01/07/2022
Spalla dolorosa
đź”´LA SPALLA DOLOROSAđź”´
Il dolore alla spalla è uno dei sintomi più comuni per cui il paziente si rivolge al medico.
Può generarsi direttamente dalle strutture della spalla o essere un dolore riferito da un’altra regione anatomica; pertanto per spalla dolorosa, al pari del “low back pain”, si intende un insieme di patologie che presentano manifestazioni cliniche simili e hanno come sintomo principale il dolore.
Dato che possono essere coinvolte tutte le strutture anatomiche che compongono la spalla, è necessaria una attenta valutazione clinica volta a localizzare la causa del dolore (pain generator) che guiderà il processo diagnostico e la corretta strategia terapeutica, tenendo presente che frequentemente i quadri descritti possono coesistere.
Le principali patologie incluse nella sindrome della spalla dolorosa sono:
🟢 Impingement della cuffia dei rotatori
🟢 Rottura completa o parziale della cuffia dei rotatori
🟢 Tendinite e rottura completa o parziale dei tendini prossimali del bicipite omerale
🟢 Capsulite adesiva (frozen shoulder
🟢 Osteonecrosi
Le seguenti cause, meno frequenti, verranno affrontate successivamente.
🟢 Neuropatia sovrascapolare
🟢 Paralisi del nervo toracico lungo
🟢 Plessopatia brachiale
🟢 Sindrome dello sbocco toracico superiore
📚🖋🔍🤓
⚠️ La sindrome da impingement dei rotatori è la causa più frequente di dolore di spalla ed è generalmente sostenuta dalla tendinite dei tendini rotatori e solo in alcuni casi e in condizioni di cronicità del processo infiammatorio, dalla borsite subacromiale.
Questa condizione può essere acuta o cronica e si può associare con la formazione di depositi di calcio intratendinei.
In questi casi non è infrequente riscontrare una borsite subacromiale scatenata dalla parziale rottura di questi depositi nella borsa. Il sintomo predominante è il dolore che compare durante l’abduzione attiva tra i 60° e i 120° che si accentua contro resistenza e, a volte, è accompagnato da dolore durante il ritorno alla posizione di riposo.
Nei casi cronici il sintomo più comunemente riportato è l’indolenzimento di spalla localizzato sul deltoide laterale che si accentua con il movimento prevalentemente di abduzione e intrarotazione.
Altri sintomi caratteristici riportati sono la difficoltà nel vestirsi o nell’igiene della testa (lavarsi i capelli o farsi la barba) e il dolore notturno, dovuto alla difficoltà di trovare una posizione antalgica.
Altri segni caratteristici sono il dolore alla palpazione e la riduzione del movimento.
Le cause di impingement di spalla sono molteplici e multifattoriali e includono difetti posturali, anomalie scheletriche e attivitĂ sportive o lavorative ripetitive (overuse).
Oltre a questo va tenuto presente che esistono concause fisiologiche legate all’età quali la ridotta vascolarizzazione e la degenerazione con perdita di elasticità delle strutture tendinee e l’ipotonia-ipotrofia dei muscoli della cuffia e dei muscoli stabilizzatori di spalla.
La compressione dei rotatori avviene generalmente tra la superficie inferiore dell’acromion, il legamento coraco-acromiale e coraco-omerale e la testa omerale.
L’osteoartrosi con la presenza di osteofiti e le anomalie conformazionali dell’acromion contribuiscono a sviluppare questa condizione.
Il trattamento prevede una breve fase iniziale di riposo dove il trattamento medico farmacologico sistemico o locale è di primaria importanza (sia sistemico che locale), a cui farà seguito l’intervento riabilitativo mirato da iniziare non appena tollerato.
E’ quindi fondamentale il lavoro di équipe tra medico specialista, radiologo e fisioterapista nel programmare il corretto work up diagnostico-terapeutico rispettando una tempistica di intervento che sia efficace e ben tollerata dal paziente.
I depositi calcifici intratendinei, specie in fase acuta, possono risolversi spontaneamente o ridursi di dimensioni se il trattamento viene iniziato precocemente.
Nei casi cronici o in quelli acuti da varianti anatomiche non suscettibili al trattamento medico va tenuta in considerazione l’opzione di correzione chirurgica a cui dovrà comunque far seguito l’intervento riabilitativo e l’educazione del paziente.
⚠️ La rottura completa o parziale della cuffia dei rotatori consegue in genere ad un trauma, anche se in quasi la metà dei pazienti non è possibile ricondurre la rottura ad un trauma recente, ma è il risultato di lesioni multiple derivanti da una condizione cronica degenerativa.
Il segno cardine della lesione completa è l’impossibilità di svolgere un certo movimento, accompagnata, nella totalità dei casi di rottura acuta, dal dolore anche a riposo.
Nel caso di lesione croniche multiple l’esame obiettivo è spesso meno dirimente e il dolore può essere evocato dalle manovre attive contro resistenza.
In questi casi risulta pertanto necessario un approfondimento diagnostico con esami strumentali quali ‼️ l’ecografia o la ‼️‼️RM (gold standard).
Le lesioni tendinee parcellari o incomplete devono essere trattate con la terapia farmacologica associata al trattamento riabilitativo non appena ben tollerato dal paziente. Per le rotture complete deve essere valutato l’intervento ricostruttivo chirurgico.
⚠️ Tendinite e rottura completa o parziale dei tendini prossimali del bicipite omerale.
Questa condizione si manifesta generalmente con il dolore nella regione anteriore della spalla che può in alcuni casi estendersi anche alle regioni prossimali.
Generalmente il dolore è cronico ed è dovuto all’impingement tra l’acromion e il tendine del capo breve bipicitale.
La tenosinovite del capo lungo può accompagnare il quadro di impingement di spalla e frequentemente il tendine assume un aspetto “sfilacciato” e fibrotico.
Il dolore viene scatenato dalla palpazione diretta sul solco bicipitale e tali manovre devono essere svolte sempre in maniera comparativa con il controlaterale, dato che questo tendine ha una dolorabilitĂ intrinseca.
Il dolore può essere riprodotto con la supinazione contro resistenza dell’avambraccio (segno di Yergason) e la flessione di spalla sempre contro resistenza (test di Speed) o l’estensione forzata di spalla.
Questa condizione è spessa associata all’impingement di spalla e il suo trattamento è per lo più riabilitativo anche se l’associazione con antinfiammatori sistemici o locali (prevalente sul capo lungo del bicipite) possono essere di aiuto.
La rottura completa del capo breve avviene generalmente in corrispondenza del margine superiore del canale bicipitale mentre la rottura completa del capo lungo provoca una classica tumefazione sulla faccia laterale del braccio dalla retrazione del ventre muscolare. Il trattamento frequentemente è conservativo ma può essere valutata la riparazione chirurgica, specialmente nei soggetti giovani o in età lavorativa.
⚠️ La capsulite adesiva o frozen shoulder è una condizione rara nei soggetti con età inferiore ai 40 anni ed è caratterizzata dalla perdita quasi completa dei movimenti sia attivi che passivi su tutti i piani a cui si associa un intenso dolore specialmente nelle fasi iniziali. Nella maggior parte dei casi è idiopatica ma può associarsi ad artriti infiammatorie, al diabete, all’immobilità , anche dovuta a cause neurologiche (ictus, neglect) o ridotta soglia del dolore. La capsula articolare si contrae e si ispessisce andando ad aderire al collo dell’omero, a cui segue anche la retrazione della piega ascellare con la conseguente limitazione del movimento. Classicamente sono riconoscibili tre fasi di malattia: la fase di congelamento (freezing), nella quale prevale il dolore e l’iniziale limitazione del movimento, la fase congelata (frozen), nella quale prevale l’immobilità , e la fase finale di scongelamento (thawing). Il processo può completarsi spontaneamente nell’arco di oltre un anno, ma, in assenza di trattamento, non è garantita la restitutio ad integrum. L’ipotrofia muscolare accompagna questa condizione già dalle fasi precoci. Per ottenere il massimo beneficio dal trattamento è necessario riconoscere la fase di malattia per poter programmare un intervento combinato medico-riabilitativo. L’intervento riabilitativo va iniziato il più precocemente possibile con esercizi progressivi. L’intervento farmacologico prevede l’uso di antinfiammatori e steroidi sia locali che sistemici e analgesici.
⚠️ L’osteonecrosi si caratterizza per la necrosi cellulare ossea da mancato apporto ematico e la sua estensione riflette perfettamente il livello di compromissione vascolare. Le cause di ostruzione del circolo ematico terminale possono essere intraluminali (es. emboli) o da compressione ab estrinseco. Alcune condizioni cliniche sono direttamente associate (traumi, fratture e lussazioni, radioterapia, terapia steroidea ad alte dosi ecc..) mentre altre sono possibilmente correlate con l’insorgenza di malattia (diabete, psoriasi, abuso di alcool e sostanze stupefacenti, chemioterapia ecc). L’osteonecrosi della testa omerale si presenta spesso con precoce limitazione funzionale attiva e movimenti passivi conservati. Il dolore è spesso irradiato alla tuberosità deltoide dell’omero e, dato che la spalla non è un articolazione sottoposta a carico, il sintomo può essere lieve e transitorio; pertanto questa condizione è spesso misconosciuta.
La diagnosi deve essere basata sul sospetto clinico visto che i test diagnostici variano in base allo stadio di malattia. I segni radiografici di osteonecrosi in rx tradizionale possono essere visualizzabili anche dopo diversi mesi o anni dall’esordio (fig 10, 11). La RM invece è il gold standard per la diagnosi precoce (fig 12). Il trattamento conservativo include la terapia medica e il controllo sintomatologico a cui va associata una regolare riabilitazione. L’opzione chirurgica è da considerare quando l’area di necrosi è estesa, la compromissione funzionale dell’arto non è recuperabile con la sola riabilitazione o il dolore è scarsamente controllabile con la terapia medica