01/04/2025
Добрата клинична практика в психиатрията
Подзаглавието на този пост би могло да бъде: Етика и психиатрия. Защото добрата клинична практика е етичната клинична практика и това би било най-кратката дефиниция на концепцията за добра клинична практика в психиатрията (и не само).
Етичната психиатрията е тази, която е основана на ценности. При това експлицитни и ясно дефинирани. Без ценности не може да се практикува етична психиатрия. Кои са ценностите на съвременната психиатрия, обаче? Здравето? Функционирането? Преживяването за благополучие? Ако изведем здравето като основна ценност на клиничната психиатрия, то усилията ще бъдат насочени към опазване и укрепване на здравето (клиничната психиатрия традиционно разбира психичното здраве като отсъствие на симптоми на психично разстройство и тези хора, при които не се откриват такива симптоми се определят като „клинично здрави”). Наличието на „здраве”, обаче, в клиничен контекст съвсем не е равнозначно на добро функциониране и наличие на преживяване за благополучие. Ако се дефинира като основна ценност функционирането, обаче, с неговите множество измерения: ежедневно, социално/междуличностово, професионално и пр., то тогава усилията ще бъдат насочени към възстановяването и подобряването на функционирането, което в общия случай предполага отсъствие на симптоми (но не винаги!), но не предполага автоматично наличие на преживяване за благополучие. Ако изведем като основна ценност ПРЕЖИВЯВАНЕТО за благополучие, то тогава целта на лечението ще бъде различна и, на пръв поглед парадоксално, тя не предполага във всеки случай освобождаване на пациентите от техните симптоми или възстановяване, респ. подобряване на функционирането им. Поради тези противоречия изглежда разумно да се въведе друга цел на психиатричната помощ (както и на всяка друга помощ) и тя да е свързана с укрепване на човешкото достойнство. В случая на психиатрията това ще се случва със средствата на психиатрията. Защото не можем да постигнем здраве (разбирано не просто като отсъствие на симптоми/болест) с цената на накърнено човешко достойнство на пациентите в резултат на предоставеното лечение. И тук е мястото да припомним основния принцип на клиничната медицина още от Хипократово време: Преди всичко да не се вреди! Накърняването на личното достойнство, унижението, е увреда, която не можем да си позволим като помагащи професионалисти.
Как тогава да се грижим за укрепване на личното, човешко достойнство на пациентите?
Грижата за човешкото достойнство на пациентите се осигурява освен чрез подобряване на условията на пребиваване (физическата среда), също така и чрез промяна в някои практики на медицинския персонал, които през годините са се утвърдили като стандарт, но които в същността си представляват лоша клинична практика, тъй като не водят до укрепване на усещането за лично достойнство у пациентите, поставяйки ги в зависима, пасивна и уязвима позиция. Всяко поведение/отношение от страна на персонала, което може да доведе до накърняване на личното достойнство на пациентите трябва да бъде коригирано и преустановено. По-конкретно това може да стане чрез:
1. Преустановяване на използването на фамилиарни обръщения като „миличък/миличка”, „мойто момче/мойто момиче” и др. подобни; дефинитивно и безусловно преустановяване на обръщането на „ти” в разговор с пациент и замяната му с уважителното „Вие”. Може да се пропуска „г-н”/”г-жа” (въпреки, че е препоръчително да не се прави), както и да се пропуска фамилията и да се обръщаме към пациентите на малко име, но задължително на „Вие”, напр. „Мария, заповядайте, това са Вашите лекарства”, „Иване, бихте ли дошъл в манипулационната, за да Ви бъде измерено кръвното налягане”…
2. Преустановяване на практиката на визитация в стаята на пациентите и разпитът им в болничната стая пред други пациенти, при което пациентът е седнал или легнал на леглото си, а лекарят се извисява над него, говорейки му отвисоко (буквално). Вместо това, за провеждане на интервю следва да се използват подходящо обзаведени консултативни кабинети, в които пациентът е насаме с лекуващия си лекар, респ. консултиращ психолог, респ. друг клиничен професионалист или е осигурено присъствието и на още един представител на персонала, ако клиничният протокол предвижда това в определени, специфични ситуации, напр. при разговор с пациенти с нисък праг на фрустрация, нарушен контрол върху афектите и импулсите, с агресивни тенденции в поведението, гневни отреагирания и др.
3. Осигуряване на ъзможност за усамотение/лично пространство. Това, наред с другото, предполага в стаята на пациент да не могат да влизат други пациенти; осигурен достъп до личното пространство/стаята имат само представители на персонала, от което се възползват само в случай на спешност и съгласно правилника за вътрешния ред, например във времето за почистване на стаите.
4. Възможност за съхранение на лични вещи до които никой друг освен пациентът и оторизиран член на пресонала (старша сестра) няма достъп.
5. Разговорите с пациентите трябва да се случват в условия, в които очите и на лекаря, и на пациента са на едно ниво, тоест или двамата са прави, или двамата са седнали.
6. В стаите, които са оборудвани с камери за видеонаблюдение това обстоятелство трябва да бъде изрично обозначено по подходящ начин и за което пациентите следва да бъдат предварително информирани.
.......
Всеки човек носи в себе си знанието за това, какво е лично достойнство и още от най-ранна детска възраст развива сетива за поведенията, които го застрашават. Това е знание, което не се научава чрез преподаване. То е нещо, което се научава чрез преживяване. За да можем да ги споделяме и да ги мислим, ние даваме имена на различните преживявания, наричаме ги по определен начин. Също като тъгата, огорчението/обидата, гнева, радостта, страха, надеждата, любовта... засрамването и унижението са чувства, които откриваме у себе си и се научаваме да ги разпознаваме/различаваме и назоваваме. Задача на родителите (най-вече) и учителите ни е именно това - да ни научат да разпознаваме и назоваваме тези чувства (и да ни утешават, разбира се, когато сме унизени, като дават израз на безрезервната си любов). Задача на помагащите професионалисти е да ни помагат да възстановим и укрепим чувството си за лично достойнство. И това последно изречение би следвало да бъде манифест не само на клиничната психиатрия, но и на всяка друга помагаща професия.
Това е всичко. А, и честита Нова година! :)
