30/06/2021
Кардиотоксичность при терапии опухоли: не забываем беречь сердце ❤️
Терапевтические достижения в онкологии привели к значительному увеличению выживаемости больных раком. Однако терапия опухолей может повредить сердечно-сосудистую систему и тем самым поставить под угрозу выживание и качество жизни пациента.
Клиническая эффективность противоопухолевой терапии в некоторых случаях может быть значительно снижена из-за кардиотоксических эффектов. На симпозиуме по случаю Немецкого конгресса кардиологов д-р. мед. Доминик Берлинер из Клиники кардиологии и ангиологии Медицинского университета Ганновера выступил за тесное сотрудничество кардиологов и онкологов на всех этапах лечения - до, во время и после.
Воздействие противораковой терапии на сердечно-сосудистую систему отрицательно сказывается на прогнозе пациентов и может проявляться прямо или косвенно, остро или спустя годы. Растущее разнообразие противораковых препаратов (в настоящее время добавляется до 30 новых веществ каждый год) значительно увеличивает сложность долгосрочного лечения больных раком. По словам Берлинера, во многих случаях диагноз рака перерастает в хроническое заболевание, которое требует длительного онкологического лечения и постоянного контроля токсичности, связанной с лечением рака.
Кардиотоксичность угрожает выживанию и качеству жизни
Кардиотоксические побочные эффекты могут значительно снизить качество жизни и выживаемость онкологических больных, проходящих лечение. Острые и хронические кардиотоксические эффекты включают высокое кровяное давление, венозные и артериальные тромбоэмболические явления, острые и хронические коронарные синдромы, сердечную недостаточность и аритмии.
Кардиотоксичность - один из основных побочных эффектов при лечении раковых заболеваний, например при помощи химиотерапевтических препаратов или облучения. Кардиотоксичность с повреждением миокарда была обнаружена у 37,5% пациентов, получавших терапию опухолей (например, антрациклинами). Примерно в 31,6% случаев они были классифицированы как легкие (бессимптомные, фракция выброса левого желудочка [ФВ ЛЖ]> 50%, повышенные биомаркеры или ≥ 1 аномального параметра при эхокардиографии сердца), в 2,8% - как умеренные (бессимптомные, ФВ ЛЖ 40%-49%, возможно повышенные биомаркеры или патологические результаты эхо) и в 3,1%- как тяжелые (клинически проявляющаяся сердечная недостаточность или бессимптомная с ФВ ЛЖ ниже 40%).
Уже определены многочисленные факторы риска кардиотоксичности, такие как возраст (≥ 65 лет), курение, сопутствующие заболевания (атеротромботические заболевания, сахарный диабет, дислипидемия, электролитные нарушения, гиперхолестеринемия, гипотиреоз), ожирение и ранее существовавшие сердечно-сосудистые заболевания. Берлинер рекомендовал проводить оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний для каждого пациента перед запланированной и потенциально кардиотоксической терапией опухолей.
Биомаркеры могут быть полезны при прогнозировании кардиотоксичности. Метаанализ 61 исследования (n = 5691) показал, что биомаркеры, такие как тропонин, могут прогнозировать дисфункцию левого желудочка, вызванную терапией рака. Таким образом, исследование уровня тропонина может использоваться в качестве инструмента скрининга для выявления пациентов, которым требуется кардиоонкологическая помощь и которые могут извлечь пользу из стратегий профилактики.
Требуется сотрудничество онкологов и кардиологов
Онкологи и кардиологи должны работать в тесном сотрудничестве для выявления, предотвращения и лечения кардиотоксичности, связанной с химиотерапией, - говорит Берлинер. Для более точного определения сердечного риска он рекомендует определять значения тропонина вначале и в дальнейшем (например, через 2, 4 и 12 недель) терапии опухолей, чтобы правильно классифицировать возрастающие или падающие значения. В частности, он добавил, что пациентам из группы высокого риска может потребоваться эхокардиографическое обследование.
При обнаружении субклинической кардиотоксичности следует рассмотреть возможность проведения кардиозащитной терапии сердечной недостаточности. Это может быть, например, профилактическое назначение ингибиторов АПФ и / или бета-блокаторов. «Если возникает симптоматическая или бессимптомная сердечная недостаточность, важно лечить ее в соответствии с рекомендациями», - говорит Берлинер.
Сердечную дисфункцию следует лечить таким образом, чтобы можно было продолжить химиотерапию (при необходимости с уменьшением дозы). По словам Берлинера, прекращение лечения рака - последнее средство после исчерпания всех кардиозащитных мер.
При применении ингибиторов иммунных контрольных точек (ICI) миокардит является серьезным, но менее распространенным осложнением. Распространенность ICI-ассоциированного миокардита составляет около 1,5–2%, сообщает PD Dr. мед. Лоренц Леманн из Клиники внутренней медицины, кардиологии, ангиологии и пульмонологии при университетской больнице Гейдельберга.
Данные датского реестра показывают, что частота сердечно-сосудистых событий увеличивается у пациентов с раком легких или злокачественной меланомой при терапии ICI. Абсолютные риски в реальном анализе были выше, чем в предыдущих исследованиях фармаконадзора. Например, годичный риск пери / миокардита составил 1,8%.
По словам Леманна, диагностика и лечение миокардита, связанного с ICI, представляет собой особую проблему, что еще раз подчеркивает важность активного междисциплинарного сотрудничества между кардиологами и онкологами. В случае сердечно-сосудистых аномалий (например, повышенного уровня тропонина), в соответствии с его советом, сначала следует прекратить терапию ICI для дальнейшей диагностики результатов (например, с помощью биопсии миокарда).
Леманн отметил, что в большинстве случаев пациенты с кардиотоксичностью при терапии опухолей имеют генетическую предрасположенность к сердечно-сосудистым событиям или они были латентными до лечения рака. Возобновление терапии с помощью ICI возможно, при тщательном наблюдении за пациентом, а также при отсутствии альтернативной терапии, например, у пациентов в крайне паллиативной ситуации.
«Связь между раком и тромбозом также известна», - сказал проф. мед. Матиас Тотцек из клиники кардиологии и ангиологии университетской клиники Эссена. Относительный риск как артериальной тромбоэмболии, так и венозной тромбоэмболии значительно увеличивается у онкологических больных. Чтобы снизить риск тромбоза при раке, используются прямые пероральные антикоагулянты (DOAC). Однако такие DOAC, как апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан, всегда связаны с риском кровотечения.
Лечение рака с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений включает, по словам профессора др. мед. Андреас Хоххаус, гематолога и онколог-терапевта Университетской больницы Йены, антрациклины (например, доксорубицин, эпирубицин, даунорубицин, идарубицин, митоксантрон). При высоких дозах поражение сердечной мышцы встречается у 47% пациентов. К медикаментам с высоким кардиотоксичным потенциалом относятся ICI (включая ипилимумаб, атезолизумаб, авелумаб, дурвалумаб), ингибиторы BRAF, ингибиторы протеасом (например, бортезомиб, карфилзомиб), алкилирующие агенты (например, циклофосфамид, ифосфамид) и ингибиторы киназы брутазы.
Кардиологическое обследование детей и подростков на ранней стадии
В Германии возникает около 1 800–2 000 новых случаев онкологических заболеваний за год у детей и подростков в возрасте до 15 лет. В этой возрастной группе часто встречаются острый лейкоз (34%), опухоли головного мозга (22%) и лимфомы (12%). Кардиологические обследования проводятся у детей и подростков, которые ранее страдали от рака, в зависимости от предшествующей терапии опухоли.
Согласно Hochhaus, для выявления сердечно-сосудистых осложнений, связанных с лучевой терапией, у детей и подростков следует проводить кардиологическое ранее обследование, самое позднее через 2 года (взрослые - через 1 год) после облучения.
#онкология, #кардиология, #кардиотоксичность, #фармакология
