Bác sĩ Nguyễn Văn Thanh Nephrology

Bác sĩ Nguyễn Văn Thanh Nephrology Bác sĩ chuyên khoa Thận - Tiết niệu và Lọc máu

BOM TẤN 2025: QUẢN LÝ CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN - APASL 20251. Định nghĩa thất bại kiểm soát chảy máu do vỡ...
15/04/2025

BOM TẤN 2025: QUẢN LÝ CHẢY MÁU DO VỠ GIÃN Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN - APASL 2025

1. Định nghĩa thất bại kiểm soát chảy máu do vỡ giãn và chảy máu khó chữa: Thất bại kiểm soát chảy máu do vỡ giãn được định nghĩa là tình trạng chảy máu dai dẵng hoặc chảy máu tái phát mặc dù điều trị nội khoa+ can thiệp cầm máu tích cực qua nội soi trong vòng 48h: gồm ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
• Chảy máu dai dẵng sau can thiệp nội soi lần đầu được xác định:
- Chảy máu diễn tiến từ tĩnh mạch thực quản giãn dù đã can thiệp nội soi
- Không thể thực hiện thắt tĩnh mạch thực quản do khó quan sát hoặc do chảy máu diễn tiến
• Chảy máu khó chữa trong 48h sau can thiệp nội soi được xác định:
- Ói máu đỏ tươi xảy ra sau >=2h sau liệu pháp kết hợp thuốc co mạch và thắt tĩnh mạch thực quản (EVL)
- Giảm Hb >=2 g/dL hoặc Hct >=6%
- Huyết động không ổn định đòi hỏi can thiệp khẩn cấp (huyết áp tâm thu 110l/p)
- Tử vong do chảy máu không kiểm soát.

2. So sánh các định nghĩa về khung thời gian giữa Baveno VII và APASL 2024
• Khoảng thời gian một giai đoạn AVL: 5 ngày (120h) theo Baveno VII vs 48h theo APASL 2024
• Định nghĩa tái chảy máu: bất kỳ chảy máu sau 5 ngày (Baveno VII) vs chảy máu tái phát được phân loại thành 3 giai đoạn riêng biệt (APASL 2024)
• Tái chảy máu rất sớm: không định nghĩa (Baveno) vs 48h-120h (2ngày- 5 ngày) sau kiểm soát AVL
• Tái chảy máu sớm: 5 ngày- 6 tuần (Baveno) vs 5 ngày- 6 tuần (APASL)
• Tái phát trễ: trên 6 tuần (Baveno) vs trên 6 tuần (APASL).

3. Định nghĩa về khoảng thời gian:
• Thời gian “Zero” (To): (To) trước đây được định nghĩa như là khoảng thời gian lúc nhập viện, nay (To) được định nghĩa lại là khoảng thời gian triệu chứng khới phát (chảy máu) gồm cả thời gian trước khi đến bệnh viện. Thay đổi này giúp cải thiện việc tiếp cận chẩn đoán, theo dõi và đánh giá can thiệp sớm dành cho bệnh nhân
• Home to door time: đây là một khái niệm mới, được xác định là khoàng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng ở nhà đến lúc nhập cấp cứu. Thời gian “vàng” tối ưu từ 2 giờ- 4 giờ. Trì hoãn trên 4-6h tăng nguy cơ tử vong do chảy máu không kiểm soát, thiếu máu gan và suy cơ quan.

4. Chẩn đoán, đánh giá và phân loại mức độ nặng: bệnh nhân nhập viện với lâm sàng chảy máu tiêu hoá trên, nếu có những tiêu chuẩn sau gợi ý chảy máu do vỡ giãn:
• Tiền sử viêm gan B, C, lạm dụng rượu, hoặc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hoá, hoặc tiếp xúc chất độc gan hoặc sử dụng thuốc độc gan kéo dài (2a, B)
• Thăm khám lâm sàng ghi nhận: vàng da, báng bụng, bệnh não gan, lách to, gan to, tuần hoàn bàng hệ, hoặc dấu hiệu suy tế bào gan (2a, B)
• Hình ảnh ghi nhận: shunt cửa-chủ nguyên phát, giãn tĩnh mạch dạ dày, tái thông tĩnh mạch rốn, lách to, nốt sần ở gan, gan teo…
• Xét nghiệm: tiểu cầu giảm, tăng INR, albumin giảm và bilirubin tăng…
• Nội soi dạ dày: dấu hiệu chảy máu do vỡ giãn
=> Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chảy máu do vỡ giãn là nội soi thực quản dạ dày (2a, B)
=> Trên hình ảnh nội soi một trong những dấu chỉ điểm cho chảy máu do vỡ giãn cấp (level 1b, grade A): gồm
- Quan sát thấy trực tiếp máu chảy từ tĩnh mạch thực quản
- Dấu hiệu chảy máu gần đây ở tĩnh mạch thực quản giãn
- Giãn tĩnh mạch thực quản với dấu đỏ (nguy cơ chảy máu) cùng máu trong dạ dày và loại trừ nguồn chảy máu khác
- Sự hiện diện giãn tĩnh mạch thực quản với dấu đỏ và dấu hiệu lâm sàng chảy máu tiêu hoá trên nhưng không có máu trong dạ dày.

5. Quản lý chảy máu do vỡ giãn (AVL)
a. Hồi sức ban đầu và tái phục hồi thể tích: hồi sức ban đầu bao gồm quy tắc hồi sức thông thuờng ABC
• Xem xét đặt nội khí quản khi: ói ra máu nhiều- báng bụng nhiều- thay đổi tri giác- tiền sử cháy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị- khó khăn duy trì độ bão hoà oxy >90%
• Truyền máu duy trì nồng độ Hb 7-8g/dL trừ khi bệnh nhân có bệnh đồng mắc như tim mạch, lớn tuổi cần duy trì Hb cao hơn # 9-10g/dL
• Duy trì Hct 21-24% phụ thuộc các yếu tố như bệnh đồng mắc, tuổi, tình trạng huyết động, sự hiện diện chảy máu tiếp diễn
• Phòng ngừa giai đoạn sớm với kháng sinh tĩnh mạch ceftriaxone 2g/ngày giúp giảm tỉ lệ nhiễm trùng
b. Liệu pháp thuốc:
• Thuốc co mạch được khởi động càng sớm càng tốt khi AVL gợi ý. Thời gian cửa-kim tối ưu 30 phút. Thời gian điều trị thuốc co mạch # 2-5 ngày, kéo dài hơn nếu cháy máu khó kiểm soát hoặc bệnh nặng nguy cơ diễn tiến tái chảy máu cao
• Việc lựa chọn thuốc co mạch như terlipressin, octreotide hay somatostatin tuỳ thuốc cơ số thuốc tại cơ sở y tế, tuỳ thuộc bệnh đồng mắc của bệnh nhân. Ưu tiên terlipressin nếu không chống chỉ định
• Theo dõi ECG trước và trong thời gian điều trị terlipressin. Terlipressin truyền tĩnh mạch 4mg/24h ưu thế hơn với tiêm mạch 2mg/4h
• Những trường hợp can thiệp cầm máu nội soi thành công, kiểm soát tốt AVB => thuốc co mạch có thể ngưng sau 24h
• Bệnh nhân xơ gan mất bù (child B, C) với chảy máu tiêu hoá trên => kháng sinh phổ rộng như ceftriaxone 2g/ngày được khuyến cáo trong 5 ngày (liều đầu trước nội soi). Thời gian có thể rút ngắn # 2 ngày ở bệnh nhân can thiệp cầm máu thành công qua nội soi (1a, A)
• Ở bệnh nhân xơ gan child A với chảy máu tiêu hoá trên hiệu quả phòng ngừa kháng sinh dự phòng không có bằng chứng (1a, D)
c. Thời gian nội soi tối ưu:
• Thời gian thực hiện nôi soi ở bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn sẽ được thực hiện càng sớm càng tốt, ưu tiên trong vòng 6h sau nhập cấp cứu, tuy nhiên phải đảm bảo hồi sức cơ bản (5, D). Có thể trong vòng 12h, trễ nhất 24h nếu bệnh nhân ổn định (3b, D).
• Phân loại thời gian nội soi: khẩn (12h (3b, D). Bệnh nhân huyết động không ổn định và/hoặc đặt nội khí quản => nôi soi phòng mỗ/ICU (5, D)
• Sử dụng prokinetic trước nội soi giúp cải thiện khả năng quan sát, và giảm sự cần thiết nội soi lần 2. Erythromycin 250mg hoặc metocloropamide 10mg có thể được sử dụng 30-120 phút trước nội soi. Không có dự liệu về sử dụng simethicon trước nội soi (1a, A)
d. Thuốc khác:
• Sử dụng yếu tố VIIa không khuyến cáo thường quy (1b, C)
• Vonoprazan 20mg/ngày an toàn và ưu thế hơn pantoprazole 40mg/ngày nhằm giảm nguy cơ loét, nguy cơ chảy máu sau 2 tuần can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản. Sử dụng thường quy sucrafate ở bệnh nhân AVB không được khuyến cáo do bằng chứng thấp
• Axid tranexamic giảm có ý nghĩa về thất bại kiểm soát chảy máu sau thắt ở ngày 5 và ngăn ngừa tái chảy máu từ 5 ngày đến 6 tuần sau thắt tmtq. Tuy nhiên tranexamic không giảm nguy cơ tử vong
• Sử dụng PPI cho đến khi thực hiện nội soi loại trừ loét tiêu hoá trên
• Thuốc an thần được chỉ định ở bệnh nhân đặt nội khí quản, midazolam và propofol có thể an toàn, dùng thường quy thuốc an thần không được khuyến cáo (5, D).

6. Tổn thương gan do thiếu máu ở bệnh nhân AVB
• Tổn thương thiếu máu gan xảy ra # 10% bệnh nhân xơ gan với AVB.
• Tổn thương thiếu máu gan có thể dự báo và ngăn ngừa ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao chảy máu do vỡ giãn.
• Nhóm bệnh nhân xơ gan với AVB có nguy cơ cao thiếu máu gan như:
- Bệnh nhân ra máu hoặc đi cầu ra máu nặng
- Chảy máu gây tụt huyết áp và/hoặc sốc
- Chảy máu tái phát nhiều lần: tại nhà, trong thời gian vào viện, tại phòng cấp cứu, trong quá trình nội soi….
- Bệnh nhân cơ tắc nghẽn mạch máu gan: huyết khối tĩnh mạch cửa, bệnh lý mạch máu
- Xơ gan mất bù, lớn tuổi, đái tháo đường, HCC
- Tổn thương thiếu máu gan gây tăng ALT, bilirubin, LDH trong vòng 24h => theo dõi men gan, bilirubin, creatinine, LDH, và tỉ số ALT/LDH mỗi ngày.

(Nguồn: Bs Huỳnh Văn Trung)

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU THEO HƯỚNG DẪN CỦA KDIGO 20241) ĐỊNH NGHĨA TĂNG ACID URIC MÁU:- Theo Hội Thấp kh...
26/05/2024

KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC MÁU THEO HƯỚNG DẪN CỦA KDIGO 2024

1) ĐỊNH NGHĨA TĂNG ACID URIC MÁU:
- Theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ, tăng acid uric máu được định nghĩa là khi nồng độ acid uric máu ≥ 6.8 mg/dl (≥400 umol/l).

2) KHI NÀO CẦN ĐIỀU TRỊ?
- Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh thận mạn tính (BTMT) và tăng acid uric máu có triệu chứng nên được can thiệp làm hạ acid uric máu (bằng chứng mức 1C).
- Cân nhắc bắt đầu điều trị hạ acid uric máu ở người bị BTMT sau đợt gút đầu tiên, đặc biệt khi hoặc nồng độ acid uric máu >9 mg/dl (>535 umol/l).

3) ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC NÀO?
- Ưu tiên kê đơn thuốc ức chế xanthine oxidase (thuốc giảm tổng hợp acid uric như allopurinol và febuxostat) hơn so với thuốc tăng thải acid uric (như probenecid) ở người có BTMT và tăng acid uric máu có triệu chứng do hiệu quả của các thuốc tăng thải acid uric máu bị giảm ở người suy thận mạn.
- Thử nghiệm CARES (Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Participants With Gout and Cardiovascular Comorbidities) là một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi giữa allopurinol và febuxostat ở 6190 người mắc bệnh gút và bệnh tim mạch trước đó đã cho thấy 2 thuốc này không khác biệt về kết cục tim mạch nguyên phát. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong do tim mạch và tỉ lệ tử vong chung ở nhómfebuxostat cho thấy cao hơn so với nhóm allopurinol. Nhưng cũng cần lưu ý rằng allopurinol có nguy cơ bị dị ứng thuốc cao và gây độc thận, cần được giảm liều ở những bệnh nhân suy thận nặng.
- Ở những người bệnh có đái tháo đường, các dữ liệu từ hai thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so với giả dược đã cho thấy các thuốc nhóm SGLT2i có hiệu quả làm giảm nồng độ axit uric máu và dường như giúp làm giảm biến cố bất lợi của gút hoặc thời điểm phải bắt đầu điều trị thuốc hạ axit uric máu.
- Để điều trị triệu chứng bệnh gút cấp tính ở người có BTM, colchicine liều thấp hoặc glucocorticoid tiêm trong khớp hoặc đường uống được ưu tiên hơn so với các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) do ưu điểm về hiệu quả, giá thành và dung nạp thuốc. Liều colchicine ban đầu là 1.2 mg, sau 1h cho tiếp 0.6mg và tiếp tục cho tới khi triệu chứng gút cấp được giải quyết. Colchicin cần được giảm liều ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Sử dụng glucocorticoid ngắn ngày và điều chỉnh theo đáp ứng, ví dụ liều 30mg/ngày x 3-5 ngày. NSAIDs có thể làm suy thận nặng lên và do đó cần thận trọng.
- Các can thiệp không dùng thuốc có thể giúp phòng ngừa gút xuất hiện:
+ Hạn chế rượu, các loại thịt và xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao.
+ Chế độ ăn tăng rau và chất xơ, giảm chất béo.

4) KHI NÀO KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ?
- Gợi ý không cần sử dụng các thuốc làm giảm acid uric máu ở người bệnh bị BTMT và tăng acid uric máu không có triệu chứng để làm giảm tiến triển BTMT (bằng chứng mức 2D).

NEW 2022- QUẢN LÝ HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN1. Định nghĩa và phân loại hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan (figure 1 đí...
02/05/2023

NEW 2022- QUẢN LÝ HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN

1. Định nghĩa và phân loại hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan (figure 1 đính kèm):
· Hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan khi nồng độ natri máu suy giảm đào thải nước => ứ nước và hạ natri. Phần lớn hạ natri máu đều nhẹ, đáp ứng tốt khi hạn chế nước và hormon thay thế
· Terlipressin và hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan: Terlipressin được sử dụng ở bệnh nhân xơ gan với vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc hội chứng gan thận => gây co mạch tạng => giảm áp lực cửa. Ngoài ra terlipressin còn có tác dụng trên thụ thể V2 ở ống góp thận => giữ nước => hạ natri máu.

3. Cơ chế sinh lý hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan (figure 2 & 3 đính kèm)
· Bệnh nhân xơ gan tăng áp cửa phát triển như một hậu quả của tăng sức cản mạch máu trong gan và tuần hoàn hệ cửa. Giãn mạch tạng xảy ra do tăng các chất trung gian gây giãn mạch trong hệ tuần hoàn (Nitric oxide (NO) là hoá chất trung gian quan trọng nhất) kết hợp với giảm hoạt động các chất gây co mạch ngoài gan=> giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả (Effective Arterial Blood Volume- EABV) => giảm tưới máu thận, hoạt hoá hệ renin-angiotensin- aldosterone-system, hệ thần kinh tự chủ (sympathetic nervous system), và hormon kháng lợi niệu ADH => giữ muối, giữ nước => phù/báng bụng/giảm natri máu.

4. Điều trị hạ natri máu ở bệnh nhân xơ gan: (figure 5): trước khi điều trị cần phân loại type, mức độ và thời gian hạ natri. Hạ natri máu giảm thể tích ít gặp, thường cấp tính do sử dụng lợi tiểu quá liều hoặc mất dịch từ đường tiêu hoá do tiêu chảy/nôn ói => điều trị liên quan dừng lợi tiểu/ bồi hoàn thể tích tuần hoàn/hoặc albumin. Ngược laị hạ natri máu tăng thể tích thường mạn tính, mức độ nặng liên quan mức độ nặng xơ gan, điều trị khó khăn hơn
i. Hạ natri máu tăng thể tích ở bệnh nhân xơ gan khi nào cần điều trị? Không phải tất cả bệnh nhân hạ natri máu tăng thể tích ở bệnh nhân xơ gan đều cần phải điều trị. Mức hạ natri cần điều trị không rỏ ràng, dữ liệu về hiệu quả điều trị ở bệnh nhân hạ natri máu nhẹ/không triệu chứng còn thiếu.
· Đồng thuận điều trị ở bất kỳ bệnh nhân với hạ natri máu nặng ( tái hấp thu natri và nước ở ống lượn xa và ống góp => báng bụng và phù chân => lợi tiểu aldosterone antagonists (e.g., spironolactone) là lựa chọn đầu tiên. Lợi tiểu quai là lựa chọn kết hợp khi bệnh nhân đáp ứng kém. Tuy nhiên cả 2 loại lợi tiểu đều tăng bài xuất natri niệu => ngưng lợi tiểu tạm thời ở bệnh nhân natri máu

BOM TẤN 2022: QUẢN LÝ VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN CHẢY MÁU- Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu 2022nguồn: http://dx.doi.org/10...
16/10/2022

BOM TẤN 2022: QUẢN LÝ VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN CHẢY MÁU- Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu 2022

nguồn: http://dx.doi.org/10.1055/a-1939-4887

Bs Huỳnh Văn Trung- Nội tiêu hoá gan mật- Trung tâm nội soi & phẫu thuật nội soi- Bệnh viện Tâm Anh TPHCM

1. Các khái niệm về giai đoạn xơ gan: (hình đính kèm)
• Bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (compensated advanced chronic liver disease cACLD): độ cứng gan TE 150.000/mm3
• Bệnh gan mạn tính tiến triển mất bù (decompensated advanced chronic liver disease dACLD): độ cứng gan TE >= 20kPa hoặc tiểu cầu 10mmHg và/hoặc TE > 25 kPa)
• Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nguy cơ vỡ chảy máu cao: kích thước tĩnh mạch giãn trung bình hoặc lớn hoặc nhỏ nhưng có dấu đỏ trên tĩnh mạch giãn
• Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao chảy máu do vỡ giãn khi HVPG >= 20mmHG

2. Tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nguy cơ cao:
• Bệnh nhân với bệnh gan mạn tính tiến triến còn bù (cACLD) có độ đàn hồi gan < 20kPa và tiểu cầu ≥150.000/mm3 => khuyến cáo không cần nội soi dạ dày tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: cao)
• Bệnh nhân với bệnh gan mạn tính tiến triển mất bù (decompensated ACLD) được xác định khi độ đàn hồi gan ≥ 20kPa hoặc PLT ≤150.000/mm3 => khuyến cáo nội soi tầm soát giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nguy cơ cao (giãn tĩnh mạch kích thước trung bình- lớn hoặc nhỏ nhưng có dấu đỏ)- (mức khuyến cáo:manh, mức chứng cứ: trung bình)
• Giãn tĩnh mạch thực quản xác định qua nội soi sẽ được đánh giá theo tiêu chuẩn Baveno với phân loại mức độ nhỏ- trung bình- lớn và có hay không dấu đỏ trên tĩnh mạch giãn- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: thấp)
• Giãn tĩnh mạch dạ dày xác định qua nội soi sẽ được đánh giá theo phân loại Sarin- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: thấp)

3. Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn:
• Bệnh nhân bệnh gan mạn tính tiến triển (ACLD) nhập viện với gợi ý chảy máu do vỡ giãn => được phân tầng nguy cơ theo thang điểm Child Pugh và MELD đồng thời tình trạng chảy máu tiến triển hay tạm ổn sẽ được ghi nhận trong lúc nội soi- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: cao)
• Tiên lượng nặng bệnh nhân trong đợt chảy máu cấp do vỡ giãn gồm: tử vong ở tuần thứ 6 sau vỡ giãn cấp, kiểm soát chảy máu thất bại (dù dùng thuốc co mạch và can thiệp nội soi tối ưu) và tái phát sớm (trong vòng 5 ngày sau can thiệp nội soi)
• Bệnh nhân xơ gan child A hoặc child B không chảy máu tiến triển trong nội soi (máu phun thành tia hoặc chảy rỉ rả mặc dù đã sử dụng thuốc co mạch) hoặc MELD < 11 điểm => nguy cơ thấp tiên lượng nặng
• Bệnh nhân xơ gan Child B có chảy máu tiến triển trên nội soi mặc dù đã dùng thuốc co mạch hoặc xơ gan child C => nguy cơ cao tiên lượng nặng
• Bệnh nhân MELD >= 19 => nguy cơ cao tiên lượng nặng

4. Phòng ngừa nguyên phát vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
• Bệnh nhân với bệnh gan mạn tính tiến triển còn bù (compensated advanced chronic liver disease: cACLD) do virus, rượu và/hoặc viêm gan nhiễm mỡ không do rượu không béo phì (BMI 10mmHg và/hoặc TE > 25 kPa) sẽ được phòng ngừa bằng ức chế beta không chọn lọc (ưu tiên carvedilol) nhằm ngăn ngừa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày chảy máu- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: trung bình)
• Bệnh nhân nội soi ghi nhận giãn tĩnh mạch thực quản nguy cơ cao nhưng không dung nạp và/hoặc chống chỉ định ức chế beta => thắt tĩnh mạch thực quản qua nội soi (endoscopic band ligation: EBL) là liệu pháp thay thế. EBL sẽ được lặp lại mỗi 2-4 tuần cho đến khi hết tĩnh mạch thực quản giãn nguy cơ cao. Sau đó theo dõi nội soi mỗi 3-6 tháng trong năm đầu tiên- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: trung bình)
• Bệnh nhân nội soi ghi nhận giãn tĩnh mạch dạ dày (sarin GOV-2, IGV-1..) nhưng không dung nạp và/hoặc chống chỉ định ức chế beta => tiêm cyanoacrylate - (mức khuyến cáo: yếu, mức chứng cứ: thấp)
• Bệnh nhân không dung nạp và/hoặc chống chỉ định ức chế beta, nội soi không ghi nhận giãn tĩnh mạch nguy cơ cao => nội soi theo dõi mỗi 2 năm nếu bệnh gan đang tiến triển, hoặc mỗi 3 năm nếu bệnh gan ổn định- (mức khuyến cáo: yếu, mức chứng cứ: thấp)

5. Quản lý trước nội soi bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn:
• Bệnh nhân chảy máu nghi do vỡ giãn cần đánh giá nhanh tình trạng huyết động để điều chỉnh kịp thời. Tái phục hồi thể tích dịch tuần hoàn nhanh với với crystalloid (sodium normal hoặc lactate ringer) sau đó xem xét bù máu, thận trọng quá tải dich- (mức khuyến cáo: manh, mức chứng cứ: thấp)
• Không khuyến cáo truyền thường quy huyết tương tươi đông lạnh và/hoặc yếu tố VIIa tái tổ hợp hoạt hoá trong quản lý ban đầu bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn- (mức khuyến cáo: manh, mức chứng cứ: thấp)
• Khuyến cáo đặt nội khí quản trước nội soi ở bệnh nhân gởi ý chảy máu do vỡ giãn với tình trạng nôn ra máu vẫn còn diễn tiến, bệnh não gan và/hoặc kích động, không có khả năng kiểm soát đường thở- (mức khuyến cáo: yếu, mức chứng cứ: thấp)
• Không khuyến cáo truyền thường quy tiểu cầu và ngưỡng tiểu cầu cần truyền không rỏ ràng (thường PLT truyền máu hạn chế với ngưỡng truyền khi Hb ngưỡng truyền máu sẽ tự do hơn, với ngưỡng cần truyền khi Hb tái khởi động trong vòng 7 ngày sau khi ổn định chảy máu. Bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao => khởi động lại sớm trong vòng 3 ngày với heparin làm cầu nối- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: thấp)

8. Thời gian thực hiện nội soi
• Ở bệnh nhân gợi ý chảy máu cấp do vỡ giãn => thời gian thực hiện nội soi thực quản dạ dày can thiệp không phụ thuộc vào nồng độ INR lúc nhập viện- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: thấp)
• Bệnh nhân gợi ý chảy máu do vỡ giãn sẽ được nội soi trong vòng 12h sau nhập viện- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: trung bình)
• ESGE khuyến cáo truyền tĩnh mạch erythromycin 250mg (khi không có chống chỉ định) trước nội soi 30-120 phút ở bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do vỡ giãn- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: cao)

9. TIPS khi nào?
• Bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn dù đã cầm máu qua nội soi thành công nhưng có nguy cơ cao tái phát như HVPG >20mmHg hoặc hình ảnh chảy máu tiến triển được ghi nhận qua nội soi dù đã điều trị thuốc co mạch) và (Child–Pugh C ≤ 13 or Child–Pugh B > 7) => transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) trong vòng 72h (ưu tiên 24h) được xem xét- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: cao)
• Bệnh nhân chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dai dẵng dù điều trị nội khoa (thuốc co mạch) và cầm máu qua nội soi tích cực => xem xét TIPS cứu vãn khẩn cấp- (mức khuyến cáo: mạnh, mức chứng cứ: trung bình).

Address

Hà Nội

Website

Alerts

Be the first to know and let us send you an email when Bác sĩ Nguyễn Văn Thanh Nephrology posts news and promotions. Your email address will not be used for any other purpose, and you can unsubscribe at any time.

Contact The Practice

Send a message to Bác sĩ Nguyễn Văn Thanh Nephrology:

Shortcuts

Share

Category