MEDiary (2025)

16/07/2025

ทำอย่างไรเมื่อเจอความดันโลหิตสูงควบคุมได้ยาก

Resistant Hypertension (RH)

💫Definitions of RH

- Uncontrolled HT (office BP >=140/90 mmHg) โดยใช้ anti-HT drugs >= 3 กลุ่ม ได้แก่ long acting CCB, RAS blockage, diuretic ในขนาด maximal หรือ maximal tolerated dose แล้ว

- Controlled HT (office BP = 4 กลุ่ม ในขนาด maximal หรือ maximal tolerated dose แล้ว

💫Prevalence
- Global :5% of the overall hypertensive population
🌟Thai : True RH 3.5% in the Thai hypertensive population

💫Prognosis
- Higher risk ในการเกิด Hypertension-mediated organ damage (HMOD)

- Poor cardiovascular (Stroke, CAD, HF, Aortic dissection) and renal outcome

- ถ้าลด BP ได้ก็ลด CV events (stroke, CAD เป็นหลัก)

- Higher prevalence of comorbid conditions (DM, CKD, CAD, and Stroke)

💫Step approach
1. Confirm definition of RH

2. Exclude pseudo-RH ได้แก่ ทำ standardized office BP measurement, confrm anti-HT drug adherence, exclude drug/substance induced HT, +- ทำ 24 hour ABPM (ถ้าทำไม่ได้ให้ทำ Home BP monitoring แทน เพื่อ exclude white coat effect)

3. ค้นหา secondary HT ตาม clinical clues โดยแนะนำให้
• Screening primary aldosteronism (PA) ทุกราย (เป็น most common cause of RH)
• Screening OSA ซึ่งเจอได้ common ใน RH โดยเฉพาะในผู้ชาย (อาจ share mechanism กันคือ aldosterone access ซึ่ง response ต่อ MRA) และถ้าเจอควรรักษาด้วย CPAP 4-8 hour/คืน

💫เมื่อ Confirm RH

⭐️Management

Step 1 : Lifestyle intervention ได้แก่
- Salt restriction (Na= 70/min (ใน guideline พูดถึง betablockers or combined alpha-beta blockers ;carvedilol) หรือ add alpha-1 blocker

(ใน guideline พูดถึง Doxazosin extended release 4-8 mg/d) หรือ centrally acting agent (clonidine or methyldopa) โดยการเลือกยาขึ้นกับ clinical, drug availability, physician preferences)

ยาทางเลือกสุดท้ายคือ direct vasodilator (hydralazine or minoxidil) ซึ่งมีผลทำให้เกิด fluid retention และ reflex tachycardia ได้ และ minoxidil ทำให้เกิด hypertrichosis

🔥ถ้า BP ยังไม่ได้ target...

Step 4 ให้พิจารณา renal denervation

- หาก eGFR >=30 ml/min/1.73 m2 ในผู้ป่วย refractory HT (ได้ยา anti-HT >= 5 กลุ่ม รวมถึง long-acting thiazide liked diuretic และ spironolactone แล้วยัง uncontrolled BP) หรือ RH
ที่มี clinical ASCVD หรือ progressive HMOD

Ref: Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment a clinical consensus statement from the Thai hypertension society ; published online: 16 July 2024

04/03/2025

🔥 Statin: ยาลดไขมันที่ควรกลัว หรือควรใช้? 🤔

➡️ โพสนี้แอดขอแบ่งเป็น 2 ประเด็นใหญ่ คือ
1. ทำไมแพทย์แผนปัจจุบันต้องให้ยาลดไขมัน statin
2. ทำไมมีแพทย์มาแย้งแพทย์แผนปัจจุบันว่าล้าหลังจากการให้ยาลดไขมัน Statin ??
————————————————————————

1. ทำไมแพทย์แผนปัจจุบันต้องให้ยาลดไขมัน statin

🔹 Statin เป็นหนึ่งในยาที่มีการศึกษามากที่สุดในโลก โดยมีการวิจัยขนาดใหญ่ที่พิสูจน์แล้วว่าช่วย ลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ของคนทั่วโลก

📌 หลักฐานสำคัญที่ประชาชนควรรู้
(หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-Based Medicine))
(ใครที่ไม่เข้าใจว่าหลักฐานนี้คืออะไร สำคัญอย่างไร อ่านในคอมเม้นท์นะครับ 🙂)

1. Statin ลดอัตราการตาย และลดความเสี่ยงหัวใจวายได้จริง (ไม่ใช่แค่ลดไขมันเฉยๆ)

📊 4S Trial (1994) – การศึกษาที่เปลี่ยนวงการ
🔹 กลุ่มที่กิน simvastatin ลดอัตราการตายจากโรคหัวใจได้ 30%
🔹 ลดการเกิด หัวใจวาย (MI) ได้ 34%
✅ นี่เป็นครั้งแรกที่พิสูจน์ว่า Statin ไม่ใช่แค่ลดไขมัน แต่ช่วยชีวิตได้จริง

📊 HPS Trial (2002) – การศึกษาในผู้ป่วยหลายกลุ่ม
🔹 Statin ช่วยลด ความเสี่ยงโรคหัวใจและเส้นเลือดสมอง 25% แม้ในคนที่ไขมันไม่ได้สูงมาก
✅ แปลว่าแม้คนที่ LDL ไม่สูงมาก ก็ยังได้ประโยชน์จากการกินยา

📊 JUPITER Trial (2008) – ในคนที่ดูเหมือนสุขภาพดี
🔹 คนที่ไม่มีไขมันสูงแต่มี hs-CRP สูง (แสดงว่าหลอดเลือดอักเสบ)
🔹 Statin ลดความเสี่ยง หัวใจวาย 47% และหลอดเลือดสมอง 48%
✅ แสดงว่า Statin ไม่ใช่แค่รักษา แต่ป้องกันโรคหัวใจได้ดีมาก

2. LDL ยิ่งต่ำ ยิ่งดี – Statin ช่วยลด LDL และป้องกันโรคหัวใจ

📊 FOURIER Trial (2017) – ยืนยันว่า LDL ต่ำมากๆ ก็ยังปลอดภัยและลดความเสี่ยงโรคหัวใจ
🔹 การลด LDL ลงต่ำกว่า 50 mg/dL ลดความเสี่ยง หัวใจวายและเส้นเลือดสมอง 15%
✅ ยิ่งลด LDL ได้มาก หลอดเลือดยิ่งปลอดภัย

📊 IMPROVE-IT Trial (2015) – การลด LDL มากกว่าเดิม
🔹 กลุ่มที่ได้ Statin + Ezetimibe ลด LDL ได้มากกว่ากลุ่มที่ได้ Statin อย่างเดียว
🔹 ลดความเสี่ยง หัวใจวายและโรคหลอดเลือดสมอง 6.4%
✅ แปลว่า LDL ต่ำกว่าที่เคยคิดกันว่า “พอใช้ได้” ก็ยังมีประโยชน์

3. ผลข้างเคียงของ Statin พบได้น้อยกว่าที่หลายคนคิด

📊 Meta-analysis ใหญ่ (Lancet, 2016)
🔹 วิเคราะห์ข้อมูลจากกว่า 20 ล้านคน พบว่า
• อาการปวดกล้ามเนื้อจาก Statin จริงๆ มีเพียง 1% เท่านั้น
• คนที่บอกว่าปวดกล้ามเนื้อส่วนใหญ่ เป็นจาก Nocebo Effect (คิดว่ากินยาแล้วต้องปวด)

✅ แสดงว่า Statin ปลอดภัยกว่าที่คนกลัวกันมาก

📊 NHS Study (UK, 2019) – ศึกษาความเสี่ยงเบาหวาน
🔹 Statin อาจเพิ่มความเสี่ยงเบาหวาน 1 ใน 250 คน
🔹 แต่ป้องกัน โรคหัวใจใน 1 ใน 50 คน
✅ แปลว่าประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงหลายเท่า

————————————————————————

2. ทำไมมีแพทย์มาแย้งแพทย์แผนปัจจุบันว่าล้าหลังจากการให้ยาลดไขมัน Statin ??

▪️แม้ว่า Statin จะเป็นยาที่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับอย่างดีว่าช่วยลดอัตราการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ แต่ก็ยังมีคนที่ไม่เชื่อหรือกล่าวหาว่าแพทย์ใช้ข้อมูลล้าหลัง โดยส่วนใหญ่เกิดจาก 5 สาเหตุหลัก ดังนี้:

📌 1. การตีความข้อมูลผิดจากการศึกษาใหม่ๆ

🔹 มีงานวิจัยบางชิ้นตั้งข้อสังเกตว่า LDL ต่ำมากอาจไม่ใช่ปัจจัยเดียวที่สำคัญที่สุด ในโรคหัวใจ และอาจมีปัจจัยอื่น เช่น การอักเสบในร่างกาย (Inflammation) และระดับไตรกลีเซอไรด์ (TG) ที่มีผลต่อความเสี่ยงโรคหัวใจเช่นกัน
🔹 ตัวอย่างเช่น CANTOS Trial (2017) พบว่า การลดการอักเสบโดยไม่ลด LDL ก็สามารถลดความเสี่ยงหัวใจวายได้
✅ ความเข้าใจผิด: บางคนจึงคิดว่า “ลด LDL ไม่สำคัญ” ทั้งที่จริงๆ แล้ว ทั้ง LDL และการอักเสบต่างมีบทบาท”ร่วมกัน”
(อ่านรายละเอียด CANTOS Trial (2017) ในคอมเมนท์ครับ 🙂)

📌 2. แนวคิดเรื่อง LDL Type A และ B

🔹 มีคนอ้างว่า LDL ไม่ใช่ตัวร้ายทั้งหมด และ LDL บางประเภท (LDL Type A: ขนาดใหญ่) อาจไม่เป็นอันตรายเท่ากับ LDL Type B (ขนาดเล็กและหนาแน่น) ที่ทำให้เกิดหลอดเลือดอุดตัน
🔹 แนวคิดนี้มาจากการศึกษาเกี่ยวกับ LDL Particle Size ซึ่งบางงานวิจัยระบุว่า คนที่มี LDL Type A สูงแต่ Type B ต่ำ อาจมีความเสี่ยงโรคหัวใจน้อยกว่า

✅ ความเข้าใจผิด: บางคนอ้างว่า “Statin ลด LDL แบบผิดประเภท”
❌ แต่ข้อเท็จจริงคือ:
• งานวิจัยใหม่ๆ พบว่า LDL Type A ก็ยังมีความเสี่ยง อยู่ดี ไม่ได้ปลอดภัย 100%
• Statin ไม่ได้แค่ลด LDL ทั้งหมด แต่ช่วยลด LDL Type B ที่เป็นอันตรายได้มากกว่า

📊 AIM-HIGH Trial (2011) และ HPS2-THRIVE Trial (2014) พบว่า
🔹 การเพิ่ม HDL หรือเปลี่ยน LDL Type A/B โดยไม่ลด LDL ทั้งหมด ไม่ได้ลดความเสี่ยงโรคหัวใจ
🔹 แปลว่า “การลด LDL ทั้งหมด (ไม่ว่า Type A หรือ B ) ก็ยังเป็นเป้าหมายสำคัญ”

(ขอขยี้ประเด็นนี้ต่อในคอมเม้นท์ด้านล่างครับ 🙂)

📌 3. กระแส Anti-Pharma และความเชื่อว่า Statin เป็น “ยาของบริษัทยา”

🔹 บางกลุ่มมองว่า Statin เป็นผลประโยชน์ของบริษัทยา ที่ต้องการให้คนกินยาไปตลอดชีวิต
🔹 มีการอ้างว่าบริษัทยา ควบคุมงานวิจัย หรือ ซ่อนผลข้างเคียงบางอย่าง
🔹 โดยเฉพาะกรณี บางคนอ้างว่า Statin ทำให้เกิดมะเร็ง, สมองเสื่อม หรือโรคเบาหวานมากขึ้น

✅ ข้อเท็จจริง:
📊 งานวิจัย Statin ไม่ได้มาจากแค่บริษัทยา

✅ Statin ผ่านการศึกษาโดยนักวิจัยอิสระทั่วโลก ไม่ใช่แค่บริษัทยา เช่น PROVE-IT, JUPITER, FOURIER, IMPROVE-IT, HOPE-3, HPS, ASCOT-LLA
✅ องค์กรสาธารณสุขระดับโลก เช่น WHO, AHA, ESC, และ NICE ก็แนะนำให้ใช้ Statin เพราะ ผลลัพธ์ทางคลินิกชัดเจน

🔬 ตัวอย่าง Landmark Trial สำคัญที่ยืนยันว่า Statin ลดอัตราการตาย:
📌 4S Trial (1994): Statin ลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจได้ 30%
📌 HPS Trial (2002): Statin ลดอัตราการเกิดโรคหัวใจซ้ำได้ 25%
📌 JUPITER Trial (2008): คนที่มี CRP สูง แต่ LDL ปกติ ก็ได้ประโยชน์จาก Statin

❌ สาเหตุที่คนบางกลุ่มไม่เชื่อ:
• คนที่ใช้ Statin อาจมีโรคอื่นร่วมด้วย ทำให้เกิดผลข้างเคียงจากโรคนั้นเอง (ไม่ใช่จากยา)
• มีการแชร์ข้อมูลผิดๆ ในโซเชียล ว่า Statin “อันตราย” กว่าความเป็นจริง

📌 4. กระแสการแพทย์ทางเลือก และแนวคิด “Statin ไม่จำเป็นถ้าใช้วิถีธรรมชาติ”

🔹 หลายคนอ้างว่า การเปลี่ยนอาหาร + ออกกำลังกายเพียงพอแล้ว
🔹 บางคนอ้างว่า การลดน้ำตาล ลดคาร์โบไฮเดรต ดีกว่าการใช้ยา
🔹 บางกลุ่มส่งเสริมอาหารเสริมแทน Statin เช่น Niacin, Red Yeast Rice, CoQ10

✅ ข้อเท็จจริง:
📊 การศึกษา FOURIER และ ODYSSEY (2018-2019) ยืนยันว่า LDL ต้องต่ำถึงระดับ

07/01/2025

👨‍⚕️🧑‍⚕️ ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ขอเชิญสมาชิกและผู้สนใจ
ลงทะเบียนเข้าร่วมฟังการบรรยายออนไลน์

📌วันศุกร์ที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2568
เวลา 12:00-13:30 น.

“Approach to Common Sleep Disorder for Internists”

วิทยากร

พ.อ. รศ. พญ.พาสิริ สิทธินามสุวรรณ
อายุรแพทย์การนอนหลับ
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

นพ.พงศกร ตนายะพงศ์
อายุรแพทย์การนอนหลับ
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

พญ.ฐาปนี สมบูรณ์
อายุรแพทย์การนอนหลับ
สถาบันประสาทวิทยา

Moderator
รศ.นพ.วัฒนชัย โชตินัยวัตรกุล
อายุรแพทย์การนอนหลับ
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

ลงทะเบียนฟรี (คลิก)

🖱️ ลิงก์ https://forms.gle/Ci9vizmrrvTsjonN8

⏰ ปิดรับการลงทะเบียนภายในวันที่ 30 มกราคม พ.ศ. 2568

#ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย

#เครือข่ายอายุรแพทย์

05/01/2025

สรุปปริมาณ Alcohol ที่มีผลต่อสุขภาพ

***ไม่มีจุดประสงค์ในการโฆษณา หรือ เผยแพร่ ผลิตภัณฑ์แอลกอฮอล์ใดๆทั้งสิ้น***

- แบ่งตามปริมาณ domestic market share
- ขนาด package และ % alcohol ที่มีจำหน่ายในท้องตลาด

- 1 standard drink = 10 g of alcohol
โดย g alcohol คิดจาก : % alcohol หารด้วย 100 x ปริมาณ alcohol (ml.) x 0.79 (ค่าคงที่ของปริมาณเอทานอล 1 มล. = 0.79 กรัม)

- ✅ปริมาณที่ไม่ควรดื่มเกินในผู้ที่ไม่มีโรค คือ 30 g/day (210 g/wk) ในเพศชาย และ 20 g/day (140g/wk) ในเพศหญิง

- Hypertension < 100 g/wk (For both s*x; Ref: ESC 2024)

- Atrial Fibrillation ≤ 30 g/wk (For both s*x; Ref: ESC 2024)

- ❌Risk factors for alcoholic cirrhosis
• Women >20 g/d, Men >60-80 g/d x >10 years

- ❌Risk factor for pancreatitis : 50-60 g/d x > 5 years

- ❌Binge drinking (ดื่มปริมาณมากในระยะเวลาไม่เกิน 2 ชั่วโมง) : “more liver toxicity” : 40 g in women, 50 g in men.

- ❗️ในความเป็นจริง ผู้ดื่มส่วนใหญ่ไม่สามารถบอกปริมาณการดื่มของตนได้ชัดเจนและมักบอกในปริมาณที่น้อยกว่าความเป็นจริงเสมอ

หมายเหตุ
- Graphic มีจุดประสงค์ในการช่วยให้แพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้องกับรักษา-บำบัดผู้ป่วยติดสุรา สามารถประมาณปริมาณ alcohol ที่ผู้ป่วยดื่มได้อย่างถูกต้องเท่านั้น

***ไม่มีจุดประสงค์ในการโฆษณา หรือ เผยแพร่ ผลิตภัณฑ์แอลกอฮอล์ใดๆทั้งสิ้น***

- ในผู้ที่ไม่ดื่มอยู่เดิม ไม่แนะนำให้ดื่มแอลกอฮอล์
- สนับสนุนให้ผู้ที่กำลังดื่มแอลกอฮอล์ เข้ารับการปรึกษาเพื่อลดละเลิกการดื่มแอลกอฮอล์

22/12/2024

ตามแนวชายแดนพม่า มีอหิวาต์ระบาด และ เริ่มมีเคสเข้ามาที่ รพ. แม่สอด

เชื้อก่อโรค : แบคทีเรีย Vibrio Cholera

การติดต่อ : น้ำปนเปื้อน อาหารไม่สุกปนเปื้อน อาหารทะเล และ สัตว์น้ำกร่อยสุกๆดิบๆ ผักผลไม้สดปนเปื้อน อุจจาระผู้ติดเชื้อ (fecal-oral route)

เคสที่สงสัย : อาเจียนมาก ถ่ายเหลวมาก ถ่ายอุจจาระเป็นลักษณะ *น้ำซาวข้าว* อ่อนเพลีย เกลือแร่ต่ำ กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะผู้ป่วยมาจากพื้นที่แนวชายแดนพม่าที่มีการระบาด

การรักษา :
- ORS , IV hydration ตามภาวะขาดน้ำ
- รักษา electrolytes imbalance: hypoK

Antibiotic (ในผู้ใหญ่)

🌟 First line :Doxycycline(100) 3 tab po single dose (300 mg)

Alternative: Azithromycin (250) 4 tab po single dose (1g), ciprofloxacin(500) 1x2 po pc x 3 day

❌Ceftriaxone รักษาไม่ได้❌

- การป้องกัน

1. กินร้อน ช้อนกลาง ล้างมือ
2. ระวังน้ำแข็ง น้ำดื่มไม่สะอาด
3. เลือกดื่มน้ำขวด น้ำต้มสุก
4. กินอาหารสุกสะอาด
5. ระวังอาหารทะเล สัตว์น้ำกร่อยไม่สุก
6. ผักผลไม้สด ต้องล้างน้ำยาล้างผัก แช่น้ำและล้างให้นานขึ้น
7. มีอาการท้องร่วง อาเจียนมาก อ่อนเพลีย อ่อนแรง ให้รีบมารพ.

Reference
1. Uptodate : Cholera
2. https://www.choleraoutbreak.org/book-page/section-7-case-management-treatment-facilities
3. http://nih.dmsc.moph.go.th/login/showimgeold.php?id=25

03/11/2024

Recap Gout from TRA, EULAR, ACR guideline

12/10/2024

ACEI-induced cough🫨

25/09/2024

หลานม่า(2567) หนังดี ที่เพิ่งได้ดู

หลังพลัดหกล้ม อาม่าบอกหมอว่ามีอาการปวดท้องเรื้อรัง และ ถ่ายอุจจาระมีเลือดปนมาสักระยะ หมอตรวจพบว่าอาม่าป่วยเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะที่ 4 (ระยะลุกลาม) อยู่ได้อีกแค่ 1 ปี

…หนังทิ้งคำถามให้หมออย่างเราว่า…

“ผลลัพธ์คงจะดีกว่านี้ ถ้าอาม่าได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่มาก่อน”

“ข้าวสารกลายเป็นข้าวสุก” ราวกับตลกร้ายที่ไม่ต่างกับ “colonic polyp กลายเป็น cancerous lesion”

🌟 ประชากรไทยที่มีอายุระหว่าง 50-70 ปี ทุกสิทธิ์ สามารถเข้าถึงการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง ด้วยวิธีการตรวจอุจจาระ ชนิด F***l Immunochemical Test (FIT) ทุก ๆ 2 ปี โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

🌟หากผลตรวจเป็น positive จะเข้าสู่การเข้ารับบริการส่องกล้อง colonoscopy เร็วช้าขึ้นกับ clinical risk score ดังรูป

🌟โดยการตรวจพบติ่งเนื้อลำไส้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น สามารถรักษาและป้องกันการกลายเป็นมะเร็งได้

🙏🏻ทางเพจจึงขอ Remind เพื่อนแพทย์ และ บุคลากรสาธารณสุข ในการส่งตรวจ FIT test ให้ผู้เข้ารับบริการที่เข้าเกณฑ์ และ เชิญชวนให้ทุก ๆ ท่านพาคนในครอบครัวที่คุณรักไปตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่กันครับ😇

Reference:https://www.nci.go.th/th/File_download/D_index/ptu/update_66/มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง/คู่มือ%20แนวทางการดำเนินงานและการบันทึกข้อมูล%20มะเร็งลำไส้ใหญ่และไส้ตรง.pdf

05/09/2024

ไม่เชิงว่าอัพเดตไกด์ไลน์ แต่ผมขอใช้คำว่า เป็นการพูดเรื่อง Atrial Fibrillation โดยใช้ Evidence ล่าสุดจาก ESC 2024 ละกัน
ก่อนหน้านี้ผมเลี่ยงในการพูดเรื่อง AF มาตลอด เพราะเรายังไม่เข้าใจมันมากพอ เรายังมองภาพใหญ่มันไม่ได้ แต่ตอนนี้ ผมคิดว่าผมพร้อมแล้ว ที่จะพาทุกคนไปรู้จักกับโรคนี้ให้มากขึ้น

นี่คือคลิป 1 ชั่วโมง ที่ผมคิดว่า สรุป AF สำหรับ General Practice และ ER ดีที่สุดเท่าที่ผมจะทำได้ ณ ตอนนี้

หากใครมีคอมเม้นต์ ข้อติชมใดๆ สามารถทิ้งไว้ได้ในคลิปเลยนะครับ

04/09/2024

เรื่องเล่าระหว่างบรรทัด : การศึกษายาลดความดันเม็ดรวมในแอฟริกา : นั่งรอฝนหยุดว่าง ๆ ก็เขียนไปเรื่อย

การศึกษานี้ลงตีพิมพ์ใน new england journal of medicine และนำเสนอในงานประชุมแพทย์โรคหัวใจยุโรป 2024 ผมเล่าสั้น ๆ แบบสรุปเลยนะครับ ใครอยากอ่านให้ไปดาวน์โหลดกันฟรี (เวลาจำกัด) แล้วมาคุยกันได้ เพราะผมใส่ความเห็นส่วนตัวในบทความนี้มากทีเดียว

สรุปเนื้อหาการศึกษาก่อน : ผู้วิจัยทำการศึกษาในประเทศไนจีเรีย ที่เป็นตัวแทนของ sub-sahara african ผู้ป่วยโรคความดันสูง 300 คน อายุประมาณ 50 ปี ค่าความดันเริ่มต้น 150/90 ประมาณ 60% กินยามาแล้วตัวนึง

นำผู้ป่วยมาแบ่งกลุ่ม กลุ่มควบคุมก็ให้การรักษาตามปกติค่อย ๆ ปรับยาเริ่มจาก amlodipine แล้วค่อย ๆ เพิ่ม losartan หรือ HCTZ หากคุมไม่อยู่

ส่วนกลุ่มทดลองเขาให้ใช้ยาเม็ดรวม amlodipine 5/telmisartan 40/indapamide 2.5 ตั้งแต่เริ่ม โดยปรับตั้งแต่หนึ่งในสี่เม็ด ครึ่งเม็ด หรือเต็มเม็ด แล้วมาเปรียบเทียบการควบคุมความดันที่หกเดือน

ก็พบว่ากลุ่มที่ใช้ยาเม็ดรวม ลดความดันได้มากกว่า ถึงเป้าหมายเร็วกว่า โดยที่การติดตามยาการกินยาสม่ำเสมอไม่แพ้กันเลย ผลข้างเคียงสูงกว่าเล็กน้อยไม่มีนัยสำคัญ ก็สรุปว่า ใช้ยาเม็ดรวมน่าจะดีกว่า

🔴ทำไมต้องเป็นแอฟริกา : จริง ๆ แล้วยาลดความดันเม็ดรวมมันพิสูจน์ตัวเองมามากพอแล้วล่ะ ว่าดีกว่ายาเม็ดแยกในขนาดเท่ากัน เพราะกินยาง่ายกว่า และลดความเฉื่อยชาของหมอในการใช้ยาให้ถึงเป้าโดยเร็ว แต่ส่วนมากทำในคนผิวขาว จริง ๆ ในอเมริกาก็มีสัดส่วนคนผิวสีที่เข้าการศึกษาเช่นกัน แต่ไม่มาก ผู้วิจัยจึงมาโฟกัสที่ดินแดนแอฟริกาเลย เพราะพิ้นที่นี้ sub sahara คือจุดยากสุดของการควบคุมความดัน ด้วยเชื้อชาติที่ไม่ค่อยตอบสนองต่อยา ACEI/ARB (แต่สนองดีต่อ CCB และ diuretics) การกระจายยาในพื้นที่ การติดตามกินยา ภาวะเศรษฐกิจ ทำให้ดินแดนนี้ป่วยและตายจากความดันสูงเป็นจำนวนมากกว่าพื้นที่อื่นในโลก

🔴เขาก็มีแนวทางการกินยาอยู่แล้วนี่นา ไปยุ่งกับเขาทำไม : คือก่อนหน้านี้การควบคุมอยู่ที่ 7-10% ผู้วิจัยเขาก็เลยเอาข้อมูลจากส่วนอื่นในโลกว่ายาเม็ดรวมมันช่วยได้นะแบบนี้ เอามาใช้ที่นี่ น่าจะลดปัญหาความดันโลหิตได้ดี

🔴ผลการศึกษาออกมาดี แสดงว่าคนแอฟริกาไม่ชอบยาเม็ดแยก หรือใช้ยาเม็ดรวมสะดวกกว่า ถูกกว่า ใช่ไหม : อันนี้ผมว่าไม่ใช่ เพราะถ้าเราไปดู adherence คือการสม่ำเสมอและติดตามการรักษา พบว่าไม่ต่างกันหรอก อัตรานี้ยาเม็ดแยกยังดีกว่าเลย ก็ไม่น่าจะใช่เรื่อง adherence หรือจะว่าเป็นผลข้างเคียงน้อยกว่าหรือเปล่า ผลการศึกษาก็ออกมาว่าไม่ต่างกัน กลุ่มยารวมมีค่า potassium สูงกว่าด้วย มีการทำงานของไตแย่ลงชั่วคราว มากกว่าอีก (ยาเม็ดรวมใช้ telmisartan แต่แรก น่าจะอธิบายตรงนี้ได้)

🔴แล้วอะไรที่น่าจะส่งผลล่ะ : ถ้าเราไปดูการแจกแจงเรื่องปริมาณยา จะพบว่า กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดแยกจะได้ยาแค่หนึ่งหรือสองตัวและขนาดไม่สูง แต่กลุ่มใหญ่ของยาเม็ดรวมคือได้ยาเม็ดรวมในขนาดครึ่งเม็ดหรือเต็มเม็ด หรือพูดง่าย ๆ ว่าในช่วงเวลาเท่ากันกลุ่มยาเม็ดรวม ผู้ป่วยจะได้ยาใน dosage ที่สูงกว่านั่นเอง

และตรงนี้ไม่ใช่ปัจจัยผู้ป่วย แต่น่าจะเป็นปัจจัยของหมอ ที่อิหลักอิเหลื่อที่จะเพิ่มยาให้ควบคุมได้ดีและคุมได้เร็ว การศึกษานี้น่าจะบอกว่าควรแก้ที่ตัวหมอนี่แหละ อีกอย่างคือกลุ่มยาเม็ดแยกจะได้รับยา diuretic ในสัดส่วนที่ต่ำกว่าทั้ง ๆ ที่เชื้อชาติแอฟริกัน ไวต่อยาขับปัสสาวะมากกว่า ส่วนยาเม็ดรวมมันถูกบังคับให้ตั้งแต่แรก ก็เป็นปัจจัยทางหมออีกนั่นแหละ ให้ช้า

🔴แสดงว่าต่อไปก็หลับตาสั่งจ่ายยาเม็ดรวมดีกว่าล่ะสิ : มันก็ไม่ถึงขนาดนั้น เพราะการรักษาความดันมันต้องดูผลโรคหัวใจโรคไตในระยะยาว ไม่ใช่ตัวเลขที่คุมได้ในหกเดือน อีกอย่างนี่ก็แค่ 300 คนที่ตั้งใจควบคุมและมีการติดตามที่ดี คงต้องรอผลการใช้จริงและผลลัพธ์ทางหัวใจและไต ไม่ใช่แค่ความดันที่ลดลง

🔴คุณค่าของการศึกษาล่ะ : มันก็พิสูจน์หลายอย่าง เท่าที่ผมคิดนะครับ

1.ตัวหมอเอง ต้องรุกไล่โรคความดันให้เร็วขึ้น อย่าเอื่อย

2.ทฤษฎี ใช้ยาลดความดันขนาดต่ำหลายตัวช่วยกัน มันจริงนะ ประสิทธิภาพการลดตัวเลขความดันทำได้ดีมาก โดยผลข้างเคียงไม่ได้เพิ่ม

3.ยาเม็ดรวม มีประโยชน์มากกว่าแค่กินง่าย สะดวก แต่ยังช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ปกป้องร่างกายได้ดีตั้งแต่แรก อันนี้แล้วแต่ combination นะครับ แต่ที่ผ่านมา คนขาว ,คน african, คน african-american, คน hispanic และ 'บางส่วน' ของเอเชีย ใช้ได้ดี (นี่ก็ทั้งโลกแล้ว เหลือคนจีน คนอินเดียก็ครบ)

4.การเข้าถึงยา สำคัญมาก ในการศึกษาทั้งกลุ่มควบคุมและกลุ่มทดลอง เขาได้ยาแน่ ๆ ควบคุมการกินได้ดี แต่ในโลกแห่งความจริง แอฟริกาเข้าถึงการรักษาประมาณ 30% คุมได้ไม่ถึง 10% อันนี้ต้องแก้ไขเชิงนโยบายและบริหาร ทั้งการจัดหา การกระจาย การเข้าถึง ราคายา

🔴สำคัญที่ใคร : หมอนี่แหละ ตัวช้าเลย ผลการวิเคราะห์ทั่วโลกบอกว่า clinical inertia คือ อุปสรรคสำคัญ ควรมีมาตรการเชิงระบบมาช่วยแก้ไขปัญหาตัวบุคคลด้วย

🟠🟠นอกเรื่อง : แล้วทำไมแอฟริกันถึงคุมความดันยาก :

มีหลายทฤษฎี แต่ยังไม่มีอันไหนพิสูจน์ชัดแจ้ง มีแต่หลักฐานทางอ้อม ที่กล่าวกันมากที่สุดคือ เป็นกลุ่มที่มี renin ในเลือดน้อย การใช้งานระบบ renin ไม่ดี การควบคุมโรคจากความดันนั้น เราไปจัดการระบบนี้เป็นหลัก เมื่อคุมไม่ได้ ก็ผลแทรกซ้อนเยอะ และยังใช้ยา renin-angiotensin blocker ได้ไม่ดี ยาหลักของกลุ่มนี้จึงเป็น CCB

นอกเหนือจากนี้ยังเป็นกลุ่ม salt-sensitive หวงแหนเกลือสุดฤทธิ์ มีเกลือเล็กน้อยก็ส่งผลมหาศาล อันนี้เชื่อว่าเป็นการคัดสรรและปรับตัวมาเป็นร้อย ๆ ปี ในยุคสมัยที่คนแอฟริกันถูกจับเป็นทาส เดินทางไกล อาหารไม่ดี จึงอดกินเกลือ เพราะในสมัยศตวรรษที่ 15-18 เกลือคือสินค้ามีค่า ขับเคลื่อนเศรษฐกิจโลกไม่ต่างจากน้ำมันหรือทองคำในยุคนี้ ทำให้ชาวแอฟริกาไวต่อเกลือ ดูดซึมดี ขับออกน้อย

ขอบคุณที่อ่านจนจบ ผมก็คิดไปเรื่อย เขียนไปเรื่อย อย่าถือสาหาความ ไร้สาระไปวัน ๆ ครับ

MEDiary

16/07/2025

04/03/2025

07/01/2025

05/01/2025

22/12/2024

03/11/2024

12/10/2024

25/09/2024

05/09/2024

04/09/2024

Address

Website

Alerts

Shortcuts

Share