25/05/2025
"Just because we can technically perform an operation does not mean we should."
在醫療場域裡，那些困難的問題需要考量到個人意願、家屬期待、家庭經濟、預後生活品質等等，這也是為什麼有時候（很多時候）要跟病人談DNR之前，不會是只有醫師自己的事情，在醫療處置與判斷上固然重要，但也需要更審慎去了解這個家庭的狀況、家屬的想法、過往對死亡事件的經驗等等，有太多需要被好好考量的事情。
在美國工作的時候，身為音樂治療師服務機構、居家、安寧病房的病人，大部分只會把專注力放在病人以及當下的照顧者，鮮少會參與到或者認識到這個病人的其他家屬，即便書上告訴你音樂治療師介入接受安寧緩和聊戶的病人的治療目標當中有一大部分在講病人與家庭的關係。但事實上，以一個月只能看一次（至多兩次）的頻率，以及社會普遍以個人為中心，並非如台灣的以「家庭」為單位的結構，我們的確很少需要考量到太多家庭的事情。（不過我有些非裔病人的家庭凝聚力很強，臨終時整個家族一起唱Gospel 風格的 Amazing Grace我真的是超級Ama~~~~~zing）
但這在台灣就不是了，你照會一個病人，做一個決定，往往需要跟一堆人討論。我經常跟學生說，「你看到的長官看到的照會量通常要乘以四才會是我真正訪視跟會談到的人數」， ＃所以不要用照會人數來看KPI謝謝。
想說的是，能夠好好的走，善終，絕對不是只有醫師的事，也絕對不是只有病人的事，在台灣的社會裡，「家庭」往往扮演了是否能「好走」的重要關鍵。
#所以團隊很重要要說三次
＃心理師 ＃社工師 ＃音樂治療師 ＃靈性關懷師
＃藥師 ＃營養師 ＃醫師 ＃護理師
有人敲碗Dr. Mattox去年講的Dr. Bebakey的故事，因為我在留言裡打了很長一段，所以就乾脆發一篇新的文章了。
我要先說，因為筆記跟資料都不在手邊，所以這篇完全是憑我的記憶寫的，不見得百分之百正確，但大概的故事內容應該不會偏差太遠。
我的記憶中，在Dr. Mattox的故事裡，Dr. DeBakey從來就沒有改變過心意，不管是接受手術或者是接受CPR，他從來就沒有同意過。
Dr. DeBakey 在知道自己罹患主動脈剝離時，是拒絕手術的，因為這個手術是他發明的，他當然是最了解這個手術的好處跟併發症的人，他當然也知道不接受手術死亡死亡率極高，可是在利弊權衡之下，他依然選擇了不手術，畢竟他都97歲了啊啊啊啊啊～
但是在不久之後，Dr. DeBakey 就因為主動脈剝離而失去意識，他的家人因為太捨不得他了，所以還是希望可以救他，畢竟他在失去意識前都是個活動力很好的老人家啊！甚至我剛剛Google 相關文獻覆核我的記憶時，維基百科還寫，他老人家在確診主動脈剝離後的一週都還在進行演講！😱😱😱
在兩方意願相反的情況下，手術團隊就請求倫理委員會的裁示，最後倫理委員會同意了手術，於是Dr. DeBakey 就以98歲的高齡由他的弟子幫他執行手術，也成為世界上接受這個手術最高齡的紀錄保持者。
可是理論上這種情況不應該發生，我們應該要尊重病人的意願才對，也不知道是不是因為當初Dr. DeBakey 在昏迷前沒有簽拒絕手術的同意書，所以倫理委員會才會做出這樣有違他意願的決定，畢竟在台灣醫療界有一段名言：「死人不會告人，只有活人才會」。
雖然手術風險極高，但在手術後，Dr. DeBakey 他老人家還是有順利康復出院，甚至我還有看到出院後他接受紐約時報報導的資料，說主動脈剝離的那時候他的疼痛有多劇烈，劇烈到讓從來沒叫過救護車和打電話給他的醫師的Dr. DeBakey 會想做這兩件事。
哇！Dr. DeBakey 能夠這麼清楚陳述自己經歷欸，還能記得當初有多痛欸，看起來當初讓他接受手術的決定是很正確的吧？畢竟他老人家恢復得這麼好！但你知道嗎？他出院已經是術後8個月的事了，這段期間他因為手術併發症，都待在醫院接受治療⋯⋯。
好不容易高齡98歲的Dr. DeBakey 終於可以出院回家了，但他卻在他99歲的時候，在家中失去呼吸心跳，緊張的家人很理所當然的打了911要將他送醫，而也很理所當然的在這種情況下要送醫就需要CPR，於是一直推行DNR的Dr. DeBakey，在生命的最後一段路就這樣被CPR了，直到Dr. Mattox接到消息趕到醫院，勸Dr. DeBakey的太太放手，他們才結束了急救。
這樣的故事結局聽起來很哀傷吧？身為心外巨擘的Dr. DeBakey 在整個故事裡都身不由己，從頭到尾似乎都沒有人尊重Dr. DeBakey 的決定和心願，這樣是對的嗎？
然而就在這個時候，Dr. Mattox有提出來另一個問題：「病人的決定真的都會是對的嗎？好的嗎？」他在此時說了另一個故事⋯⋯⋯
他說他在當總醫師的時候遇過一個薦骨有stage 4 褥瘡的病人，這種程度的褥瘡表示已經吃到肌肉甚至骨頭了，基本上需要非常多次的清創甚至重建才行。
但當年Dr. Mattox遇到的這個病人跟他說:「我不要開這麼多次刀，有沒有什麼方法可以一次解決？」
小弱弱如我，根本想不出來有什麼一次解決的手術方法，但Dr. Mattox當年年輕氣盛，還真的給了這個病人一個一擊必殺的選項—hemicorporectomy，就是把骨盆跟脊柱下半段全部切掉，拉大腸造口跟用小腸拉泌尿造口。
最神奇的是，病人居然也答應了，於是手術就這樣進行了。
手術結束之後，病人很開心，Dr. Mattox也很開心，安排後續復健之後就出院了。
你以為故事到這樣就結束了嗎？
當然沒有。
Dr. Mattox三年後在街上又再次遇到這個病人，這個病人因為下半身都被切除了，所以只能趴在一個有輪子的小平台上，努力推著自己前進。
Dr. Mattox有去跟他相認嗎？我不知道。我只知道Dr. Mattox說那個病人看起來過得不好，而他說，他不認為再來一次，他會再替這個病人動這個手術。
所以他給了我們一個Quote
« Just because we can technically perform an operation does not mean we should. »
是的，Dr. Mattox在跟病人討論之後，遵照病人的意願幫他動他想要的手術了，可是這樣的結果看起來好像也沒有好到那裡去。
所以到底該怎麼辦呢？Dr. Mattox說身為醫者的我們在尊重病人的決定時，我們也必須要考量到可能的預後，不能只是因為病人的要求我們能做到，就去做了！我們跟病人的差別就在於我們經過訓練、我們看過的病人和類似的情況比病人們多，所以我們更該知道什麼該做、什麼不該做，更不該因為錢而讓病人去做不必要的手術。
去年的會後，我有去找Dr. Mattox，跟他說我對於他的最後一段很有同感，尤其是為了錢開手術的那段，我知道很多自費項目是在幫助病人更快復原、過得更好的，可是我也看到有些同儕的作法已經遠遠超過這個範圍，Dr. Mattox也說他將最後那個故事，給最後那句Quote的原因就是因為他在美國也
看到一樣的事情，才會提出來說的。
扯遠了，我想去年的這整場演講，Dr. Mattox的主題應該是想透過這兩段截然不同的故事讓我們去思索所謂的病人自主權利，我們到底該遵守到哪裡，又該尊重到哪裡？而我想這件事在台灣又格外的重要，畢竟在美國遇到困難醫療決定時，他們還有機會要求檢察官做仲裁，但在台灣是沒有這個機制的。
關於這個問題，我想應該還是要回到他的那
句Quote
« Just because we can technically perform an operation does not mean we should. »
我們能動這個手術不代表我們就應該去做他，身為醫者，我們該做的不是只有尊重病人的意願，該想的，也不是只有病人的現在，因為這是我們這就是我們唸這麼多年書，讓我們與病人的不同，也是病人把他們自己交給我們時所賦予我們的責任跟義務。
#病人自主權利
最後想藉粉專問看看，有沒有出版社想翻譯Dr. Mattox的《Top knife》啊？這本書是在講外傷手術的心法，雖然已經是20年前的老書了，但在這幾年都還有被翻成法文、德文跟義大利文版欸！而且在美國幾乎是每個外傷科醫師都看過的書，今年演講主題是《嚴峻環境下的醫療》的Dr. Franklin還說他們被外派到中東執行任務時，他帶在身邊的書就是這本，甚至他還有照片為證！
如果都沒有，大家可能就要等我一個章節一個章節看完寫心得了⋯⋯⋯因為我覺得這本書對未來如果打起來，所有醫師都可能變成外傷科醫師、要處理外傷病人的我們很重要啊！
Photo Credit: https://www.research.va.gov/research_in_action/Dr-DeBakey-and-Dacron-grafts.cfm
這張照片是當年Dr. DeBakey 用他老婆的縫紉機縫Dacron人工血管的照片
