29/12/2024
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ MẠCH MÁU TIỀN ĐẠO Ở THAI KỲ ĐƠN THAI: ĐỒNG THUẬN CHUYÊN GIA 2024
Mạch máu tiền đạo ở thai kỳ đơn thai: chẩn đoán và xử trí lâm sàng dựa trên sự đồng thuận của chuyên gia quốc tế
🍏🍏
Tại sao nghiên cứu này được tiến hành?
Có dữ liệu hạn chế và mâu thuẫn về việc hướng dẫn chẩn đoán và quản lý mạch máu tiền đạo.
Những phát hiện chính
Sự đồng thuận của các chuyên gia là tất cả các trường hợp mang thai nên được sàng lọc mạch máu tiền đạo khi siêu âm hình thái học ở quý 2. Việc sàng lọc nên được tiến hành bằng cách xác định vị trí bám của dây rốn vào bánh nhau và sử dụng Doppler màu trên cổ tử cung. Định nghĩa về mạch máu tiền đạo không nên chỉ giới hạn ở các mạch máu cách lỗ cổ tử cung trong 2 cm. Việc quản lý ngoại trú là hợp lý đối với những bệnh nhân bị mạch máu tiền đạo có nguy cơ thấp không có triệu chứng. Những bệnh nhân bị mạch máu tiền đạo nên được sinh mổ trong khoảng từ tuần thứ 35° đến tuần thứ 37° của thai kỳ.
Điều này bổ sung thêm điều gì vào những gì đã biết?
Một nhóm chuyên gia quốc tế đã đạt được sự đồng thuận về chẩn đoán và quản lý chung cho vasa previa.
🍏🍏
Mạch máu tiền đạo (vasa previa – VP) gặp ở khoảng 1 trong 1200 thai kỳ. Có 3 loại vasa previa. Ở loại 1, có dây rốn bám màng, trong khi ở loại 2, các mạch máu thai nhi không được bảo vệ chạy qua cổ tử cung giữa thuỳ nhau chính và thùy nhau phụ. Ở loại 3, các mạch máu thai nhi không được bảo vệ đi ra khỏi mép bánh nhau để chạy qua màng, sau đó "vòng lại" đi vào mép bánh nhau ở một vị trí khác. Ở loại 3, thường không có dây rốn bám màng và chỉ có một thuỳ nhau thai duy nhất. Khi màng ối vỡ vào cuối thai kỳ hoặc trong quá trình chuyển dạ, thai nhi thường bị mất máu, với tỷ lệ tử vong chu sinh được báo cáo là khoảng 56% và tỷ lệ bệnh tật tăng đáng kể ở những trẻ sống sót sau tình trạng mạch tiền đạo không được chẩn đoán trước sinh. Siêu âm giúp chẩn đoán tình trạng trước sinh và sinh mổ cho bệnh nhân trước khi màng ối vỡ, do đó tránh được tỷ lệ tử vong chu sinh cao này. Trong những năm gần đây, phương pháp tiếp cận này đã thay đổi kết quả điều trị cho những bệnh nhân bị mạch tiền đạo ở nhiều quốc gia có nguồn lực chăm sóc sức khỏe tiên tiến và tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân bị mạch tiền đạo được chẩn đoán trước sinh là rất cao.
Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu để hướng dẫn chẩn đoán và quản lý vasa previa. Đặc biệt, không có thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên nào và các nghiên cứu về vasa previa hầu như chỉ bao gồm các nghiên cứu theo nhóm, loạt ca bệnh và báo cáo ca bệnh, trong đó nghiên cứu lớn nhất có khoảng 150 bệnh nhân. Do đó, thông tin còn thiếu và chưa có sự đồng thuận về các tiêu chí sử dụng trong thực hành lâm sàng để định nghĩa vasa previa, liệu tình trạng này có nên được sàng lọc hay không, cách thức và thời điểm đưa ra chẩn đoán và cách quản lý tối ưu cho vasa previa. Ngoài ra còn có những tranh cãi về việc ai nên được sàng lọc, liệu bệnh nhân có nên nhập viện hay không, việc sử dụng steroid và thời điểm sử dụng, cũng như tuổi thai tối ưu để sinh nở. Việc chẩn đoán, theo dõi và quản lý vasa previa chính xác vẫn tiếp tục đặt ra những thách thức hàng ngày cho các bác sĩ lâm sàng do những vấn đề chưa được giải quyết này. Hơn nữa, các hướng dẫn quốc gia hiện tại dựa trên cách giải thích của một số nghiên cứu theo nhóm hồi cứu, điều này có thể gây ra sai lệch.
Mục đích của nghiên cứu này là đạt được sự đồng thuận của các chuyên gia về các vấn đề lâm sàng thiết yếu trong chẩn đoán và quản lý lâm sàng tình trạng mạch tiền đạo thông qua thảo luận nhóm tập trung và quy trình Delphi.
🍎Dưới đây là danh sách các tuyên bố đồng thuận bởi chuyên gia:
🍏🍏Định nghĩa
•
Trong quá trình thực hành thường quy của mình, tôi chẩn đoán VP ở bất kỳ độ tuổi thai nào, nhưng điều này cần phải được xác nhận lại ở giai đoạn sau của thai kỳ.
•
Chẩn đoán VP được đưa ra trong quý 2 cần phải được xác nhận lại trong quý 3 hoặc trước khi sinh.
•
Mặc dù không có sự đồng thuận nào về định nghĩa VP dựa trên khoảng cách từ lỗ trong cổ tử cung, tôi cảm thấy định nghĩa VP không nên chỉ giới hạn ở các mạch máu cách lỗ trong cổ tử cung 2 cm.
🍏🍏Sàng lọc
•
Tôi khuyến nghị sàng lọc VP ở tất cả những phụ nữ mang thai.
•
Tôi khuyến nghị sàng lọc tại thời điểm siêu âm hình thái học.
•
Tôi khuyến nghị siêu âm qua ngã âm đạo/sử dụng Doppler màu theo dõi vào khoảng tuần thứ 32 ở những bệnh nhân được chẩn đoán trước đó là nhau tiền đạo, nhau bám thấp hoặc VP tại thời điểm siêu âm hình thái học.
•
Tôi khuyến nghị xác định vị trí dây rốn bám vào bánh nhau bằng siêu âm qua ngã bụng tại thời điểm siêu âm hình thái học quý 2 ở tất cả những phụ nữ mang thai.
•
Ở tất cả những phụ nữ mang thai, bao gồm cả những người không có yếu tố nguy cơ, tôi khuyến nghị siêu âm qua ngã bụng thường quy cùng với việc sử dụng Doppler màu đoạn tử cung dưới.
•
Tôi khuyến nghị rằng khi nghi ngờ VP trên siêu âm qua ngã bụng, chẩn đoán nên được xác nhận bằng siêu âm qua ngã âm đạo với Doppler.
•
Ở những phụ nữ mang thai có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, tôi khuyên bạn nên sàng lọc thường quy bằng siêu âm qua ngã âm đạo và Doppler màu để phát hiện VP.
•
Trong quá trình đánh giá VP nghi ngờ bằng siêu âm qua ngã âm đạo/Doppler màu, tôi khuyên bạn nên kiểm tra vùng trên cổ tử cung ở nhiều mặt phẳng (tức là mặt phẳng đứng, mặt phẳng ngang, v.v.).
•
Trong quá trình đánh giá VP nghi ngờ, bất cứ khi nào có thể, không nên đè ngôi thai vào cổ tử cung để tránh chèn ép các mạch máu. Có thể sử dụng các kỹ thuật như di chuyển thủ công hoặc đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg để đạt được mục tiêu này.
🍏🍏Quản lý và theo dõi
•
Tôi khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân VP có nhịp giảm biến đổi trên NST/CTG ngoại trú.
•
Tôi khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân VP bị chảy máu hoặc vỡ màng ối.
•
Tôi đề nghị nhập viện theo hoàn cảnh xã hội đặc biệt của thai phụ (bao gồm cả mong muốn được nhập viện, sự lo lắng của họ, khó khăn khi tiếp cận trung tâm y tế, v.v.).
•
Tôi khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân bị cổ tử cung ngắn dần tiến triển trong quý 3.
•
Tôi khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân bị co thắt tử cung có triệu chứng sớm.
•
Tôi đề nghị/khuyến cáo nhập viện cho những bệnh nhân có khả năng tiếp cận hạn chế với các trung tâm y tế trong quý 3.
•
Các phép đo chiều dài cổ tử cung trên siêu âm qua ngã âm đạo có vai trò trong việc quản lý VP. Điều này có thể được cá nhân hóa theo các giao thức và nguồn lực của tổ chức.
•
Ở những bệnh nhân có VP, việc theo dõi thai nhi, bao gồm các xét nghiệm trắc đồ sinh vật lý và siêu âm đánh giá tăng trưởng, đóng vai trò trong việc quản lý và nên được thực hiện theo các giao thức của cơ sở và các nguồn lực sẵn có.
•
Ở những bệnh nhân không có triệu chứng và không có yếu tố nguy cơ sinh non hoặc vỡ màng ối, việc quản lý ngoại trú là hợp lý sau khi được tư vấn phù hợp, nếu bệnh nhân mong muốn và có thể dễ dàng đến bệnh viện.
•
Tôi không khuyến nghị bệnh nhân có VP nghỉ ngơi hoàn toàn trên giường.
•
Tôi tin rằng việc đốt đông mạch máu bằng laser qua nội soi thai nhi để điều trị VP nên được coi là thử nghiệm và không được khuyến khích thường xuyên.
🍏🍏Thời điểm sinh
•
Tôi không khuyến nghị sinh thường quy sớm hơn 34+0 tuần.
•
Tôi không khuyến nghị sinh muộn hơn 38+0 tuần.
•
Ở những bệnh nhân không có triệu chứng với VP và chiều dài cổ tử cung bình thường, tôi khuyến nghị sinh thường quy trong khoảng từ 35+0 đến 36+6 tuần.
🍎Dưới đây là danh sách các tuyên bố 🍏🍏CHƯA ĐƯỢC🍏🍏 đồng thuận bởi chuyên gia:
Tôi thường xuyên khuyến cáo NST/CTG để phát hiện các cơn co tử cung.
•
Tôi thường xuyên khuyến cáo nhập viện cho tất cả các bệnh nhân VP.
•
Tôi không khuyến cáo nghỉ ngơi vùng chậu trong thời kỳ mang thai đối với những bệnh nhân VP không có triệu chứng với chiều dài cổ tử cung bình thường.
•
Tôi tin rằng kích thước và loại (dây rốn chính so với mạch ngoại vi) của VP có thể ảnh hưởng đến khuyến cáo chung của chúng tôi về thời điểm sinh.
•
Tôi khuyến cáo sinh thường quy bất cứ khi nào ước tính trọng lượng thai nhi vượt quá 2500 g.
•
Không có khoảng cách an toàn từ các mạch máu đến lỗ trong cổ tử cung và bất kỳ mạch máu nào nhìn thấy chạy qua màng khi siêu âm qua ngã âm đạo đều được coi là vasa previa.
•
Tôi thường xuyên khuyến cáo sử dụng siêu âm 3 chiều để chẩn đoán và/hoặc theo dõi vasa previa.
•
Tôi khuyến cáo thực hiện siêu âm thường quy để lập bản đồ mạch máu trước khi sinh để hướng dẫn rạch tử cung trong quá trình sinh mổ.
•
Nếu bạn không thường xuyên cho nhập viện bệnh nhân của mình: trong quá trình quản lý ngoại trú cho những bệnh nhân không có triệu chứng sau 32 tuần cho đến khi sinh/nhập viện, tôi khuyên bạn nên kiểm tra trắc đồ sinh vật lý hàng tuần thường quy.
•
Đối với những bệnh nhân bị mạch máu tiền đạo, tôi khuyên bạn nên thường xuyên dùng steroid tại thời điểm nhập viện, bất kể lý do nhập viện và tuổi thai.
🍏🍏
Tham khảo:
[*] Vasa previa in singleton pregnancies: diagnosis and clinical management based on an international expert consensus. Oyelese, Yinka et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 231, Issue 6, 638.e1 - 638.e24
https://www.votason.net/.../chan-oan-va-xu-tri-mach-mau...
Nguồn : Bs Võ Tá Sơn - Maternal Fetal Medicine specialist
