27/10/2020
Барокамерата при диабетните рани.
Обширен материал-интервю с професор Бозов с 22 годишен опит и над 1000 излекувани пациенти.
„В 40% от раните и некрозите се стига до ампутация.“
„Лечението е най-добре да се започне още в началото, преди да се е стигнало до образуване на некроза“
Диабетните рани се затварят бързо с престой в барокамера.
Проф. Д-р Христо Бозов, д.м., е със специалност по анестезиология, реанимация и интензивно лечение. Той е първият българин, специализирал морска- и авиомедицина на борда на американския самолетоносач „Джон Стенис“ и хипербарна оксигенация във Военната болница „Кралица Астрит“ в Белгия. Проф. Бозов е автор на монографичния труд „Хипербарна оксигенация в комплексното лечение на язви при диабетно стъпало“, с проучване на базата на 22 – годишен опит и над 1000 излекувани пациенти.
Проф. Бозов е консултант по хипербарна оксигенация и съавтор на проекти към МБАЛ – Бургас и управител на КОЦ – Бургас.
- Проф. Бозов, според статистиката, 15% от хората с диабет развиват късни усложнения, като рани и некрози. А в България е най-висок процентът на ампутациите на крайници по този повод – 40%. Какви са причините за това, според Вас?
- Процента е действително висок. А причините се коренят в това, че здравната култура на българина и по-специално на диабетика, не е много висока. Хората, които имат дългогодишен диабет и усложнения в долната част на крайниците, най-вече по подбедрицата и стъпалата, трябва да поддържат много стриктна хигиена. Както и да правят всичко възможно, за да не допускат появата на гъбички и рани на тези места.
По принцип, диабетът, когато действа много дълго време, води до усложнения в кръвоносните съдове – т. Нар. Ангиопатична диабетна полиневропотия. Което означава стесняване на кръвоносните съдове. И вследствие на това, не може да премине достатъчно кръв, която носи кислород към клетките – те започват постепенно да загиват. И затова, когато се появят инфекции, които най-често са свързани с ранички и гъбички, започва много тежко заболяване на долната половина на краката, което може да стигне и до генгрена или некроза. Това е причината и да се правят тези ампутации, за да се избегне разпространението им нагоре, към тялото, което да доведе до още по-обширна ампутация – отстраняване на по-голямата част от долния крайник.
- Какво трябва да включва лечението на късните усложнения на диабета, за да е максимално ефективно и да се избегне инвалидизирането?
- Лечението трябва да включва няколко основни неща. Едното е прием на съдоразширяващи лекарства, за да се разширят стеснените съдове и колкото се може повече кръв да отива към долния крайник. А това означава и повече кислород. Защото, грубо казано, на клетката, за да извършва своите процеси, основният сред които е доставка на енергия, са й необходими кислород и глюкоза. А при диабета и едното, и другото, са нарушени. И второто – провеждането на хипербарна оксигенация – лечение с кислород под налягане. Единствено по този начин може да се достави в по-голямо количество кислород в организма.
- Как по-точно хипербарната оксигенация лекува некрозата?
- Тя води до увеличаване на кислорода, разтворен в плазмата – течната съставка на кръвта. И то при режими, които са свързани с около две атмосфери допълнително налягане в барокамерата. Така количеството на кислорода се увеличава около 20 пъти. Тоест, от 0.3 мл кислород на всеки 100 мл кръв, което е нормално, когато се вдишва атмосферен въздух, той се увеличава до около 6 мл на 100 мл кръв. Това количество отива към клетките и спомага за възстановяването им, най-вече – на енергийната им функция. Защото клетката и най-вече митохондиите в нея, са като централа за енергия.
- В кой момент от лечението препоръчвате да се включи хипербарната оксигенация?
- Първо, трябва да се прецени степента на диабетната рана диабетното стъпало. Тези степени са четири и се определят по специалната скала на Вагнер (хирург, който е направил тази класификация). Увеличаването на степента води до по-големи поражения на долния крайник. При първа степен имаме само зачервяване и оток, при втора и трета - рани, а при четвърта – некроза. Лечението е най-добре да се започне още в началото, преди да се е стигнало до образуване на некроза. Раните, които са вследствие на недостиг на кислород, се затварят много бързо след провеждането на лечението с хипербарна оксигенация.
Освен това, разбира се, трябва да се приложи и хирургично лечение, да се почистват раните, да се правят превръзки и да се сменят редовно. И другото важно нещо е профилактиката. Да не се допуска развитие на гъбични инфекции по ноктите на краката.
- Има ли противопоказания за прилагането на метода?
- Методът не е универсален – има си строги показания за прилагането му. Едно от тях е точно диабетното стъпало. Прилагаме го, разбира се, и при други заболявания, като загуба на слух, рехабилитация след инфаркт или инсулт, при различни чернодробни заболявания, лечение на трудно зарастващи рани и т.н.
Но, разбира се, като всеки метод има и противопоказания, защото е изключително важно да се проведе качествено и ефективно. Едно от противопоказанията например, е клаустрофобията. Все пак, хипербарната камера е едно затворено пространство. Хората с такъв проблем са около 10 %. Но, трябва да ви кажа, че през моята вече повече от трийсетгодишна практика, не сме имали случай на хора, които са болни и поради клаустрофобия да не проведат лечение в хипербарната камера. В такива случаи ползваме различни методи за привикване, като гледане на телевизия, слушане на музика, четене на книги и вестници, за да се отвлича вниманието от затвореното пространство.
Друго важно условия е да се регулира артериалното кръвно налягане преди влизане в хипербарната камера – то да е нормално, защото в камерата се повишава с около 10 милиметра живачен стълб. Не се препоръчва също така приложение на метода при пациенти с глаукома. Разбира се, има и други, но това са по-основните противопоказания.
- На какъв период се провежда лечението с хипербарна оксигенация? Трябва ли да се повтаря всяка година?
- Провежда се на цикли, като между тях се прави пауза от три до шест месеца. А всеки цикъл се състои от 15 – 20 влизания в барокамерата. Едно влизане продължава около час. Така че, лечението се провежда в рамките на около един месец и след това се повтаря или потретва след няколко месеца, в зависимост от ефекта, който сме постигнали вече. Това се преценява от лекаря, който го назначава.
- Какво приложение намира хипербарната оксигенация в България, в сравнение с другите страни? Имат ли достъп пациентите у нас до метода?
- Пациентите у нас имат достъп до метода, но за разлика от другите държави, например САЩ, лечението с хипербарен кислород при диабетно стъпало се обхваща от съответните осигурители застрахователни фондове. В България за съжаление, пациентите го заплащат от джоба си, което в известна степен ограничава броя на болните, които използват този метод. Например американците, са изчислили, че ако касата плаща лечението и пациентът е по-добре, ползите са много по-големи, отколкото да се стигне до ампутация или инвалидизация. Тогава вече съответният фонд или каса ще плати много повече за неговото лечение, отколкото ако се прави периодично терапия с хипербарен кислород.
- Нашата Здравна каса защо не може да „смята“ правилно, при положение, че разликата в изразходваните средства в двата случая е очевидна? Не говорим за трагедията на пациента и семейството му, ако се наложи ампутация.
- Не мога да ви отговоря на този въпрос, но ефектът от лечението наистина е много добър, а разходите не са големи. Факт е, че при една ампутация и последваща инвалидизация държавата ще трябва да плаща много повече доживотно на този пациент. И аз, като председател на Българската асоциация по хипербарна оксигенация съм информирал както управителя на Здравната каса, така и министъра на здравеопазването за този проблем. Но за съжаление, нямам отговор.
- Кои са проблемите, които тежат все още, при лечението на хроничните рани?
- Първо, искам да уточня, че хроничните рани включват както раните при т.нар. диабетно стъпало, така и тези, вследствие болестта на Бюргер, при венозна или съдова недостатъчност. Единият от проблемите е този, който вече споменах, че лечението с хипербарна оксигенация не се покрива от Здравната каса. И второ, преди години се създадоха кабинети за диабетно стъпало и въобще, за лечението на такива рани. С такива пациенти се занимаваха съдови хирурзи, ендокринолози, медицински сестри. Но най-вероятно поради липса на финансиране, те не можаха да оцелеят и сега има такива кабинети на едно-две места в България. Това естествено, снижава много качеството на лечебния процес, при положение, че заболеваемостта е много голяма след 50 годишна възраст.
