiện quy định tại Thông tư số 39
65. Thanh toán DVKT “Vận động trị liệu hô hấp” chỉ định trên bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh lý phổi mãn tính khác giai đoạn ổn định theo hướng dẫn tại Quyết định số 1981/QĐ-BYT
66. Thanh toán tiền giường bệnh tại các khoa theo hình thức liên chuyên khoa không đúng quy định tại Khoản 13 Điều 6 Thông tư số 39/TT-BYT
67. Thanh toán xét nghiệm “Định lượng SCC” ở bệnh nhân không chẩn đoán ung thư cổ tử cung hoặc ung thư phổi
68. Chỉ định đồng thời 2 kỹ thuật có cùng cơ chế tách dụng cho 1 vùng, vị trí hoặc một bộ phận trong cùng 1 ngày không đúng quy định tại Thông tư 35/2016/TT-BYT (Parafin và Hồng ngoại)
69. Thanh toán thuốc có chứa hoạt chất Acid amin + glucose + lipid, Acid amin + glucose + lipid + điện giải (số thứ tự 983) đối với các trường hợp chống chỉ định sử dụng tại tờ hướng dẫn sử dụng
70. Chỉ định các DVKT phục hồi chức năng đối với các trường hợp chống chỉ định cho người bệnh có khối u ác tính (ung thư) theo quy định tại Quyết định số 54/QĐ-BYT và Quyết định số 5737/QĐ-BYT
71. Chỉ định DVKT Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng đối với bệnh nhân chẩn đoán suy tim, không đúng quy định tại Quyết định số 3805/QĐ-BYT
72. Thanh toán “Xét nghiệm sinh thiết tức thì bằng cắt lạnh” không đúng quy định tại Quyết định số 3338/QĐ-BYT ngày 09/09/2013 của Bộ Y tế về việc ban hành và Quyết định số 5199/QĐ-BYT
73. Xét nghiệm “Định lượng Pro-calcitonin [Máu]” chỉ định không đúng khoảng cách hoặc xét nghiệm “Định lượng CRP/CRPhs” thanh toán đồng thời với “Định lượng Pro-calcitonin [Máu]”
74. Thanh toán đồng thời dịch vụ kỹ thuật “Điều trị đích trong ung thư” với thuốc điều trị đích trong ung thư không đúng hướng dẫn tại khoản 1 Điều 7 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017
75. Chụp Động mạch vành đồng thời với Nong và đặt stent động mạch vành
76. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tháo bột các loại, cắt chỉ…chỉ áp dụng với người bệnh ngoại trú, không thanh toán khi thực hiện cho người bệnh nội trú
77. DV “Hút đờm qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản bằng ống thông kín (có thở máy)” thanh toán đối với BN không sử dụng DVKT thở máy các loại
78. Căn cứ Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05/7/2019 của Bộ Y tế, điều chỉnh giá đối với các DVKT “Chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang”nhưng không sử dụng thuốc cản quang về giá của các DVKT “Chụp cắt lớp vi tính không thuốc cản quang”.
79. Thanh toán xét nghiệm AFB hơn 2 lần/ngày không đúng quy định tại Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018
80. Thực hiện lập trình máy tạo nhịp không thanh toán thêm đo điện tâm đồ
DVKT Rạch hoại tử bỏng giải thoát chèn ép (STT 106): không thanh toán thêm DVKT thay băng bỏng
81. DVKT Khâu cầm máu, thắt mạch máu để cấp cứu chảy máu trong bỏng sâu (STT 107): không thanh toán thêm DVKT thay băng bỏng
82. DVKT “Đo công suất thể thuỷ tinh nhân tạo tự động bằng siêu âm” hoặc “Đo công suất thể thuỷ tinh nhân tạo bằng siêu âm”: không thanh toán thêm DVKT “đo khúc xạ giác mạc Javal”
83. DVKT “Thận nhân tạo cấp cứu”: không thanh toán thêm DVKT “Đặt catheter lọc máu cấp cứu”.
84. DVKT “Hút dịch khớp gối” không thanh toán thêm DVKT “Tiêm khớp gối ; DVKT “Hút dịch khớp cổ tay không thanh toán thêm DVKT “Tiêm khớp cổ tay”; DVKT “Hút dịch khớp háng” không thanh toán thêm DVKT “Tiêm khớp háng”…
85. DVKT “Phẫu thuật mở bụng cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ”: không thanh toán thêm DVKT "Phẫu thuật mở bụng cắt u buồng trứng hoặc cắt phần phụ”.
86. Thanh toán DVKT Monitoring sản khoa không đúng quy định TT số 13/2019/TT-BYT
87. Chỉ định hoạt chất Peptid (Cerebrolysin, Citicolin, Choline alfoscerat) cho bệnh nhân không mắc bệnh đột quỵ cấp tính; Sau chấn thương và phẫuthuật chấn thương sọ não; Sau phẫu thuật thần kinh sọ não, không đúng quy định tại Thông tư số 30
88. Thanh toán thuốc Xatral (số đăng ký VN-14355-11, VN-5617-10) không đúng chỉ định tại tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.
89. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Amoxicilin + sulbactam (số thứ tự 170) không đúng quy định tại Thông tư số 30
90. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Vinpocetin (đường uống, tiêm) (số thứ tự 943) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị triệu chứng thần kinh của chứng sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch".
91. Thuốc Acid thioctic đường tiêm không đúng chỉ định
92. Thuốc ginkgo biloba không đúng chỉ định (mã thuốc 40.566)
93. Chỉ định Diacerein cho BN trên 65 tuổi hoặc mắc bệnh gan, không thoái hóa khớp khống đúng hướng dẫn tại Thông tư số 30
94. Chỉ định thuốc Alphachymotrypsin chưa đúng quy định theo hướng dẫn tại Thông tư số 30
95. Thanh toán hoạt chất Famotidine (dạng viên hoặc tiêm) không phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng thuốc theo quy định tại Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT
96. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Piracetam (đường tiêm) (số thứ tự 942) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị giật rung cơ có nguồn gốc vỏ não".
97. Thanh toán thuốc Cao toàn phần không xà phòng hóa quả bơ, Cao toàn phần không xà phòng hóa dầu đậu nành không đúng quy định tại Thông tư 05
98. Thanh toán thuốc hoạt chất Magnesi hydroxyd + nhôm hydroxyd + simethiconkhông phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng.
99. Thanh toán thuốc Aminoleban không phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng theo quy định tại Khoản 2 Điều 3 Thông tư số 30/2018/TT-BYT .
100. Thanh toán thuốc có hoạt chất Sylimarin (mã thuốc 40.751): thuốc Silygamma, Carsil 90mg, Fynkhepar không phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng.
101. Chỉ định sử dụng thuốc có hoạt chất "Omeprazol mã chi phí (40.677); Esomeprazol mã chi phí (40.678); Pantoprazol mã chi phí (40.679); Rabeprazol mã chi phí (40.680) không đúng quy định tại Cột 8 Danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT
102. Thuốc Bidilucil không đúng tờ HDSD
103. Thuốc Tadimax chỉ định không đúng tờ HDS
104. Thuốc Melanov-M, số đăng ký VN-20575-17 không đúng tờ HDSD về chỉ định
105. Thuốc Neutrivit (VD-20671-14) và thuốc Savi 3b (VD-30494-18) không đúng tờ HDSD về CCĐ
106. Thuốc Gelactive Fort (VD-20376-13, VD-32408-19) không đúng tờ HDSD về CCĐ
107. Thuốc Lysin+Vitamin+ Khoáng chất (mã 40.1042) sử dụng không đúng quy định TT30
108. Thuốc Procoralan 5mg (VN-15960-12, VN-15961-12, VN-21893-19); Procoralan 7,5mg (VN-21894-19) không đúng tờ HDSD về chỉ định
109. Thuốc Phalintop VD-24094-16 không đúng tờ HDSD về CCĐ
