03/08/2023
//ডেঙ্গুর চিকিৎসা - একটি ব্যাতিক্রমি ভাবনা //
ডা. আসগর হোসেন (সালেহ্)
(SSMC 4th Batch)
০১.০৮.২০২৩
Here my Slogan/ Proposition is:
'If you don't want to loose your Dengue Patient - start Dexamethasone'.
ভূমিকা:
অসহায়ের মতো ডেঙ্গু আক্রান্ত রোগী গুলো মারা যাচ্ছেন দেখে শেষ পর্যন্ত, বিবেকের তাগিদে, আর্টিকেলটা আজ লিখছি ৷ আমার এই লেখাটির ভিত্তিমূল হচ্ছে, ডেঙ্গু চিকিৎসার আমার ব্যক্তিগত অভিজ্ঞতা ও এই বিষয়ের উপর আমার পড়াশোনা ৷ আমার এই লেখাটির কারণে যদি একজন ডেঙ্গু রোগীও বেঁচে যান তবে আমার এই পরিশ্রম সার্থক মনে করবো ৷
বর্তমানে বাংলাদেশে ডেঙ্গুর অতিমারী/মহামারী চলছে বললে অত্যুক্তি হবেনা ৷ হাসপাতালে, ক্লিনিকে সিট নাই - সে এক করুণ দৃশ্য - সবাই তা জানেন ও বোঝেন ৷ আমি এখানে সেই সবের বিস্তারিত পরিসংখ্যন দিয়ে লেখাটির কলেবর বড় করছিনা ৷ আর একটা কথা - লেখাটির অবয়ব ছোট রাখার জন্যই আমি এখানে ডেঙ্গু রোগের Pathology এবং Immunology নিয়ে বিস্তারিত আলোচনা করছিনা ৷
ডেঙ্গু রোগ জনিত জটিলতার বর্ণনাঃ
(ক). ডেঙ্গু রোগীর সমস্ত জটিলতার মূলে রয়েছে A Condition of Morbid Immunological Insult এবং তারই ফলশ্রুতিতে পরবর্তীতে দেখা যায় -
(খ). প্লাটিলিট কমে যাবার কারণে রক্তক্ষরণ তথা Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) জনিত মৃত্যু ৷
(গ). Non-Haemorrhagic Dengue Shock Syndrome (NH-DSS) জনিত মৃত্যু ৷
(ঘ). Post-Dengue chronic disability/Morbidity.
(ক). Immunological Insult এর সংক্ষিপ্ত বর্ণনাঃ
এই অবস্থায় যা হয় তা হচ্ছে, ডেঙ্গু ভাইরাসের সংক্রমনের পর, রোগীর শরীরে তৈরি হওয়া Anti-Dengue Antibody এর সাথে Dengue Antigen এর অনাকাংখিত ক্রিয়া-বিক্রিয়ার কারণে, রোগীর শরীরে ব্যাপক আকারে পার্শ্ব-প্রতিক্রিয়া ও তদজনিত জটিলতা দেখা দেয় - তৈরি হয় নানা প্রকার Vasoactive Chemicals এবং Inflammatory Cytokines এবং এসবের কারণে শরীরে ব্যাপক ক্ষতি সাধিত হয় যার মধ্যে অন্যতম হচ্ছে প্লাটিলিট কমে যাওয়া ও তদজনিত রক্তক্ষরন (DHF) এবং NH-DSS. এই Immunological Insult এর আর একটা গুরুত্বপুর্ণ অনুসঙ্গ হচ্ছে, রোগীর শরীরের স্বাভাবিক টিস্যু/কোষ এর সাথে ডেঙ্গু ভাইরাসের এন্টিজেনের Cross Reaction - যাকে বলা হয় Auto-Immunity.
খ). প্লাটিলিট কমে যাবার কারণে রক্তক্ষরণঃ
উপরে বর্নিত Immunologial Insult এর কারণে উল্লেখযোগ্য যা হয় তা হচেছ -
• Bone Marrow Suppression - এই ক্ষেত্রে নতুন প্লাটিলিট পরিমিত পরিমানে তৈরি হতে পারেনা এবং
• Rapid Destruction of Circulating Platelets - যার পরিণতিতে রক্তে প্লাটিলিটের পরিমান কমে যায় এবং রক্ত ক্ষরণ জনিত কারণে রোগীর মৃত্যুর সম্ভাবনা দেখা দিতে পারে ৷
(গ). Non-Haemorrhagic Dengue Shock Syndrome (NH-DSS) ৷
এই ক্ষেত্রে যেটা হয় তা হচ্ছে, Dengue Virus infection এর কারণে সংঘটিত Immunological Insult হেতু, রক্তনালীর দেয়ালের গাঁথুনি আলগা হয়ে যায় (Dysfunctioning of tight endothelial junctions) যার ফলশ্রুতিতে, রক্তনালীর দেয়াল (Vascular Wall) সমুহ, রক্তের জলীয় অংশ বা Plasma কে রক্তনালীর ভিতরে ধরে রাখতে ব্যার্থ হয় (Plasma Leakage) - তখন দেখা দেয় Hypovolemic Shock ৷ এমতাবস্থায় শরীরবৃত্ত একটা Vicious Cycle বা অন্ধ চক্রে পড়ে যায়, একের পর এক শরীরের বিভিন্ন অংগ প্রত্যঙ্গ অকার্যকর হতে থাকে (Multi organ failure) এবং শেষ পর্যন্ত রোগী মৃত্যুমুখে পতিত হতে পারে ৷
ডেঙ্গুর লক্ষনঃ
আমি এই অংশটি যথাসম্ভব সংক্ষেপে বর্ণনা করবো কেননা আমি জানি, আমার এই লেখাটির পাঠকগন হচ্ছেন বিজ্ঞ ডাক্তার বৃন্দ, যারা সবাই ডেঙ্গু সম্মন্ধে যথেষ্ট ধারণা রাখেন ৷ এখানে আমি, নিম্নে বর্নিত বিষয় গুলো জরুরী বলে মনে করি -
(ক). বর্তমানে ডেঙ্গুর ধরণ পাল্টেছে ৷ বেশিরভাগ রোগী উচ্চ তাপমাত্রা বা জ্বর এবং Rash নিয়ে আসেনা ৷ আবার জ্বর থাকলে তার ধরণও বিচিত্র (Atypical) ৷
(খ). ডেঙ্গুর রক্ত পরীক্ষার রেজাল্ট সর্বক্ষেত্রে নির্ভরযোগ্য (Infallible) নয় বা Conclusive নয় ৷
(গ). বর্তমানের ডেঙ্গু মহামারীর আবহে, রোগীর জ্বর থাকুক বা না থাকুক, নিম্নের লক্ষন সমুহ দেখা গেলে তাকে ডেঙ্গু রোগী বিবেচনায় চিকিৎসা শুরু করা উত্তম বলে আমি মনে করি ৷ নিম্নের লক্ষন গুলো দেখা দিলে, Lab Test inconclusive হওয়া স্বত্বেও, রোগীর ডেঙ্গু হওয়ার স্বপক্ষে জোরালো সিদ্ধান্তে আসা যায় -
• সারা গায়ে ব্যাথা (Viral Myositis).
• দুর্বলতা - Malaise (Due to Generalized impaired cellular energy metabolism).
• পেট ব্যাথা (Post viral reactive peritonitis-Serositis).
• বুক ব্যাথা (Post Viral reactive pleurisy-Pleuritis). এই বুকের ব্যাথাটি হার্টের ব্যাথার সাথে বিভ্রান্তি সৃষ্টি করতে পারে ৷
• জয়েন্ট ব্যাথা - (Sinovitis, Serositis).
• মাথা ব্যাথা (Post Dengue encephalopathy, Encephalitis).
• ক্ষুধামন্দা (Dengue Hepatitis).
• বমি ও পাতলা পায়খানা (Post Dengue Enteritis).
• ইত্যাদি
চিকিৎসাঃ
(ক). পর্যাপ্ত বিশ্রাম গ্রহন, পরিমিত পরিমান পানি পাণ, ডাবের পানি পাণ, Orosaline গ্রহন, পুষ্টিকর খাদ্য গ্রহন ইত্যাদি বিষয় অবশ্য পালনীয় ৷ এসবের খুটিনাটি আলোচনায় আমি এখন যাচ্ছিনা ৷
(খ). সাধারণতঃ বলা হয়ে থাকে ডেঙ্গুর সুনির্দিষ্ট (Specific) কোন চিকিৎসা নাই ৷ আমি ব্যাপারটাকে এত সরলীকরণ করতে চাইনা ৷
(গ). আভিজ্ঞতার আলোকে আমি বলতে চাই, ডেঙ্গু চিকিৎসায় আমাদের মূল লক্ষ্য (Philosophy) হওয়া উচিৎ Secondary Prevention from inevitable morbid complications যার মূলে রয়েছে উপরে বর্ণিত Immunological Insult. আমি চাই, উক্ত Immunological Insult ব্যাপারটি নিয়ন্ত্রের বাইরে যাবার আগেই Active Intervention এর মাধ্যমে নিয়ন্ত্রিত রাখতে ৷
(ঘ). এখানে আমার মূল অস্ত্র হচ্ছে Dexamethasone - the most effective Anti-inflammatory drug available for all practical purposes.
(ঙ). I am against giving Prednisolon - why? Prednisone is more a Mineralocorticoid than a Glucocorticoid. এখানে আমার প্রয়োজন Anti-inflammatory গুনাবলী সম্পন্ন স্টেরয়েড যে কাজের জন্য Glucocorticoid হচ্ছে সর্বোত্তম যেমন Dexamethasone.
(চ). Prednisolon বা Methyl Prednisolon অজাচিত water retention করে থাকে যা সমস্যার কারণ হতে পারে ৷ সর্ট কোর্সে Dexamethasone এর বেলায় সমস্যাটি নগন্য ৷
(ছ). সময়মতো Dexamethasone প্রয়োগ করলে উপরোক্ত Immunological Insult Mechanism এর ব্যাপারটি নিয়ন্ত্রনের বাইেরে যাবার সুযোগ হয়তো পাবেনা এবং রোগী দ্রুত আরোগ্য লাভ করতে পারে ৷
(জ). যথাসময়ে Dexamethasone প্রয়োগ করতে পারলে প্লাটিলিটের মাত্রা বিপদ জনক মাত্রায় কমে যাওয়া, DHF বা NH-DSS পর্যায়ে যাওয়া, শরীর ব্যাথা, পেট ব্যাথা, বুক ব্যাথা, মাথা ব্যাথা, ক্ষুধামন্দা ও দুর্বলতার মতো উপসর্গ সমুহ হতে দ্রুত ভালো হতে থাকবে বলে আশা করা যায় এবং সর্বপোরি রোগী দ্রুত সুস্থ হয়ে উঠবে এবং মৃত্যুমুখে পতিত হওয়া থেকে রক্ষা পেতে পারে ৷
Doses of Dexamethasone.
উপরোক্ত উপসর্গ সমুহ দেখা দেবার ৩য় দিন থেকে Dexamethasone শুরু করতে হবে ৷
• ৮ বয়স পর্যন্ত শিশু - ৪ মি.গ্রাম. ; দিনে একবার (সকালে হলে ভালো হয়, ভরা পেটে) মোট ৩ দিন ৷ (Tab. Sonexa is a reliable brand).
• ১২ বছর বয়স পর্যন্ত - ৬ মি.গ্রাম. ; দিনে একবার - মোট ৩ দিন ৷
• ১২ বছরের উর্দ্ধে বয়স - ১২ মি.গ্রাম. ; দিনে একবার - মোট ৩ দিন ৷
(প্রায় ক্ষেত্রেই আমি দেখেছি, ২ ডোজ দেবার পর থেকে রোগীর আর কোন Dexamethasone দেবার প্রয়োজন হয় নাই - সে সুস্থ হয়ে উঠেছে ) ৷
এখানে Dexamethasone এর Mechanism of action বিষয়ে সংক্ষেপে আলোকপাত করা উচিৎ বলে মনে করছিঃ
• Dexamethasone দুইভাবে তার কাজ করে থাকে ৷ Genomic এবং Extra-Genomic Pathway.
(ক). Genomic Pathway র বর্ণনাঃ
Steroid induced RNA transcription এর মাধ্যমে এই পথে secretory protein/polypeptide synthesized হয়ে থাকে যার মাধ্যমে Cellular level এ কাজ হয় ৷ এই পথের দৃশ্যমান কার্যকারিতা ধীরগতি সম্পন্ন - যা শুরু হতে ৪-৬ ঘন্টা সময় লাগতে পারে ৷ রোগীর Symptomatology কে Stabilize করতে এই পথটি কার্যকর - যা সার্বিক recovery process এর জন্য খুবই অর্থবহ, যার অন্যতম উদাহরণ হচ্ছে Bone Marrow Suppression কে Reverse করা ও প্লাটিলিট এর পুনঃ তৈরি হওয়ার প্রক্রিয়াকে ত্বরান্বিত করা ৷
(খ). Extra-Genomic Pathway র বর্ণনাঃ
• এই পথে কাজ শুরু হয় immediately - within minutes. কারণ এ ক্ষেত্রে কোন Transcription Process এর প্রয়োজন হয়না ৷ Dexamethasone ড্রাগটি এক্ষেত্রে Cell wall এ পুর্ব থেকেই থাকা Receptor এর সাথে সরাসরি যুক্ত হয়ে তার কার্যকারিতা মুহুর্তের মধ্যেই শুরু করে দেয় ৷ এই গুনাবলীকে Cell Membrane Stabilizing Function of Steroids বলা হয় ৷
• ডেঙ্গু রোগীর ক্ষেত্রে plasma leakage বা Vascular Permeability Functions কে Stabilize করতে এই পথটি অতীব গুরুত্ব পূর্ণ ৷ মুলতঃ Mast Cell wall কে Stabilize করার মাধ্যমে এই পথের কার্যকারিতা দৃশ্যমান হয় ৷
• ডেঙ্গু রোগীর জন্য NH-DSS এর ক্ষেত্রে এই পথের ভুমিকার গুরুত্ব খাটো করে দেখার উপায় নেই ৷ আমার মতে, একমাত্র যথাসময়ে Dexamethasone এর সামান্য ২-৩টা ডোজ প্রয়োগ করতে পারলেই ডেঙ্গু রোগী NH-DSS এর মারণ ছোবল থেকে রক্ষা পেতে পারে ৷
Viral disease এর ক্ষেত্রে Dexamethasone নিয়ে কিছু Taboo বা বিভ্রান্তিঃ
• ৩ দিনের Ultra-Short একটি Dexamethasone কোর্স এ রোগীর Viral Load বেড়ে যাবে তা সম্পুর্ণ একটি ভুল ধারণা ৷ কোন মেডিকেল জার্নালে এমন কোন লেখা নেই ৷ বরং এ ক্ষেত্রে রোগীর ভাইরাল লোড কমবে Dexamethasone প্রয়োগ করলে ৷
• মাত্র ৩ দিনের Steroid কোর্সের কারণে কখোনোই আপনি Iatrogenic Cushing Syndrome হবার শংকায় থাকবেন না ৷
• Dexamethasone প্রয়োগ করলে ডেঙ্গু রোগী তার Long Term Post-Dengue Sequela থেকে মুক্ত থাকবে ৷
• বলার অপেক্ষা রাখেনা যে, DHF বা NH-DSS এর ক্ষেত্রে, শেষ সময়ে, উপায়ন্তর না পেয়ে, সকল ডাক্তারগন Frantically মেগা ডোজে Solu-Cortrf, Methyl Prednisolon, Dexamethasone দিতে থাকেন কিন্ত ততক্ষনে স্রোতের তোড়ে 'বাঁধ অনেকখানি ভেঙ্গে গেছে' - ফেরার পথ তখন রুদ্ধ - রোগীকে বাঁচানোর তখন আর পথ থাকেনা ৷
• মনে রাখবেন - সময়ের এক ফোঁড় অসময়ের দশ ফোঁড়ে' র চেয়েও বেশি কার্যকর ৷
কোভিড চিকিৎসায় Dexamethasone এর ভুমিকাঃ
• তিন বছর আগে যখন কোভিড তার তান্ডব চালাচ্ছিল, তখোনো আমি এই একই কথা বলেছিলাম - Give Dexamethasone early and early.
• আমার হাতে একটি কোভিড রোগীও মারা যায় নাই - কাউকে হাসপাতালেও যেতে হয় নাই
• কাউকে Long-Covid এ ভুগতে হয় নাই ৷
• দুই বছর পর যখন বৃটিশ মেডিক্যাল জার্নালে কোভিড চিকিৎসায় 'Dexamethasone - Magic' প্রকাশিত হলো তখন সবাই এটা ব্যবহার করা শুরু করলেন - কোভিডে রোগী মৃত্যুহার প্রায় শুন্যে নেমে আসলো ৷
উপসংহারঃ
আশা করি আমার বিজ্ঞ ডাক্তারবন্ধুগন খোলা মনে আমার এই লেখাটিকে দেখবেন ৷ কিছু অমুল্য জীবনকে বাঁচানোর মহৎ উদ্দেশ্য নিয়েই শুধু আমি সুদীর্ঘ লেখাটির অবতারণা করলাম ৷ আরও অনেক কিছু লেখা যেত - কিন্তু কলেবর বড় হয়ে যাবে তাই আমাকে থামতে হলো ৷
আগ্রহীগন আমাকে এই address এ যোগাযোগ করতে পারবেন ৷
সবাই সুস্থ থাকুন এই শুভ কামনা রইলো ৷
***
