26/04/2020
Dear patients,
Please read and answer thru pm via this page for consultation. :)
We provided aa tagalog and english form for your convenience)
(TAGALOG CONSULTATION FORM)
MGA DETALYE NG KONSULTASYON
Nauunawaan ko na may mga limitasyon ang doctor kung ang konsultasyon ay gagawin sa pamamagitan lamang ng telepono, o internet, sapagkat hindi ako makikita ng lubusan.
Nauunawaan ko ang kahalagahan ng kumpletong detalye upang malaman ng doktor kung ano ang nararapat na gamot o nararapat na payo para sa akin.
Nauunawaan ko na walang pananagutan ang doctor na padadalhan ko ng mga detalyeng ito anuman ang maging resulta ng kanyang mga rekomendasyon, dahil kinikilala ko ang mabuting hangarin ng doctor na makatulong sa gitna ng pinagdadaanan ng ating bansa dulot ng COVID-19
Bilang pagsang-ayon sa mga nakasaad sa itaas, ibinibigay ko ang aking mga detalye bilang katumbas ng aking pirma o signatura
Pangalan-
Petsa ng Kapanganakan-
Edad-
Address-
Phone Number-
Email Address-
Trabaho-
Ano ang mga nararamdaman mong sintomas?
(Bawat sintomas as may kasamang mga detalye)
Sintomas 1 โ (halimbawa: sakit ng ulo)
Anong petsa nag-umpisa?
Tuloy tuloy ba o putol-putol?
Ito baa ng unang pagkakataon na naranasan mo ito?
Pakilarawan ang nararamdaman mo, gamit ang iyong mga sariling salita-
Naninigarilyo? ___ Oo ___ Hindi
(kung Oo, ilang taon na?)
Umiinom ng alak? ___ Oo ___ Hindi
(kung Oo, ilang taon na?)
(ano ang iniinom โ beer, mga hard drinks, o wine)
(kelan ang huling petsa na uminom ng alak?)
May Allergy ba sa pagkain?
(p**ilista kung anong pagkain?)
May allegy ba sa mga gamot?
(p**ilista ang gamot โ pangalan ng gamot โ anong nangyayari sa iyo kapag inatake ng allergy, ipaliwanag po)
(kelan ang huling petsa na nagkaroon ng allergy)
May mga gamot ba na iniinom ng matagalang panahon?
(pangalan ng gamot โ mg/gm/mcg/mL โ tablet/kapsula/syrup/etc โ kelan ito inumpidahang inumin โ hanggang ngayon ba iniinom pa din โ petsa at oras kung kelan ang huling inom )
Ipadala ang litrato ng mga reseta, at kung meron ay isama na din ang litrato ng gamot mismo.
May mga laboratory ba o mga test na ginawa sa nakaraan?
(kung OO - ilista ang mga test at mga resulta ng laboratory โ kunan ng litrato ang buong papel โ kung malabo ang buong litrato, kunan ng mga malapitang litrato, ipadala lahat ito kasama ang litrato ng buong papel โ kinakailangan makikita ang petsa at mga pangalan at pirma sa papel, pati ang pangalan ng laboratory or clinic o ospital kung saan ito ginawa kapag kinunan ng litrato ang kabuuan ng papel )
May mga sakit po ba?
Ilista ang mga sakit (pangalan ng sakit โ petsa o taon kung kelan ito nadiskubre โ kung hindi maalala ang eksaktong petsa, kahit taon o year na lang po, pero kung kamakailan lang ang sakit at wala pang isang taon, mas maganda kung alam ng doctor kung anong bwan nadiskubre)
Naopera na po ba kayo?
(ilista ang mga operasyon โ kasama pati mga simpleng tahi โ saang ospital โ anong taon - ipaliwanag kung may mga komplikasyon at kung ano ang nangyari โ kung walang komplikasyon, p**i sulat โwalang lomplikasyon.
Naaksidente nap o ba kayo?
Ilista ang mga aksidente โ petsa โ ano ang mga ginawa sa inyo -