17/06/2025
Tiếp cận xử trí kịp thời, phù hợp cơn glôcôm góc đóng cấp tính theo từng giai đoạn có thể giúp cắt cơn, dự phòng dính góc, tránh giãn liệt đồng tử.
Các giai đoạn của cơn glôcôm góc đóng cấp tính và thái độ xử trí
Cơn glôcôm góc đóng cấp tính là một tình trạng cấp cứu nhãn khoa nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự tăng nhanh và dữ dội của nhãn áp (IOP). Tình trạng này tiến triển qua các giai đoạn rõ rệt, mỗi giai đoạn có những dấu hiệu lâm sàng đặc trưng liên quan đến giác mạc, tiền phòng và đồng tử.
1. Giai đoạn tiền triệu (giai đoạn ngắt quãng hoặc bán cấp)
Đây là giai đoạn khởi phát gồm những cơn glôcôm góc đóng thoáng qua, tái diễn nhưng thường tự khỏi. Giai đoạn này là dấu hiệu cảnh báo sớm cho khả năng xảy ra cơn glôcôm cấp toàn phát. Tác nhân khởi phát thường là hiện tượng giãn đồng tử, như khi vào phòng tối (ví dụ rạp chiếu phim), căng thẳng tâm lý hoặc sử dụng một số loại thuốc.
• Giác mạc: Trong giai đoạn tiền triệu, giác mạc có thể hơi mờ hoặc phù nhẹ do nhãn áp tăng tạm thời. Phù giác mạc nhẹ này gây ra hiện tượng nhìn thấy các quầng sáng nhiều màu xung quanh đèn và nhìn mờ. Giữa các cơn, giác mạc thường trở lại trong suốt.
• Tiền phòng: Nguy cơ của glôcôm góc đóng nguyên phát là tiền phòng nông. Trong cơn, góc tiền phòng hẹp lại hoặc tạm thời đóng, nhưng có thể tự mở lại.
• Đồng tử: Các cơn thường xảy ra khi đồng tử ở trạng thái giãn vừa – trạng thái này làm tăng tiếp xúc giữa mống mắt và thủy tinh thể, gây nghẽn đồng tử, khiến thủy dịch bị giữ lại phía sau mống mắt. Khi đồng tử co lại (ví dụ trong ánh sáng mạnh hoặc khi ngủ), mống mắt được kéo ra khỏi góc tiền phòng gây cắt cơn.
2. Giai đoạn cơn cấp (giai đoạn toàn phát hoặc sung huyết)
Đây là giai đoạn cấp cứu thực sự khi góc tiền phòng bị đóng hoàn toàn, dẫn đến tăng vọt nhãn áp, thường vượt quá 40–60 mmHg.
• Giác mạc: Nhãn áp cực cao làm rối loạn cơ chế điều tiết thuỷ dịch của giác mạc. Phù giác mạc nặng là dấu hiệu kinh điển, gây giảm thị lực nghiêm trọng.
• Tiền phòng: Tiền phòng trở nên rất nông do thủy dịch bị giữ lại phía sau mống mắt (tạo thành mống mắt vồng “iris bombe”), đẩy mống mắt ra trước, khiến góc tiền phòng đóng hoàn toàn. Phản ứng viêm thường xảy ra, với tế bào và protein (flare) trong thủy dịch do áp lực cao và thiếu máu cục bộ.
• Đồng tử: Đồng tử thường cố định ở trạng thái giãn vừa (khoảng 4–6 mm), hình bầu dục theo chiều dọc, không phản ứng với ánh sáng. Tăng nhãn áp nghiêm trọng gây thiếu máu cơ thắt đồng tử, dẫn đến liệt cơ và mất khả năng co lại.
3. Giai đoạn sau sung huyết (sau cơn cấp)
Giai đoạn này xảy ra sau khi cơn cấp được giải quyết (ví dụ như cắt mống mắt chu biên bằng laser – laser peripheral iridotomy). Mắt biểu hiện những tổn thương do đợt tăng nhãn áp nghiêm trọng trước đó.
• Giác mạc: Khi nhãn áp hạ xuống, phù giác mạc giảm dần và giác mạc trở lại trong suốt. Tuy nhiên, có thể xảy ra tổn thương vĩnh viễn nội mô giác mạc, dẫn đến các vấn đề giác mạc lâu dài. Có thể thấy nếp gấp màng Descemet.
• Tiền phòng: Sau điều trị triệt để (như cắt mống mắt chu biên), độ sâu tiền phòng thường được khôi phục. Tuy nhiên, các dấu hiệu viêm có thể kéo dài. Có thể hình thành các dính góc (PAS – peripheral anterior synechiae), biểu hiện những vùng đóng góc vĩnh viễn.
• Đồng tử: Đồng tử có thể bị tổn thương vĩnh viễn do thiếu máu. Có thể giãn vĩnh viễn hơn bên đối diện, biến dạng, phản xạ ánh sáng yếu. Thường thấy các mảng teo mống mắt tại vùng tổn thương. Một dấu hiệu đặc trưng là glaukomflecken – những đốm trắng xám nhỏ trên bao trước thủy tinh thể, là biểu hiện của hoại tử khu trú tế bào biểu mô thủy tinh thể do cơn cấp gây ra.
Hướng xử trí
Giai đoạn 1: ấn giác mạc, pilocarpine 2% có thể cắt cơn và giúp đồng tử co bình thường
Giai đoạn 2: xử trí của giai đoạn 1 có thể hoặc không có tác dụng; cần tháo dịch khỏi nhãn cầu (chọc tiền phòng, truyền Manitol/ uống Glycerol) để cắt cơn và phòng giãn liệt đồng tử. Sau đó khẩn trương laser cắt mống mắt chu biên hoặc lấy thể thuỷ tinh.
Giai đoạn 3: quá muộn để cứu đồng tử ngay cả khi lấy thể thuỷ tinh; khâu tạo hình đồng tử là giải pháp duy nhất để giản nhiễu loạn thị giác và cải thiện thị lực
Bài học kinh nghiệm: can thiệp kịp thời, lấy thể thuỷ tinh/ laser cắt mống mắt chu biên sớm giúp cắt cơn, dự phòng dính góc, tránh giãn liệt đồng tử.
Chú thích hình: hoại tử bao trước, giãn liệt đồng tử sau cơn góc đóng cấp
Biên soạn:
ThS.BSNT Hoàng Thanh Tùng
Khoa Mắt - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y Hà Nội
Hiệp hội Glôcôm Hoa Kỳ
Viện Save Sight, Đại học Sydney
