26/12/2020
تحديث لبوست ال bronchial asthma حسب GINA guideline 2020
🍓 أولا بما إن الربو مشكلة مزمنة وعلاجها بيعتمد بشكل أساسي على وعي المريض وتعاونه، لازم نفهّم المريض طبيعة المرض، ونشرح له الربو في كلمتين بساط
فهنقوله إن الربو هو مرض مزمن يصيب الشعب الهوائية (اللي بتنقل الهواء من وإلى الرئة) بتكون ملتهبة ومتورمة ، فده بيخليها أكثر حساسية وتتأثر بشدة ببعض الحاجات زي الغبار أو الروائح القوية، أو حتى الهواء البارد، و التحسس ده بيخليها تفرز كمية أكثر من المخاط وبتضيق وده اللي بيعمل أعراض التزييء (أو الصفير) وضيق النفس والكحة
كان تشخيص الربو clinical يعني ((بالأعراض)) ، حالياً وابتداءً من ٢٠١٥ أصبح تأكيدالتشخيص يحتاج عمل وظائف الرئة بالspirometry، ويُفضّل إني أعمله قبل ماأبدأ الcontroller medication .. وبنلاقي فيه obstructive pattern ، اللي هو FEV1 والـFEV1/FVC ratio قليلين ، والـFEV1 بيتحسن 12% أو أكتر بعد استخدام موسعات الشعب سواء بخار أو بخاخ وده الافضل، بـ10-15 دقيقة ..
الـPeak flowmeter ممكن أستدل بيه في التشخيص لو ماعنديش spirometry وهنا باشوف المفروض تحسن 20% أو أكتر بعد ربع ساعة من استعمال الموسع
🍓 إيه هي أعراض الربو؟
ثلاثي (كحة + صفير + ضيق في التنفس) متكرر وخاصة في الليل أو أول مايصحى من النوم، ومع حدوث مثيرات معينة (زي الغبار/ الفرو/ الروائح القوية/ الدخان/ المجهود/ الانفعال/ نزلات البرد/ تغير الحرارة/ مواسم معينة) والأعراض بتتحسن بنسبة كبيرة لو استعمل بخاخة الربو،
بالإضافة لوجود تاريخ مرضي بأمراض الحساسية الأخرى (في الجلد/العين/الأنف) عند المريض أو أسرته
وكتير بنسمع الكلمة المشهورة من المريض (البرد بينزل على صدري) يعني الانفلونزا العادية تبدأ بزكام وصداع وما الى ذلك، وبعدها بكام يوم يبدأ الكحة والكتمة والصفير، ودي من أعراض الربو، لكن زي ما قلنا الأعراض لوحدها مش كافية للتشخيص
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 طبعا مش كل الربو بيجيلي بالوضوح ده
في ناس بتيجي بأعراض غير محددة بس لو مانتبهتش إنها شكل تاني من أشكال الربو محتاج أشخصه وأعالجه بنفس طريقته يبقى عمري ماهعالجها
** في مثلا ناس بتيجي بس بكحة مطولة معاهم وخاصة في الليل وبنسميها Cough-variant asthma، ودي تحتاج Spirometry and methacholine challenge test عشان نأكد عالتشخيص ، وبعالجها زي الربو عادي
** وفي ناس مابتجيلهاش أعراض الربو إلا مع المجهود Exercise-induced asthma ، ودول بنشخصهم ب Treadmill exercise challenges with pre-exercise and post-exercise pulmonary function levels وبنعالجهم بـstep 1 قبل الـexercise بربع ساعة
** وفي ناس بتجيلها أعراض بس في مكان العمل Occupational asthma نتيجة لوجود أبخرة كيميائية أو غبار أو غازات ، ودول بنعالجهم في الأساس بالبعد عن السبب، ولو ده مش متاح بيتم علاجهم زي الربو العادي
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 في الأطفال أقل من 5 سنوات ، ماتتسرعش في تشخيص الربو ، أحيانا أسباب تانية بتسبب أعراض شبيهة بالربو ، زي التهاب الشعيبات bronchiolitis أو foreign body أو حتى سبب congenital وممكن كمان سبب بعيد عن الجهاز التنفسي خالص زي مثلا reflux
كمان قياس وظائف الرئة لا يعتمد عليه في السن ده
طبعا لو لقيت أعراض أخرى للحساسية زي atopic dermatitis ولا allergic rhinitis ده يخلي التشخيص more likely
وممكن كمان ندي trial بموسعات الشعب تساعدنا في التشخيص
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 يبقى أنا في الهيستوري يهمني :
(وظيفته) لو شغال في مصنع ولا منجّد ولا بيرعى غنم مثلا ،
(سكنه) لو جنب مصنع ولا على شارع رئيسي بيوصله عوادم السيارات ولا داهنين البيت جديد ،
لو عنده حيوان أليف أو طيور ،
لو (بيدخن) ،
لو بياخد أدوية as NSAIDs or βBs،
لو بيمارس رياضة ،
إيه أهم المؤثرات اللي بتجيب الأعراض ،
هل الأعراض بتصحيه (بالليل) ،
هل عمره اتحجز في المستشفى أو راح الطواريء بسبب الربو ،
أعراض (الحساسية) الأخرى في الجلد أو الأنف أو العين ،
تاريخ مرضي عن الربو أو أمراض الحساسية بالعائلة
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 طيب في في الكتب تصنيف الربو حسب شدة وتكرار الأعراض لأربع أنواع:
1. Intermittent : symptoms and use of inhaled β2 agonist ≤ 2 days/week - Nighttime awakenings ≤ 2 times/month
2. Mild persistent: symptoms and use of inhaled β2 agonist >2 days/week but not daily , Nighttime awakenings 3-4 times/month
3. Moderate persistent: symptoms and use of inhaled β2 agonist daily, Nighttime awakenings > once/week but not nightly.
4. Severe persistent: symptoms throughout the day, Nighttime awakenings often nightly.
وممكن نلخصهم عشان الـMCQ إن طول ما الأعراض الليلية بتتقال بالشهر يبقى بسيط (مرتين أو أقل تبقى intermittent أكتر تبقى mild persistent)
أما لو بدأت تتقال بالأسبوع يبقى moderate persistent ، ولو كل ليلة تبقى severe
🍓 والتقسيمة دي مابتهمناش عملياً، نظراً لأنها لا تؤثر على خطة العلاج، الأفضل هو التقسيمة بتاعت GINA اللي هي:
controlled . partly controlled, not controlled
ودي تقسيمتها بتعتمد على الأعراض والتأثير على النشاط
1) Controlled : No day time symptoms (or ≤ twice/wk) - No limitation of activities – No nocturnal symptoms – No need for reliever (or ≤ twice/wk) – Normal lung function (for age, height and s*x)
2) Partly controlled : daytime symptoms > twice/wk – any limitation of activities –any nocturnal symptoms – need for reliever > twice/wk – lung function < 80% predicted.
3) Uncontrolled ; 3 or more features of partly controlled.
وبنقيمها بالـAsthma control test أو اختصاراً ACT وبتكون خمس أسئلة (هتلاقوهم في الصور) بيعبيهم المريض أو احنا نسألهم له عن الأعراض وتقييد النشاط واستخدام موسعات الشعب خلال الأربع أسابيع اللي فاتوا، والتقييم بيكون حسب السكور، لو 20 أو أكتر يبقى controlled، ولو 14 أو أقل يبقى uncontrolled ومابينهما partly controlled
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 في الفحص Examination بنشوف:
Behavior هل قاعد هادي ولا متعصب
Speech هل بيقدر يقول جملة على بعضها، ولا مقاطع وبينهج، ولا حتى كلمات
Lie هل قادر ينام في السرير ولا بيفضل الجلوس ولا كمان محني لقدام
Diatress: use accessory muscles- nasal flaring
Vitals (temp/RR/Pulse/BP)
BMI
CVS (increase JVP --> cardiac asthma)
Chest (retraction/ hyperexpansion – rhonchi – silent chest)
ENT& Skin for signs of atopic diseases
LL edema (CHF)
PEFR reading compared to expected
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 علاج الربو بيكون في 3 محاور:
أولا: وقائي:
بتفادي المثيرات اللي قلناها فوق زي :
to***co smoke, dust mites, outdoor air pollution, cockroach allergen, furry pets, molds & smoke from burning wood.
وده بيكون بالنظافة الدورية ، وخاصة لأماكن تجمع الغبار زي الأرفف ومسحها دوريا بفوطة رطبة
ويفضل تخزين الكتب واللعب ونحوه في خزانات أو أدراج مغلقة
يفضل نزع السجاجيد الكبيرة والموكيت والاكتفاء بالأرضية السيراميك مع بعض السجاجيد الصغيرة وغسلها دوريا
استعمال غطاء مخصوص بسحاب للمخدات والمراتب يكون allergen-proof
غسل فرش السرير مرة أسبوعيا على الأقل بماء حار
التخلص من الستائر الثقيلة واستبدالها بستائر خفيفة سهلة الغسل
ارتداء قناع للوجه أثناء استعمال المكنسة الكهربائية
تغيير فلتر المكيف بانتظام
استعمال جهاز لتقليل رطوبة الجو dehumidifier
تنظيف الحمامات والأسطح الرطبة باستمرار بمنظفات مانعة للعفونة anti-mold products
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
ثانيا : تثقيفي : Identify and help alleviate patient and family fears and misconceptions about asthma
ممكن الأهل خايفين من الإدمان على البخاخ أو فاكرين ان استخدامه هيثبّت المرض ، ممكن المريض depressed من تأثير المرض على حياته ، ممكن بيستعمل البخاخ بطريقة خطأ ، ممكن نوع البخاخ ده صعب عليه استخدامه، ممكن في أعراض جانبية من البخاخ زي الـpalpitation أو tremors أو candidiasis فالمريض كاره استخدام البخاخ، وعليك الاهتمام بالجانب التثقيفي ده وعدم إغفاله لأنه بيؤثر جدا على استخدام العلاج والاستفادة منه
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
ثالثا : علاجي : ويوجد نوعين من الأدوية :
quick-relief medicines to stop asthma symptoms
and long-term control medicines to prevent symptoms.
وعلينا نفهم المريض كويس الفرق بين النوعين ، وإن مش كفاية أبداً يستخدم البخاخ العلاجي وقت الكتمة بدون البخاخ الوقائي لأن دوره هو منع الـongoing inflammation اللي هو جزء أصيل من المرض
والـGINA 2020 خلت ان من الـstep الأولى بنستخدم العلاجي والوقائي سوا، لأن الدراسات أثبتت ان ده بيقلل الexacerbation وخاصة الsevere منها، وكمان بيقلل الmortality
علينا كمان نعلّم المريض كيفية استخدام البخاخات بمختلف أنواعها (أشهر نوع الـMDI ودي بيرج البخاخة كويس 3-4 مرات ، ويشيل الغطاء ويبخ بخة في الهواء لو بقاله فترة ما استعملهاش ، ثم يتنفس نفس عادي لبره (زفير) ثم يحط البخاخة في الفم بين أسنانه عموديا ويزم شفايفه عليها، ثم يضغط عليها من فوق وفي نفس الوقت ياخد شهيق كامل ببطء، ثم يشيل البخاخة ويكتم نفسه لحد مايعد عشرة بالراحة وبعدين يتنفس زفير عادي ، ولو احتاج بخة تانية ممكن ياخدها بعد نصف دقيقة باتباع نفس الخطوات ويتمضمض بالماء بعد مايخلص) ويغسل البخاخة كل فترة بإنه يشيل العلبة المعدن ويغسل الغلاف البلاستيك ويسيبه ينشف كويس قبل ما يركبه تاني
وكمان نعلمه استخدام ال Peak flow meter أو (جهاز قياس قوة النفخ) لمتابعة نفسه في المنزل ، واتخاذ الإجراءات بناء على الأعراض وقراءة الجهاز (يحط المؤشر على صفر، يقف أو يقعد مفرود ويمسك الجهاز أفقيا بحيث أصابعه تبقى بعيدة عن حركة المؤشر، ياخد شهيق عميق ويقفل شفايفه كويس حوالين قطعة الفم بتاعت الجهاز ثم ينفخ بأقصى قوة فيها وبعدها يشوف المؤشر وصل لكام ويسجل الرقم ، يعيد الخطوات مرتين كمان ويسجلهم وياخد أعلى قراءة في التلاتة) المفروض كمان أعرفه القراءة المطلوبة بالنسبة لسنه وجنسه وطوله ، ولو القراءة استمرت أقل من 80% من المفروض؛ يجيلي نظبط سوا الخطة العلاجية، وفي peakflowmeter بيكون متقسم اخضر واصفر واحمر فبيسهل علينا تحديد الأرقام اللي يعتبرها طبيعية والأرقام اللي فيها يبدأ يطلب المساعدة
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 بالنسبة لخطوات العلاج :
زي ما هو موضح في الصورة A stepwise approach according to control
1. بنبدأ أولا بالسمبيكورت عند اللزوم
Rx Symbicort ( budesonide 160 mcg + formoterol 4.5 mcg) turbohaler
أو Rapid acting β2 agonist
[e.g. Rx Ventolin (Albuterol) 100 mcg inhaler] 1-2 puffs PRN
ومعاه في كل مرة استخدام inhaled corticosteroids ICS
[e.g Rx Pulmicort (Budesonide) inhaler 90, 180 mcg or Rx Flixotide (Fluticasone) inhaler 50, 125 mcg] 1-2 puffs].
2. لو المرحلة الأولى مش كافية لتحقيق الـcontrol بننتقل للمرحلة الثانية، وهي نفس المرحلة الأولى السمبيكورت عند اللزوم، أو بخاخ الستيرويد الوقائي يوميا، مع الاستمرار في استخدام الSABA او السمبيكورت عند اللزوم مع الأعراض
أو ممكن نستبدل البخاخات لو فيها صعوبة في الاستخدام بحبوب leukotriene receptor antagonist LTRA بشكل يومي
e.g. Rx Singulair (Montelukast Sodium) 4,5,10 mg tab once daily, safe as early as 2 yrs age أقراص مضغ ومنها أكياس، مع الوضع في الاعتبار تحذير منظمة الغذاء والدواء منه انه ممكن يسبب اكتئاب وارق وافكار انتحارية
3. لو لسه ماوصلناش لمرحلة التحكم في المرض بالخطوتين السابقتين ممكن هنا ندي أي نوع من الـlong acting β2 agonist LABA مع ICS، مع أو بدون leukotrien antagonist، مع الاستمرار في السمبيكورت عند اللزوم
e.g. Rx Seretide (fluticasone 50, 125 /salmeterol 25) inhaler or discus] 1-2 puffs twice].
4. لو لسه مش كونترولد ، ممكن نضيف tiotropium
Rx Spiriva (tiotropium 18 mcg) capsules with handihaler 1 puff OD
5. في المرحلة الخامسة والأخيرة يفضل تحويل المريض لـpulmonologist ، وهنا متاح نضيف oral corticosteroid
Prednisolone 0.5 – 1 mg/kg/day for 5-7 days
بحد اقصى ٥٠ مجم يوميا، ويفضّل جرعة صباحية للAdult
أو anti-IgE زي ابر Xolair تحت الجلد كل 2-4 أسابيع
Rx Xolair (Omalizumab 150 mg) solution for SubQ injection
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 طيب لو مريض جايلي في exacerbation أتصرف ازاي؟
تبدأ الأول بتقييم الحالة ، لو severe حولها طوارئ فوراً (أنظر الصورة) لو mild أو moderate ابدأ اديها :
1. inhaled rapid acting β2 agonist (4-10 puffs/20 min. in 1st hour ويفضل تبقى بالسبيسر + controlled O2 (if Po2< 95%)
2. ادي oral prednisolone 1-2 mg/kg والـmaximum في الـ adult 50 mg والـmaximum في الأطفال 40 مجم
3. قيم الحالة بعد ساعة لو لسه الأكسجين أقل من 90% أو الـPEFR 50 أو أقل حوله طوارئ
لو مستجيب وتشبع الأكسجين فوق ال94 والـPEFR فوق ال60 طلعه بعد ماتراجع معاه طريقة استخدام البخاخ ودوره وتعمله step-up، ويكمل على الـprednisolone لمدة 5-7 أيام في الـadult و3-5 أيام في الأطفال،
واديه موعد follow up بعد 2-7 أيام في الـadult أو 1-2 يوم في الأطفال
4. ماتديش أبدا cough sedative ولا حتى mucolytic في exacerbation ، وكذلك المضادات الحيوية ماتديهاش إلا لو في bacterial infection
5. تابع المريض بعد مايتحسن نشوف إيه اللي سبب التدهور وازاي نتفاداه مستقبليا ولتحسين الخطة العلاجية
☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀☀
🍓 امتى نحول مريض الربو؟؟
لعمل documentation للتشخيص لكل المرضى، ولو كان ماشي خلاص على controller باقلل جرعته للنصف لمدة ٢-٣ اسابيع وبعدين احوله لعمل الspirometry
لو المريض جات له ولو مرة واحدة a life-threatening asthma exacerbation
أو لو وصل للمرحلة الرابعة أو الخامسة ولازال بيجيله 1-2 exacerbation في السنة
أو زياراته متكررة للطواريء
أو عنده مشاكل صحية تانية بتصعّب التحكم في المرض زي (nasal polyposis, chronic sinusitis, severe rhinitis, allergic bronchopulmonary aspergillosis, COPD, vocal cord dysfunction, etc)
أو لعمل الفحوصات زي (skin testing for allergies, bronchoscopy, complete pulmonary function tests) or if the patient is candidate for allergen immunotherapy
بالتوفيق للجميع
Review of Family medicine
