04/10/2022
ТРАНЗИТОРНА ІШЕМІЧНА АТАКА: МЕНЕДЖМЕНТ В УМОВАХ ВІДДІЛЕННЯ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Отримуй 20% знижки до дня лікаря на будь-який наш захід за промокодом PRIGRESSDOC!
Клінічний випадок:
До приймального відділення звернувся 72-річний чоловік зі скаргами на афазію та слабкість правої руки. В анамнезі наявні гіпертонія, цукровий діабет 2 типу (контрольований дієтою), гіперліпідемія, ішемічна хвороба серця та апендектомія. Зі слів, симптоми почалися вранці під час перегляду телевізора і зникли через 15 хвилин. Пацієнт відчував подібні симптоми слабкості правої верхньої кінцівки 5 місяців тому, але тоді по медичну допомогу не звертався, оскільки симптоми зникли через 1-2 хвилини. Впродовж останніх 5 місяців подібних симптомів чоловік не відмічав. Пацієнт раніше курив сигарети, 1 пачку на день протягом 20 років, проте кинув 15 років тому, алкоголь не вживає. На момент звернення пацієнт є пенсіонером, раніше працював столяром. Сімейний анамнез: батько хворого мав інфаркт STEMI у віці 67 років та інсульт у 78 років, мати страждала інсулінозалежним цукровим діабетом 2 типу.
Медикаментозне лікування: щодня пацієнт приймає лізиноприл, аторвастатин та дитячий аспірин.
Ключові запитання
- Які діагностичні маніпуляції мають бути виконані в відділенні екстреної допомоги?
- Яка подальша тактика? Коли і де необхідно завершити обстеження, і чи потребує цей пацієнт госпіталізації?
Вступ
Транзиторна ішемічна атака (ТІА) – це невідкладний стан, який є одним із передвісників інсульту, при цьому найвищий ризик інсульту виникає в перші сім днів після ТІА. У 2009 році Американська асоціація серця/Американська асоціація інсульту (AHA/ASA) переглянули визначення TIA з класичного визначення на основі часу, яке існувало до появи нейровізуалізації, і вказувало на минущі протягом 24-х годин симптоми, на визначення ТІА, яке базується на даних нейровізуалізації та зміні тканин. В даний час ТІА визначається як «тимчасова втрата неврологічної функції, викликана вогнищевою ішемією головного чи спинного мозку або сітківки, без гострого інфаркту». У цьому модернізованому визначенні необхідне проведення нейровізуалізації для диференціації вогнищевої ішемії та інфаркту від «неінсультних» змін. На сьогодні відсутній конкретний консенсус щодо оптимального менеджменту пацієнтів з ТІА в умовах відділень екстреної медичної допомоги. Правильна тактика часто залежить від самого пацієнта та конкретної установи і може варіювати залежно від поєднання короткочасного ризику інсульту та доступу до амбулаторної допомоги, щоб допомогти визначити основну причину.
Епідеміологія та патогенез
Захворюваність на ТІА в Сполучених Штатах оцінюється в 200 000-500 000 випадків на 5 мільйонів осіб/на рік, але, ймовірно, ця статистика занижена. Інсульт передує ТІА у 12-30% пацієнтів і є 5-ю провідною причиною смертності в США, що значною мірою сприяє довгостроковій інвалідності. Інсульти зустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок, але жінки мають важчий перебіг, ніж чоловіки. Слід також зазначити, що 90% інсультів у всьому світі виникають на фоні потенційно модифікованих факторів ризику, що дає змогу провести раннє втручання для профілактики подальших епізодів ТІА.
ТІА та інсульт найчастіше є результатом тромботичних або емболічних ускладнень атеросклерозу. Симптоми інсульту виникають через вогнищеву гіпоперфузію ділянки тканини мозку, що призводить до олігемії, порушення метаболізму кисню та глюкози та в кінцевому підсумку ішемії та інфаркту. Інсульт найчастіше спричиняється трьома різними категоріями порушень – захворювання великих судин, захворювання дрібних судин або кардіоемболічні, та криптогенні (визначені як інсульт невизначеної етіології), які становлять 25-50% ішемічних інсультів. Найпоширеніша етіологія змін у великих судинах — це тривала артеріальна гіпертензія, тоді як кардіоемболічні явища можуть бути викликані аритміями передсердь (частіше зустрічається фібриляція передсердь, яка несе ризик інсульту у 0,2%-23,6% щорічно), ураженням клапанів, тромбами лівого шлуночка та шунтами справа наліво.
Діагностичний підхід
Збір анамнезу є ключовим компонентом в оцінці підозри на ТІА і є важливим для виключення поширених неішемічних причин. TIA можуть імітувати (але не обмежуються цим): гіпоглікемія, ускладнена мігрень, судоми з або без паралічу Тодда, ураження внутрішньочерепних структур, нейропатія, гострий вестибулярний синдром, демієлінізуюча хвороба, метаболічні порушення та психогенні причини. Діфдіагностика справжньої ТІА від імітації, як правило, включає визначення рівня глюкози в крові, взяття загального аналізу крові, електролітів та показників згортання (PT/INR, PTT). Незважаючи на те, що AHA/ASA рекомендують як частину рутинної діагностики ТІА, дослідження функції згортання крові, як правило, дані показники не є надто інформативними, якщо пацієнт молодий і не має очевидної супутньої судинної патології. Тим не менш, таки слід провести дане дослідження та визначити потенційно можливі порушення згортання.
Анамнез
В анамнезі захворювання слід описувати транзиторний епізод різкої вогнищевої неврологічної дисфункції. Описуючи деталі події, пацієнту варто відрізнити «негативні симптоми» від «позитивних». Негативні симптоми пов’язані з втратою нормальної неврологічної функції і більше вказують на абляційні явища, такі як ішемія. Крім того, позитивні симптоми описують подразливі явища, які мають меншу ймовірність ішемічного походження, і характеризуються додаванням нових симптомів (наприклад, поколювання замість оніміння або зорові спалахи/поплавки замість втрати зору). Винятком з правил є запаморочення, яке може бути як позитивним, так і негативним симптомом (втрата нормальної вестибулярної функції та поява нового запаморочення). Запаморочення є симптомом ішемії задніх відділів мозку, але було пов’язане з ТІА або інсультом лише у 3,2% пацієнтів, які повідомляли про цей симптом, і лише у 0,7% пацієнтів без інших ознак і симптомів. Більшість ТІА короткочасні, і у 60% пацієнтів тривають не більше 1 години. Під час збору анамнезу також слід звернути увагу на супутні захворювання, які підвищують ризик розвитку ТІА або інсульту, включаючи гіпертензію, гіперліпідемію, каротидний стеноз, похилий вік, попередню ТІА або інсульт.
Фізикальне дослідження
Пацієнти з підозрою на ТІА повинні пройти повне неврологічне обстеження, яке включає дослідження функції черепно-мозкових нервів, силу м‘язів та чутливість, дослідження полів зору, мовлення, ходи та координації рухів. Вогнищевий неврологічний дефіцит під час обстеження повинен викликати підозру на ТІА та інсульт. На додаток до повного неврологічного огляду важливо провести аускультацію сонних артерій, щоб визначити наявність їх стенозу, а також провести ретельний огляд серця, уважно вислуховуючи шуми та нерегулярні ритми.
Нейровізуалізація
Нейровізуалізацію слід вважати першочерговим методом обстеження у пацієнтів із підозрою на ТІА та інсульт, і її завжди бажано проводити в місці першого контакту із пацієнтом, одразу після встановлення підозри на ТІА. Пацієнтів, у яких спостерігаються тривалі симптоми, слід вважати такими, що мають інсульт, поки не доведено протилежне. Екстрену комп’ютерну томографію голови без контрастування (NCHCT) слід виконати для оцінки ранніх ознак ішемії та для виключення внутрішньомозкового крововиливу (ICH). NCHCT має низьку чутливість і при TIA зазвичай не виявляє патології. Якщо під час виконання первинного КТ внутрішньочерепного крововиливу або пухлин не виявлено, слід розглянути питання про КТ-ангіографію, для візуалізації внутрішньо- та екстракраніальних цервікоцефальних судин та пошуку оклюзії великих судин. Магнітно-резонансна ангіографія (МРА) є розумною альтернативою КТА для візуалізації судин, але вимагає додаткового часу та не має широкого поширення. Якщо КТА дає негативний результат на оклюзію великих судин і залишається підозра на ТІА, слід провести МРТ для оцінки ознак ішемії/інфаркту. Послідовність дифузійно-зваженої візуалізації (DWI) на неконтрастній МРТ є золотим стандартом для діагностики гострого ішемічного інсульту, та надійно відрізняє інсульт від TIA. DWI-МРТ визначає ділянки осередкового утворення цитотоксичного набряку, які виглядають на зображеннях як яскраві білі плями. Ці ділянки є патогномонічним симптомом та підтверджують гострий інсульт, якщо вони також стають темними за використання відповідної послідовності видимого коефіцієнта дифузії (ADC).
Стратифікація ризиків і менеджмент
Своєчасна діагностика ТІА може знизити подальший ризик інсульту завдяки ранньому етіологічному визначенню та ініціації стратегій вторинної профілактики. Дослідження 2017 року, опубліковане Американською академією неврології, продемонструвало, що 20% ішемічних інсультів передують ТІА за кілька годин або днів до початку інсульту, і що до 80% інсультів після ТІА можна було б запобігти. Деякі припускають, що всі пацієнти з ТІА повинні бути госпіталізовані для подальшої стратифікації ризику, але не було доведено, що госпіталізація знижує ризик наступного інсульту. Прискорена діагностична оцінка часто може бути почата і в амбулаторних умовах, але все ж, більша частина її починається в умовах відділення екстреної допомоги. Звідси постає питання: яким пацієнтам підходить прискорене амбулаторне обстеження, а кому слід надати перевагу в госпіталізації? Саме тоді інструменти стратифікації ризиків можуть бути (дещо) корисними.
Інструменти стратифікації ризику, особливо оцінка ABCD2, зазвичай використовуються для визначення ризику наступного інсульту пацієнтів після ТІА. Оцінка ABCD2 надає бали для факторів ризику, включаючи вік, кров’яний тиск і цукровий діабет, а також певні клінічні ознаки (порушення мовлення та односторонню слабкість м‘язів) і тривалість симптомів. Прогностична здатність цієї шкали є скромною і поступається іншим інструментам, які включають додаткові клінічні критерії для високого ризику та критерії візуалізації, такі як в шкалах ABCD2-I та ABCD3-I. Проте такі шкали, які враховують візуалізацію, мають знижену практичну користь в умовах обмежених ресурсів, оскільки вони вимагають розширеної візуалізації мозку та судин, яка може бути недоступною. Крім того, канадська шкала для оцінки TIA стратифікує пацієнтів на категорії мінімального, низького, високого або критичного ризику, які корелюють з ймовірністю розвитку інсульту протягом тижня після TIA, використовуючи лише змінні, які зазвичай можна отримати в умовах відділення екстреної допомоги. Використання канадської шкали TIA забезпечує баланс, який дозволяє стратифікувати ризики на основі анамнезу, клінічних даних та нейровізуалізації та визначає необхідність у подальшому спостереженні пацієнта на основі отриманого балу за шкалою. У порівнянні з показником ABCD2, дані з канадської шкали TIA показали кращу прогностичну цінність.
Канадська шкала ризику ТІА стратифікує пацієнтів, використовуючи загалом 13 показників, 9 з яких стосуються анамнестичних даних та фізикального огляду, а 4 отримані в результаті клінічних досліджень, включаючи нейровізуалізацію в умовах відділення невідкладної допомоги. Результат коливається від -3 до 23 балів з ймовірністю наступного інсульту протягом 7 днів після ТІА від 0,01% до >27,6%. Недавнє дослідження, де було опитано 131-го лікаря невідкладної допомоги в Канаді виявило, що більше 75% опитаних лікарів класифікували пацієнтів як хворих мінімального ризику, якщо ймовірність 7-денного інсульту була менше 1%, низького ризику при відсотках 1%-4,9%, високого ризику при 5-10% і критичного ризику за умови перевищення показника значення в 10%.
Менеджмент пацієнтів, залежно від ризиків
Мінімальний ризик: виконати ЕКГ ургентно, провести КТ головного мозку (амбулаторно), провести обстеження сонних артерій (амбулаторно), виконати ехокардіограму (амбулаторно), амбулаторний холтерівський моніторинг серця.
Низький ризик: запис ЕКГ ургентно, обстеження сонних артерій (амбулаторно), виконання ехокардіограми (амбулаторії), амбулаторний холтерівський моніторинг серця.
Високий ризик: запис ЕКГ (ургентно), виконання КТ головного мозку (ургентно), моніторинг серця протягом щонайменше 2 годин (ургентно).
Критичний ризик: запис ЕКГ (ургентно), виконання КТ головного мозку (ургентно), проведення обстеження сонних артерій (ургентно), ехокардіографія (ургентно), моніторинг серця протягом щонайменше 2 годин (ургентно).
Більше 75% опитаних лікарів також запропонували наступні рекомендації для подальшої оцінки ризиків, на основі отриманої категорії ризиків пацієнта. На додаток до антитромбоцитарної терапії, підтримуючи поточну антитромбоцитарну терапію, або починаючи з ацетилсаліцилової кислоти (АСК), понад 75% опитаних лікарів запропонували наступні кроки:
Пацієнти мінімального і низького ризику: направте пацієнта на швидке амбулаторне обстеження до невролога.
Пацієнти високого ризику: розпочати антитромбоцитану терапію або перейти на клопідогрель чи дипіридамол + АСК, почати або оптимізувати контроль гіпертонії, отримати консультацію невролога ургентно.
Пацієнти критичного ризику: призначити або замінити антитромбоцитарний засіб на клопідогрель або дипіридамол + АСК, розпочати прийом пероральних антикоагулянтів при наявності фібриляції передсердь, розпочати прийом препаратів класу статинів, почати або оптимізувати контроль гіпертонії, госпіталізувати пацієнта та отримати консультацію невролога ургентно.
Слід зазначити, що прогнозування ризиків повинне проводитись після отримання повної клінічної картини, а рішення щодо того, коли пацієнтів з ТІА можна безпечно виписувати з відділень екстреної допомоги варто приймати спільно із суміжними спеціалістами. Незалежно від стратифікації ризику, майже всі пацієнти з ТІА вимагають попереднього обстеження та лікування, щоб зменшити ризик подальшого інсульту.
Як альтернативу вирішенню питань госпіталізації та виписки, деякі госпітальні системи пропонують опцію спостереження в спеціалізованих клініках-TIA або у відділеннях «спостереження», які служать безпечною та ефективною альтернативою госпіталізації в лікарню для багатьох пацієнтів із TIA. Спеціалізовані «блоки спостереження» дозволяють повністю підтвердити чи спростувати діагноз ТІА в відділеннях ЕД, а також дозволяють уникнути необхідності госпіталізації для подальшого завершення обстеження, та зменшують навантаження власне на відділення екстреної допомоги. Нещодавні дослідження показали, що використання блоків спостереження для пацієнтів з підозрою на TIA може зменшити кількість рівень госпіталізації в цій групі пацієнтів більше ніж на 80% без шкоди для безпеки хворих. Клініки ТІА, які забезпечують цілодобову оцінку ТІА неврологами, пропонують додаткову безпечну та економічно ефективну альтернативу госпіталізації. Згідно з дослідженням 2013 року Мартінес-Мартінес та ін., клініки TIA можуть забезпечити ефективну оцінку та лікування за одну п’яту вартості госпіталізації. Ці альтернативи традиційній госпіталізації дозволяють швидко оцінити потенційну етіологію та фактори ризику, пришвидшено покращити та зменшити загальні витрати лікарні, пов’язані із госпіталізацією.
Обмеження канадської шкали TIA
Хоча було продемонстровано, що канадська шкала TIA має кращу передбачуваність ризику порівняно зі шкалою ABCD2, вона TIA це ще не підтверджено офіційно. Для визначення ризиків не слід використовувати лише дану шкалу. Рішення щодо госпіталізації чи виписки слід приймати в більш широкому клінічному контексті.
Висновок щодо клінічного випадку:
Додаткова інформація
Після звернення до відділення екстреної допомоги, вітальні функції пацієнта були наступними:
- Температура тіла – 37 градусів,
- ЧСС 82/хв,
- А/Т - 134/78 мм. рт. ст.
- ЧД – 16/хв,
- SPO2 97%.
Наразі пацієнт знаходиться у відділенні екстреної допомоги та не має симптомів. Дані ЕКГ - синусовий ритм, ЧСС – 84/хв, елевації сегмента ST, депресії або відхилень зубця Т немає. На NCHCT не було виявлено крововиливу чи інфаркту, а КТА не виявила ділянок значного стенозу судин. Загальний аналіз крові та електроліти в межах норми, а рівень глюкози в крові становив 13,4 ммоль/л.
Використовуючи Canadian TIA Score, цей пацієнт має 9 балів (симптоми > 10 хвилин, стеноз сонної артерії в анамнезі, прийом антитромбоцитарної терапії, одностороння слабкості в анамнезі, афазія), що визначає ймовірність мати інсульт протягом наступних 7 днів у цього пацієнта на рівні 3,2%, що відповідає категорії «низький ризик» у стратифікації.
Враховуючи таку стратифікацію ризику, методи зниження ризиків інсульту включають направлення на термінову амбулаторну консультацію невролога, а також амбулаторне виконання ехокардіографії та серцевого моніторингу.
Клінічна політика Американського коледжу лікарів екстреної допомоги щодо ТІА
Після системного огляду літератури щодо ТІА у 2016 році Американський коледж лікарів екстреної допомоги (ACEP) розробив клінічну політику щодо ТІА, метою якої було надання клінічних рекомендацій, розроблених на основі огляду, заснованого на доказах. Згідно з нашими рекомендаціями, даний документ пропонує рекомендацію рівня B, в якій зазначено, що лікарям не варто повністю покладатися лише на значення, отримані зі шкал, для стратифікації ризику пацієнтів. Також зазначено, що показники ABCD2 не мають достатньої діагностичної точності для прогнозування короткострокового ризику інсульту після ТІА, і хоча Канадська шкала TIA демонструє високу передбачуваність, вона ще не затверджена. Таким чином, лише на шкали, під час визначення ризиків пацієнта, покладатись не варто.
Вищевказані рекомендації також намагаються відповісти на питання, яке візуалізаційне дослідження слід провести в умовах відділення екстреної допомоги, а яке можна відкласти без ризиків для пацієнта. Також надано рекомендацію класу C, в якій зазначено, що стартове NCHCT може ідентифікувати деякі з поширених імітацій TIA, але не може надійно передбачити ранній інсульт у тих, у кого є підозра на TIA. Хоча відомо, що NCHCT не може точно передбачити короткостроковий ризик подальшого виникнення інсульту у тих, хто має симптоми ТІА, все ж, необхідно виконати невідкладне візуалізаційне дослідження мозку, щоб виключити власне інсульт. У цій рекомендації також зазначено, що DWI та візуалізація судин шиї з більшою достовірністю передбачають ризики виникнення інсульту протягом найближчого часу у пацієнтів з ТІА, а ультразвукове дослідження сонних артерій можна використовувати для виключення тяжкого стенозу сонної артерії з точністю, подібною до МРТ або КТА.
Документ завершується рекомендацією рівня B, яка пропонує використовувати швидкий діагностичний протокол в умовах відділення екстреної допомоги для оцінки короткострокового ризику інсульту у пацієнтів невисокого ризику з підозрою на TIA. У цій групі пацієнтів протокол швидкої діагностики еквівалентний госпіталізації з точки зору безпеки пацієнтів і пов’язаний зі зменшенням витрат на лікарняний і тривалості госпіталізації.
У відповідності з цими рекомендаціями, ми пропонуємо використовувати попередню оцінку, більшу частину якої можна провести в умовах відділення екстреної допомоги, а також інструменти стратифікації ризику, а саме Канадську шкалу TIA, яку слід використовувати в комплексі із клінічною картиною.
Підсумки
- Своєчасне обстеження та лікування можуть звести до мінімуму ризик розвитку наступного інсульту після ТІА, і більша частина заходів, спрямованих на це може бути розпочата із відділення екстреної допомоги.
- Канадська шкала TIA поєднує клінічний анамнез та результати обстежень і нейровізуалізацію для стратифікації ризику пацієнтів та кращого прогнозування ймовірності розвитку інсульту протягом 7 днів після ТІА; ця стратифікація ризиків може допомогти визначити, де і коли буде розпочато лікування TIA.
- Поодинокі показники стратифікації ризику не можуть бути використані для остаточного прогнозування і повинні використовуватися в більш широкому клінічному контексті.
- Незалежно від показника стратифікації ризику, всім пацієнтам з ТІА слід призначити лікування, щоб зменшити ризики потенційного інсульту в наступні тижні або місяці після ТІА (враховуючи переваги та обмеження клінічної системи, в якій ви працюєте).
Джерело: https://bit.ly/3HOhHwz
