04/10/2021
Отрицателен резус фактор и бременност
Резус-факторът (Rh) е антиген на повърхността на еритроцитите (червените кръвни клетки). Около 85 % от хоратa са резус-положителни, а останалите 15 % нямат този антиген и са резус-отрицателни. Rh-положителните хора могат да бъдат хомозиготни (от двамата родители имат по един D-антиген) и хетерозиготни (само от единия родител са онаследили D-антиген).
Има четири кръвни групи: A, B, AB и 0 (нулева), в зависимост от наличието на различни специфични протеини по повърхността на еритроцитите. Резус-факторът се състои от шест антигена, които се комбинират по различен начин. Най-голямо значение има D-антигенът. Хората, които са Rh-отрицателни, нямат в серума си антитяло, което да аглутинира антигена. Ако се прелее еднократно Rh-положителна кръв на Rh-отрицателен пациент, това няма да е опасно за приемателя.
След като разберете, че сте бременна, ако не знаете Вашата кръвна група и резус фактор, ще Ви бъде назначен от Вашия акушер-гинеколог тест за определяне на кръвната група и Rh фактора. Вашият Rh-фактор е от голямо значение за здравословното състояние и евентуално развитие на жълтеница след раждането на бъдещо Ви бебе. Затова е от значение да си знаете Rh-фактора още в самото начало на бременността.
Rh изоимунизация може да възникне при Rh отрицателна бременна майка и Rh положителен плод. Сензибилизацията настъпва при предшестваща бременност с резус положителен плод, завършила с раждане или аборт след 12-та гестационна седмица, както и при преливане на Rh положителна кръв. Всяка следваща бременност представлява рисков фактор, както за плода, така и за майката.
1. Какво е значението на Резус фактора за възникване на хемолитична болест на новороденото?
Резус факторът има следното клинично значение: при преливане на резус отрицателна кръв на резус положителен човек, които е предварително сенсибилизиран настъпва хемолитична реакция в рамките на минути, часове или дни. Реакция на Rh-несъвместимост може да настъпи в следните случаи:
Rh (+) донор и Rh (-) реципиент; при повторно кръвопреливане на предварително сенсибилибилизиран пациент на Rh (+) кръв настъпва хемолизиране на прелятите еритроцити
Rh (+) баща, Rh (-) майка и бременност с Rh (+) плод; в този случай майката образува антиеритроцитни антитела; ако се прилее Rh (+) кръв на майката настъпва реакция на несъвместимост
Rh (+) баща, Rh (-) майка и бременност с Rh (+) плод; при повторна бременност с Rh (+) плод, антителата на бременната разрушават еритроцитите на плода, развива се хемолитична болест на новороденото
Rh (-) майка, при която е правено кръвопреливане с Rh (+) кръв; в резултат на това настъпва сенсибилизация на жената и се образуват анти-Д антитела; при първа бременност с Rh (+) плод, тези анти-Д антителата от бременната могат да преминат в кръвта на плода и да хемолизират неговите червени кръвни клетки, развива се анемия неонаторум или някоя от другите форми на хемолитична болест на новороденото
При Rh (-) майка и Rh (+) баща приблизително половината от децата унаследяват бащиния Rh фактор. Хемолитичната болест на новороденото варира от лека до тежка форма и обичайно се развива при втора или последващи бременности на Rh-отрицателните жени, ако бащата и плода са Rh-положителни.
При леките случаи на хемолитична болест на новороденото кърмачето може да има лека анемия с ретикулоцитоза. В умерените и тежките случаи на заболяването може да има ясно изразена анемия, увеличен черен дроб и далак, генерализирани отоци и други. При най-тежката форма е възможна смърт на плода поради сърдечна и дихателна недостатъчност.
2. Кога настъпва най-често сенсибилизация на организма на Rh отрицателната бременна жена?
Най-често сенсибилизирането на организма на майката към Rh-антигена става по време на раждането на бебето, както по естествен път, така и чрез цезарово сечение (около 86 % от случаите), но в около 14 % сенсибилизирането може да стане и по време на бременността. Друга причина за сенсибилизация може да бъде и спонтанен или терапевтичен аборт, извънматочна бременност, амниоцентеза, преливане на Rh (+) кръв или коремна травма. В много от случаите може да не се установи очевидна причина.
Причина за възникване на Rh имунен конфликт е кръвопреливане по друг повод на жена, която е Rh (-) с Rh (+) кръв. При такава жена още при първа бременност с Rh (+) плод може да възникне хемолитична болест на новороденото. Хемолизата води до повишаване на нивото на билирубина в кръвта. След раждането билирубинът спира да се отделя чрез плацентата и организма на бременната и се натрупва в кръвта на новороденото, причинявайки симптоми на жълтеница (жълтеникава кожа и жълто оцветяване на склерите на очите) в рамките на първите 24 часа от раждането. Тежката анемия може да причини симптоми като бледост, генерализирани отоци, уголемяване на черния дроб и / или слезката, респираторен дистрес и прояви на сърдечна недостатъчност. Най-тежката форма, която възниква още пренатално, е фетален хидропс. Тежките форми на Rh-несъвместимост могат да се изявят и с петехии и пурпура. При тази форма бебето може да се роди мъртво или да почине скоро след раждането.
3. Какви изследвания ще назначи Вашият лекар, ако има съмнение за Rh-несъвместимост между майката и плода по време на бременността?
Всяка бременна жена между 9-та и 12-та гестационна седмица е добре да си направи изследвания за резус фактор и кръвна група. Ако бременната има резус фактор отрицателен, се прави скрининг за антиеритроцитни антитела. Тестовете ще определят наличието на антитела в кръвта на бременната, както и техния титър. Ако в серума на бременната жена се установят антиеритроцитни антитела, те трябва да се идентифицират и да се проследи титъра им чрез по-нататъшни изследвания. Колкото повече антитела се докажат, толкова по-често трябва да се проконтролират антителата през бременността.
Вашият акушер-гинеколог може да Ви назначи определяне на титъра на анти-Д антителата през 12-та-16-та гестационна седмица, които да повторите през 25-та-28-ма гестационна седмица и след това през 32-ра-36-та гестационна седмица. Наблюдаващият Ви акушер-гинеколог ще прецени дали титърът на антителата застрашава Вашето бъдещо бебе от хемолитична болест на новороденото и може да Ви назначи допълнителни изследвания за оценка на състоянието на плода. При висок титър на анти-Д антителата в средата на бременността се препоръчва да се направи амниоцентеза след 30-тата гестационна седмица. При амниоцентезата се взема амниотична течност и се определя спектрофотометрично количеството на билирубина в околоплодните води, която корелира със степента на увреждането на плода. Изследване на анти-Д антитела при вече доказана сенсибилизация през бременността обичайно се прави на всеки две седмици. Целта е да се проследи както титърът им, така и да се докажат евентуално новосформирани антитела.
Важно е да се има предвид, че титърът на антителата невинаги корелира с тежестта на хемолитичната болест на новороденото. При титър на антителата над 1:16 се препоръчва да се направи и ултразвуково изследване на плода, тъй като има висок риск за хемолитична болест на новороденото. Ако титърът на антителата към края на бременността е много висок, лекарят Ви ще препоръча предизвикване на раждане. Вашият лекуващ лекар ще прецени кое е най-подходящото решение за Вас и Вашето бъдещо дете. Акушер-гинекологът може да направи и пункция на пъпната вена и да се определи кръвната група и резус фактора на плода, както и нивото на хемоглобина и директния тест на Coombs. Ако се установи, че плодът има анемия, може да се направи и интраутеринна трансфузия на еритроцитен концентрат. Акушер-гинекологът и неонатологът ще вземат най-доброто решение за Вас и бъдещото Ви дете в зависимост от конкретната ситуация.
4. Как може да се предотврати настъпването на хемолитична болест на новороденото поради Rh-несъвместимост?
В миналото Rh-несъвместимостта между майката и плода е била сериозен проблем. За щастие, в наши дни по-голямата част от усложненията от Rh-несъвместимостта са лечими.
При всяка бременна с отрицателен резус фактор се назначава изследване на анти-Д антитела. Ако се установи покачване на титъра на антителата в кръвта на майката, акушер-гинекологът може да назначи поставянето на две инжекции анти-Д имуноглобулин. Първата инжекция се поставя на бременната интрамускулно около 28-ма гестационна седмица от бременността. Това намалява възможността за настъпване на сенсибилизация, която се изявява най-често след 28-ма гестационна седмица. Втора инжекция може да се постави при подготвителните контракции през третия триместър. Анти-Д имуноглобулинът предотвратява образуването на антитела в майчиния организъм, които могат да доведат до усложнения не само по време на тази бременност, но и в бъдещите такива. Целта е да се предотврати сенсибилизацията на майката при бременност с Rh положителен плод чрез аглутинация на еритроцитите, преминали от плода към майката от анти-Д глобулина.
Ако по време на бременността на Rh (-) майка изследваните антитела са отрицателни, т.е. майката не е сенсибилизирана и тя роди Rh (+) бебе, на майката в рамките на 72 часа след естествено раждане се прилага анти-Д имуноглобулин интрамускулно. Анти-Д глобулинът се поставя до 4-я час след секцио или травматично раждане. Така се предотвратява появата на Rh-несъвместимост при следваща бременност с Rh(+) плод. Ако обаче поради някаква причина не се спази посочените срокове, анти-Д имуноглобулинът може да се приложи в рамките на 10 дни след раждането и да доведе до известна превенция.
5. Може ли да възникне Rh-несъвместимост при първа бременност?
Rh-несъвместимостта обичайно не е проблем при първа бременност на майката. По време на всяка бременност на жената определено количество кръв от плода може да навлезе в кръвообращението на майката. Смесване на кръвта на бебето и майката може да настъпи по време на бременността или раждането. Обичайното количество кръв, което преминава в кръвообращението на майката от плода, е под 0.1 мл при повечето бременности, но бременната може да се сенсибилизира от малки, недоловими количества кръв - около 0.1 мл. Преминаване на кръв от плода към майката може да настъпи при бременности, усложнени с абрупцио на плацентата, токсикоза на бременността, при спонтанен аборт, както и терапевтичен аборт след 12-та гестационна седмица, а също и при секцио цезареа, при ектопична бременност, провеждане на амниоцентеза, кордоцентеза или хорионна биопсия. Rh-несъвместимост може да възникне при първа бременност, ако преди това на Rh-отрицателна жена е била прилята Rh-положителна кръв и тя е бременна с резус положителен плод.
При Rh-отрицателна майка и бебе, което е Rh-положително, майката произвежда антитела (Ig) срещу резус D антигена на еритроцитите на нейното бебе. В този случай организмът на майката възприема Rh антигена като чужд и започва да образува антитела срещу него. През следващите бременности IgG антителата могат да преминат през плацентата в плода и при достатъчно ниво те ще разрушат част от резус положителните фетални червени кръвни клетки, което е причина за хемолитична болест на новороденото. Rh-несъвместимостта може да се разглежда като недостатъчен имунен толеранс по време на бременността. Обикновено Rh-несъвместимостта се влошава с всяка следваща бременност.
6. Как се поставя диагноза при хемолитична болест на новороденото?
Диагнозата при хемолитична болест на новороденото се поставя след снемане на подробна анамнеза на сегашната и предишните бременности, по клиничното състояние на бебето, както и на базата на лабораторните изследвания:
кръвни изследвания на новороденото и майката
биохимични тестове за жълтеница - данни за жълтеница от хемолитичен тип
морфология на периферната кръв: ранна анемия, повишени ретикулоцити; наличие на еритробластоза в периферната кръв
положителен индиректен тест на Кумбс (Coombs) от кръвта на майката, установен непосредствено след раждането
положителен директен тест на Кумбс (Coombs) от кръвта на детето - наличие на анти-Д антитела в серума на детето
при нарушение на чернодробната функция може да са налице и хипопротеинемия и хипогликемия
При съмнение за хемолитична болест на новороденото кръв се взема още от пъпната връв на новороденото и се назначават спешни изследвания на кръвна картина, кръвна група и резус фактор, ниво на билирубин и директен тест на Кумбс.
7. Каква е клиничната картина на хемолитичната болест на новороденото поради Rh-несъвместимост между майката и плода?
Хемолитичната болест на новороденото поради Rh-несъвместимост между майката и плода се дължи на преминаването на еритроцити от плода в майчиното кръвообращение по време на бременността или раждането. Те съдържат чужд антиген за майката, който предизвиква формиране на антитела в организма й. В началото се образуват антителата от клас IgM, които не преминават през плацентата. След това започва производството и на IgG антитела (майчини анти-D антитела), които могат да преминават трансплацентарната бариера в кръвообращението на плода и да атакуват Д-антигените на феталните еритроцити, предизвиквайки разрушаването им. Покритите с антитела еритроцити се разрушават от ензимите, освободени от макрофагите и лимфоцитите. При следващ контакт с Rh (+) еритроцити имунният отговор е по-бурен и бързо нарастват антителата от клас IgG. Вторичен имунен отговор може да се активира от много малко количество Rh (+) еритроцити.
Има три клинични форми на хемолитична болест на новороденото вследствие на реакция на Rh-несъвместимост:
Anaemia neonatorum - развива се още преди раждането. Новороденото има бледа кожа и лигавици. Общото състояние на бебето е запазено, но то може да е отпуснато и с нарушено хранене. Възможно е леко увеличение на слезката и черния дроб.
Icterus gravis neonatorum - жълтеницата започва и се засилва в първите 24 часа. Децата са бледо жълти и с анемия от хемолитичен тип, т.е. увеличено е нивото на неконюгирания билирубин в кръвта.
Kernicterus (ядрена жълтеница) - най-тежката форма на хемолитичната жълтеница. Клинично протича в три фази:
Първа фаза - бебето е с намален мускулен тонус, отпуснато, храни се трудно, повръща, плачи с висок, писклив глас, има гърчове.
Втора фаза - повишен мускулен тонус до поява на мускулна ригидност и опистотонус (извиване гръбнака назад), повишена чувствителност към стимули, висока температура, неравномерно дишане или спиране на дишането.
Трета фаза - детето проявява трайни остатъчни явления - умствено изоставане, червеобразни движения на крайниците и глухота.
Причините за развитие на фетален хидропс при несъвместимост по резус фактора са хипоалбуминемията, дължаща се на потиснатата чернодробна функция, повишеното ниво на желязото в кръвта поради хемолизата, увеличения пермеабилитет на капилярите и нарастването на венозното налягане, дължащо се на нарушената сърдечна функция.
Продължителната хемолиза причинява тежка анемия, която от своя страна стимулира еритропоеза в черния дроб, костния мозък и слезката на плода. Екстрамедуларната хемопоеза може да протече с увеличение на черния дроб и далака, повишено налягане в порталното кръвообращение и асцит. В най-тежките случаи деструкцията на чернодробния паренхим води до неговата дисфункция и до хипопротеинемия, която се съчетава и с конгестивна сърдечна недостатъчност. Индиректната хипербилирубинемия се изявява след раждането, тъй като по време на бременността плацентата ефективно метаболизира билирубина. Неконюгираният билирубин е мастно разтворим, той навлиза в клетките с високо съдържание на липиди, като невроните и води до оток и балониране на митохондриите им. Поради натрупването на билирубин, като усложнение е възможен керниктер. При доносени новородени, това усложнение рядко се развива при концентрация на билирубина по-ниска от 306 mmol/L, докато при недоносени може да се наблюдава при много по-ниски стойности.
При новородените с хемолитична болест на новороденото, за да се предотврати развитието на усложнения по определени показания, се прави обменно кръвопреливане. Една част от пациентите, развили керниктер, преживяват, но остават с трайни неврологични увреждания. Ето защо е важно да се постави своевременна диагноза при хемолитична болест на новороденото и да се проведе адекватно лечение. Особено важно за предпазване от усложнения при плода е да направи профилактика на майката, за да не се стига до хемолитична болест на новороденото поради Rh-несъвместимост.
8. Какво лечение се прилага при Rh-несъвместимост между майката и плода?
При установена Rh-несъвместимост между майката и плода и позитивиране на анти-Д антителата може да се проведе лечение още по време на бременността. Възможно е да се направи вътрематочно кръвопреливане на плода или по-ранно предизвикване на раждане при достигната белодробна зрялост на плода. На майката може да се направи и плазмафереза, за да се намалят циркулиращите антитела в кръвта и с 75 %.
След раждането схемата на лечение при Rh-несъвместимост между майката и плода се определя от тежестта на заболяването и състоянието на бебето. Терапията включва наблюдение, стабилизация на температурата, асистирана вентилация (по показания), фототерапия, кръвопреливане или обменно кръвопреливане, корекция на ацидозата с разтвор на натриев бикарбонат, поддържане на хомеостазата чрез адекватна рехидратация (инфузионна терапия), медикаментозно лечение с Фенобарбитал и / или инхибитор на хемоксигеназата, корекция на ниската кръвна захар и / или белтък и други.
