Д-р Стефан Митев

Д-р Стефан Митев Д-р Стефан Митев
Гастроентеролог
Българско рационално общество

20/07/2025

Млад мъж умира след купон !!!

43-годишен мъж, злоупотребяващ с алкохол, забелязва странни промени по корема. Каква е диагнозата?След прием в болница м...
19/07/2025

43-годишен мъж, злоупотребяващ с алкохол, забелязва странни промени по корема.

Каква е диагнозата?

След прием в болница мъжът е диагностициран с чернодробна цироза поради хроничен вирусен хепатит С и алкохолна злоупотреба. Рядък, но характерен белег на цирозата е т.нар. caput medusae (буквално от латински - глава на Медуза) - разширени повърхностни вени по коремната стена и особено около пъпа. Образното изследване (КТ) потвърждава реканализация на пъпната вена и разширени странични (колатерални) венозни съдове.

Други характерни белези на цироза са зачервяване на дланите (палмарен еритем), "съдови звезди", уголемяване на околоушните слюнчени жлези, отоци по краката и свободно повдижна течност в коремната кухина (асцит).

Мъжът от случая е лекуван с диуретици за наличните отоци и асцит. Не се налага лечение за разширените вени по предна коремна стена (caput medusae).

Не пийте алкохол. Опасен е.

Източник: Cohen SM. Images in clinical medicine. Caput medusae. N Engl J Med. 1999;341(6):419.

18/07/2025

Ето животоспасяваща информация за язвената болест. Малко лекари и пациенти я знаят.

76-годишен мъж е откаран в спешно отделение поради силна отпадналост и черни изхождания. Лабораторните изследвания установяват тежка анемия със спад на хемоглобина от 150 преди месец до 60 сега. Започнато е лечение с вливания и инхибитор на протонната помпа. Гастроскопията открива язва на стомаха. Взетите биопсии изключват злокачествено заболяване и инфекция с бактерията Helicobacter pylori. Два допълнителни теста (дихателен и кръвен) също потвърждават, че пациентът не е заразен с бактерията Helicobacter pylori. Мъжът не употребява нестероидни противовъзпалителни лекарства, нито алкохол. След стабилизиране на състоянието мъжът е изписан успешно. Препоръчана е терапия с двукратен прием на инхибитор на протонната помпа (ИПП) всеки ден.

След три месеца пациентът идва за контролни изследвания. Сега кръвните му показатели са изцяло в норма. Пациентът няма никакви оплаквания, а контролната гастроскопия е нормална. Язвата е напълно заздравяла.

Какво ще препоръчате сега на пациента?

А) Да се продължи висока доза ИПП до живот
В) Да се намали дозата на ИПП на веднъж дневно до живот
С) Нова контролна гастроскопия след 1 година
D) Да се спре терапията с ИПП

Повярвайте ми, много лекари ще дадат грешен отговор, а последиците ще бъдат лоши.

Мъжът от случая има кървене (черни изхождания - мелена) от язва на стомаха, като са изключени двата най-чести рискови фактора - инфекция с бактерията Helicobacter pylori и употреба на нестероидни противовъзпалителни медикаменти. Язвата може да се определи като "идиопатична", т.е. без ясна причина за появата ѝ. А пациентите с идиопатични язви трябва да останат на лечение с ниска доза инхибитор на протонната помпа за дълъг период от време, практически до живот. Верният отговор е В. Ако такива пациенти не провеждат антисекреторна терапия с ИПП, са изложени на 42% риск от ново кървене с висока смъртност. Не се препоръчва високата доза ИПП (отговор А), нито спиране на антисекреторната терапия (отговор D). Няма нужда от нова контролна гастроскопия след една година (отговор С).

Запомнете, че пациентите с идиопатични язви трябва да останат на продължителна терапия с инхибитор на протонната помпа. Това може да спаси живота им. Повече хора трябва да го разберат.

Източник:
1. 2020 ACG Self-assessment test
2. Wong GLH, Wong VWS, Chan Y, et al. High incidence of mortality and recurrent bleeding in patients with H. pylori-negative idiopathic bleeding ulcers. Gastroenterology. 2009;137:525-31.
3. Wong GLH, Lau LHS, Ching JYL, et al. Prevention of recurrent idiopathic gastroduodenal ulcer bleeding: A double-blind, randomised trial. Gut. 2020 Apr;69(4):652-7.

17/07/2025

ПРЕбиотиците са несмилаеми вещества, които се ферментират от микроорганизми в червата. Често се рекламират като "храна" за добрите бактерии в червата. Не трябва да се бъркат с ПРОбиотиците, които сами по себе си са бактерии.

Но има ли полза от ПРЕбиотиците?

Наскоро излезе нов европейски консенсус за диета при възпалителни чревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит). Ето част от препоръките:

Твърдение 18.1 Пребиотиците не се препоръчват като индукционна терапия при болест на Крон.

Твърдение 18.2 Няма достатъчно данни да се препоръчат пребиотици като индукционна терапия при улцерозен колит

Твърдение 18.3 Пребиотиците не се препоръчват за поддържане на ремисия при болест на Крон и улцерозен колит.

Тогава защо въобще се предписват пребиотици за тези пациенти? Няма логично обяснение. Ако лекарите стриктно спазваха научно базираните препоръки, не трябваше масово да изписват пробиотици.

Между другото, Американската гастроентерологична асоциация (AGA) НЕ препоръчва ПРОбиотици за лечение на болест на Крон и улцерозен колит извън рамките на клинично проучване (т.е. не препоръчва рутинната им употреба).

Няма научно доказана полза и от двата вида продукти. Не си харчете парите. Дано повече пациенти го разберат.

Източник: Svolos V, Gordon H, Lomer MCE, et al. ECCO Consensus on Dietary Management of Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. Published online July 12, 2025.

Какво е показано на снимката?Снимката е на 50-годишен мъж, който пуши 2 кутии цигари дневно, но не употребява алкохол. Н...
16/07/2025

Какво е показано на снимката?

Снимката е на 50-годишен мъж, който пуши 2 кутии цигари дневно, но не употребява алкохол. Няма болка.

Пишете отговори отдолу в коментар. Поощрителни награди за позналите.

Все се опитвам да видя нещо подобно по време на гастроскопия, но досега не съм успял.

Дайте палец нагоре, за да научите отговора. Скоро ще го публикувам отдолу.

15/07/2025

Доволен съм от организацията и скоростта на действие след поставяне на тежка диагноза. В събота работихме и при колоноскопия открих рак на дебелото черво, причиняващ стеснение. Не можеше да се премине с апарата навътре поради разрастване на тумора, който блокираше пътя. По тази причина мислех, че ракът е по-напреднал, но още в понеделник проведохме образни изследвания и се оказа, че няма далечни метастази. Днес излезе хистологичният резултат (биопсията) - очаквано аденокарцином. Пациентът вече е планиран за хирургична операция в петък.

Целият процес от диагнозата до лечението ще отнеме по-малко от седмица. И пациентите го оценяват. Не е първият, изминал този път след открит рак при амбулаторна колоноскопия, но е първият с толкова бързо достигане до лечение. Пациентите не са оставяни сами след тежката диагноза. За щастие, този рак го хванахме навреме.

Скринингът спасява животи.

14/07/2025

Метастаза ли е това?

Вижте рядката диагноза...

13/07/2025

Дългосрочната употреба на кои лекарства е свързана с повишена смъртност при пациентите с възпалителни чревни заболявания (болест на Крон и улцерозен колит)?

Отговорът е системни кортикостероиди (напр. преднизолон, преднизон и др.). Те се използват САМО за индукция на ремисия, но НЕ и за поддържането ѝ. Тоест трябва да се прилагат само за кратки периоди от време, а след това чрез други медикаменти да се задържи постигнатата ремисия.

Системните кортикостероиди имат огромен брой странични ефекти. Те може да се развият само след 2-3 седмици с ежедневна употреба, при цели 50% от пациентите. След 60 дни 90% ще имат странични ефекти. Значително по-редки са при използване на будезонид, който се преработва в голяма степен в черния дроб (висок First pass ефект).

Ето най-важните странични ефекти на системните кортикостероиди:

1. Сърдечносъдови
Повишено кръвно налягане може да се развие само в рамките на 24 часа от началото на кортикостероидите. Тези медикаменти повишават общия и "лошия" (LDL) холестерол, като намаляват нивата на "добрия" (HDL) холестерол.

2. Кожни
Чести странични ефекти са изтъняване на кожата, подкожни кръвоизливи (екхимози), акне, косопад и нарушено заздравяване на раните

3. Миопатия
Системните кортикостероиди може да засегнат мускулите с последваща мускулна слабост, атрофия и умора

4. Инфекции
Дози над 10 мг са свърани с повишен риск от инфекции. Най-честите са кандидоза, пневмония и herpes zoster.

5. Костни
Включват повишен риск от остеопения, остеопороза и фрактури.

6. Диабет
Системните кортикостероиди имат дозозависим ефект върху метаболизма на глюкозата.

7. Покачване на килограми
Преразпределянето на мастната тъкан води до характерни белези като централно затлъстяване, гърбица и луновидно лице (facies lunata)

8. Надбъбречна недостатъчност
Продължителната употреба на кортикостероиди супресира оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречни жлези. Симптомите са неспецифични и включват слабост, уморяемост, повръщане, главоболие и др.

9. Стомашно-чревни
В комбинация с нестероидни противовъзпалителни медикаменти повишават риска от язва до четири пъти.

10. Очни
Катаракта и глаукома са чести странични ефекти на кортикостероидите и може да възникнат дрори при ниски дози под 5 мг/ден.

11. Психиатрични
Включват нарушения на съня, промени в настроението, раздразнителност, психоза, делир, депресия, тревожност и дори еуфория.

Кортикостероидите често са нужни за постигане на ремисия при пациенти с възпалителни чревни заболявания. Но не трябва да се употребяват дълго време. Необходимо е да се започне друг медикамент за поддържане на ремисия, което у нас не е проблем.

Дайте палец нагоре и споделете, за да достигне до повече пациенти. Това може да ги предпази от потенциални странични ефекти.

Източник: Feuerstein JD, Rubin DT, Aberra FN, Yarur A, Malter L. Appropriate use and complications of corticosteroids in inflammatory bowel disease: A comprehensive review. Clin Gastroenterol Hepatol. Published online June 28, 2025

12/07/2025

Излязоха нови италиански препоръки за диагноза и лечение на рефлуксна болест. От тях може да се научи много. У нас често се допускат грешки в тази сфера.

Ето някои от по-важните препоръки.

Диагноза
1. Рефлуксна болест трябва да се подозира, когато пациентите съобщават за киселини и/или регургитация (връщане на храна) два пъти или по-често седмично.
2. Рефлуксната болест обективно се определя при наличие на характерни увреждания на лигавицата при гастроскопия и/или абнормна киселинна експозиция при pH-метрия.
3. Препоръчва се обмисляне на нарушения на оста мозък-черво (като functional heartburn и reflux hypersensitivity) при пациенти с доказана рефлуксна болест и непълен отговор към инхибитор на протонната помпа (ИПП)
4. Препоръчва се провеждане на pH-метрия на фона на прием на ИПП при пациенти с доказана рефлуксна болест, чиито симптоми не се контролират адекватно с двукратен дневен прием на ИПП
5. Препоръчва се 8-седмично емпирично лечение с ИПП веднъж дневно преди храна (30 минути преди закуска) при пациенти с типични симптоми на рефлуксна болест (киселини и регургитация), които нямат алармиращи симптоми
6. НЕ се препоръчва рутинно тестване за Helicobacter pylori при всички пациенти с рефлуксна болест
7. НЕ се препоръчва рутина гастроскопия при всички пациенти с рефлуксна болест
8. НЕ се препоръчва рентгеново изследване с бариева каша за диагноза на рефлуксна болест
9. Препоръчва се pH-метрия при пациенти с рефлуксни симптоми, които не отговарят на медикаментозно лечение, при пациенти с екстраезофагеални симптоми, преди анти-рефлуксна ендоскопска или хирургична процедура, при хълцане и за диагноза на functional heartburn и reflux hypersensitivty при пациенти, които не отговарят на медикаментозното лечение.

Лечение
1. Препоръчват се промени в начина на живот (здравословно ядене, отслабване при затлъстяване, спиране на тютюнопушенето, избягване на храни, причиняващи симптоми и избягване на храни 2-3 часа при сън) за контрол на рефлуксните симптоми. Повдигане на горната част на леглото и спане в лява странична позиция може да помогнат на някои пациенти.
2. Препоръчва се курс с ИПП веднъж дневно за 4-8 седмици при парене и регургиатиця и при липса на алармиращи симптоми, както и 8-седмичен курс при пациенти с ерозивен езофагит
3. Препоръчва се ИПП двукратно дневно само при наличие на Баретов хранопровод или доказан ларинго-фарингеален рефлукс, или когато има непълен отговор към дозирането веднъж дневно.
4. Препоръчва се смяна с друг ИПП при пациенти с частичен отговор към първия ИПП за подобряване контрола на симптомите
5. Препоръчва се продължително поддържащо лечение с ИПП при пациенти с тежък ерозивен рефлукс езофагит и/или Баретов хранопровод.
6. Препоръчва се продължително поддържащо или циклично лечение с ИПП при пациенти с лек ерозивен рефлукс езофагит или неерозивна рефлуксна болест, отговаряща на лечение с ИПП, но рецидивираща при спиране.
7. Препоръчва се употребата на Н2-блокер преди сън при пациенти с нощни симптоми и при тези с обективни данни за нощен киселинин рефлукс при pH-метрия.
8. Препоръчва се употреба на калий-компетитивни киселинни блокери (P-CABs) за лечение на рефлуксна болест
9. Препоръчва се терапия с невромодулатор за лечение на висцерална хиперсензитивност, асоциирана с рефлуксната болест
10. Препоръчва се анти-рефлуксна хирургична терапия при пациенти с рефрактерни симптоми с обективно документирана рефлуксна болест и при пациенти отговарящи на медикаментозна терапия, които не желаят да приемат лекарства или не толерират лекарствата.

Дайте палец нагоре и споделете препоръките, за да достигнат до повече хора. Има какво да се научи. Иначе често се греши.

Източник: Italian guidelines for the diagnosis and management of gastro-esophageal reflux disease: Joint consensus from the Italian Societies of: Gastroenterology and Endoscopy (SIGE), Neurogastroenterology and Motility (SINGEM), Hospital Gastroenterologists and Endoscopists (AIGO), Digestive Endoscopy (SIED), and General Medicine (SIMG) Savarino, Edoardo Vincenzo et al. Digestive and Liver Diseas

Днес отстраних показания полип при 50-годишна жена. Тя беше дошла за скриниг. За щастие навреме. Полипът е на късо краче...
11/07/2025

Днес отстраних показания полип при 50-годишна жена. Тя беше дошла за скриниг. За щастие навреме. Полипът е на късо краче (показано с черна стрелка) и асиметрична (налобена) глава. Подобни полипи трябва да се отстранят с един разрез през крачето (след затягане на примка ендолуп около основата) на и да се извадят цели (en bloc) за микроскопско изследване.

Вижте снимка на мястото след изрязване отдолу в коментар.

Също днес отстраних и двадесет (20) полипа при друг пациент със сератен полипозен синдром. Среща се при около един на триста и рискът от възникване на рак е близо 25%.

Важно е да се проведе скринингово изследване навреме - при хората без фамилна обремененост на 45-годишна възраст, а при фамилно обременените, обикновено на 40-годишна възраст.

Скринингът спасява животи и пести пари на системата, защото не се стига до операция и скъпа химиотерапия.

Важно е повече хора да го знаят.

10/07/2025

Бяла ивица в дебелото черво на мой пациент...

09/07/2025

Кожни промени при цироза - кое изследване е нужно?

Address

Sofia

Website

Alerts

Be the first to know and let us send you an email when Д-р Стефан Митев posts news and promotions. Your email address will not be used for any other purpose, and you can unsubscribe at any time.

Shortcuts

Share

Category