23/10/2018
НАТРАПЛИВОСТТА Е ОСНОВНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ОКР
Обсесиите и компулсиите са основните симптоми, проявяващи се при страданието обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР).
Обсесията е патологична, упорита, повтаряща се и неустоима идея, мисъл, съмнение, убеждение, образ или импулс. Тя не може да бъде елиминирана от съзнанието чрез логика или разсъждения. Пациентите с ОКР не само не могат да игнорират подобни натрапливи мисли, но влагат в тях по-друг, особен смисъл. Най-често, те вярват, че мислите им могат да причинят вреда, обикновено на някой обичан от тях или уязвим човек. Те вярват също, че могат да възпрепятстват появата на нежеланото от тях събитие чрез извършване или неизвършване на определени действия. По този начин у тях нараства чувството за отговорност и последват прекомерни опити за избягване причиняването на вреда.
Компулсията (наричана още обсесивен ритуал) е повтарящо се, целенасочено действие, изпълнявано по стереотипен начин. Често представлява реакция на обсесията и цели да неутрализира дискомфорта или да предотврати определено заплашващо, нежелано събитие или ситуация. Въпреки това дейността или не е свързана по реалистичен начин с това, което е предназначено да неутрализира или предотврати, или е явно ексцесивна. Неуспехът да се извърши компулсивното действие повишава тревожността на пациента. В повечето случаи са налице множество натрапливости, които нерядко се променят с времето, но обикновено една или две са водещи. Болните с ОКР осъзнават ирационалността на своите натрапливости и ги възприемат като неприятни, мъчителни, макар и продукт на собствената им психика, т.е. те са его-дистонни. Независимо от това, те им се подчиняват след мъчителна борба между мотиви и противомотиви. Една от основните разлики между компулсиите и същите действия, извършвани от здрави индивиди, е в причината за тяхното завършване. Докато обичайно човек спира да мие ръцете си, когато види, че са вече чисти, то пациентът с натраплив страх от замърсяване преустановява това действие, когато се почувства „добре”, независимо че вижда, че ръцете му вече са чисти. Често с времето компулсиите „спират да действат” - извършването на ритуала може само за кратко да намали тревожността, но в дългосрочен план той увеличава честотата на обсесиите и подтиква към извършване на ритуалите отново и отново. По този начин се получава порочен кръг.
Съществуват различни форми на натрапливостите, но те често се комбинират:
а/ Обсесии
- натрапливи мисли: повтарящи се и натрапващи се думи или фрази, обикновено неприятни и разстройващи пациента.
- натрапливи “предъвквания”: повтарящи се тревожни теми.
- натрапливи съмнения: обикновено относно личната сигурност и активност.
- натрапливи импулси: повтарящи се подтици за извършване на някаква дейност, която обикновено е агресивна, застрашаваща, социално неприемлива. Какъвто и да е подтикът, пациентът не желае да го извърши, силно се съпротивлява и, в крайна сметка, не го прави.
- натрапливи фобии: натрапливи мисли със страшно съдържание (“Имам рак.”) или импулси, водещи до напрежение и отбягване (импулсът да прободе някого с нож е съпроводен с отбягване на ножове)
мисли за замърсяване, агресивни, религиозни, за болести, за с**с, за неподреденост
Интересно е разграничаването, което прави Laybowitz, 2003 между обсесиите и руминациите. Според нея, при обсесиите притесненията са за неща, които още не са случили, по-нереалистични са и е по-малко вероятно да се случат. При руминациите пациентите са свръхагрижени за вече случили се неща, с по-реалистично съдържание.
б/ Най- честите компулсии са :
- защитни ритуали: често са свързани с чувство на сигурност.
- почистващи ритуали.
- натрапливо броене.
- ритуали при обличане.
в/ Натрапливата забавеност е друга форма на този вид разстройство. Обикновено е резултат на компулсивните действия или съмнения, но може да се наблюдава и без тях. Всяко действие се извършва забавено, поради съществуването на голям латентен период, запълнен с мъчителна борба “за и против”. Може да се комбинира и с импулсивност, когато мъчителната борба се разрешава посредством внезапно “хвърляне” в действителността.
Пациентите често крият компулсивното си поведение, чувстват се притеснени, объркани и се страхуват да не бъдат помислени за “луди”. Това често довежда до забавяне на поставяне на диагнозата и най-вече на лечението – между 10 до 17 години (E.Hollander et al.,1997). Макар някои болни да могат да вършат задълженията си по обичайния, общоприет начин въпреки дистреса, в по-големия брой от случаи ОКР оказва влияние върху всички сфери на живота – взаимоотношенията с околните, семейството, социалния живот, хобитата, работоспособността. Най-честите чувства, съпровождащи натраливостите, са тревожност, напрежение, дискомфорт, потиснатост, вина, срам. При подобни симптоми специалистите в Медицински център Интермедика предлагат своята помощ - консултация с психиатър, медикаментозна терапия, транскраниална магнитна стимулация (ТМС, TMS), транскраниална стимулация с постоянен ток (tDCS), психологично консултиране.
Отбягващото поведение не е част от дефинициите за ОКР, но е важна част от заболяването. Обикновено пациентите отбягват ситуации, които са свързани с появата на тревожност и които ги подтикват към извършване на ритуали. Примери за отбягващо поведение при страх от замърсяване е избягването на здрависване, докосването на дръжките в градския транспорт, отварянето на вратите с крак или чистенето на дома с ръкавици. Пациентите с натраплив страх, че могат да заколят бебето си избягват да остават насаме с него, скриват от погледа си ножове и други остри предмети „в случай, че се появи неовладим импулс да му навредят”. Тези пациенти често се разсейват с други мисли или като повтарят многократно различни ментални компулсии, с които се проверяват и потвърждават, че не са наранили никого, което пък, от своя страна, увеличава напрежението и затваря порочния кръг.
Друг отговор на обсесиите е търсещото сигурност поведение. Това е всяка форма на бягство от определена ситуация като неутрализиране или извършване на компулсии. Този вид поведение пречи на изправянето срещу страховете, затвърждава обсесиите и влошава проблема с времето.
Доскоро се считаше за даденост критичността на индивидите с ОКР към ексцесивността и безсмислието на натрапливостите. Все повече се оспорват твърдението, че обсесиите и компулсиите могат да съществуват отделно, че винаги са его-дистонни (T.Insel&H.Akiskal,1986). Все повече се говори за континуум на инсайт от невротичното, свързано с добър инсайт, и психотичното състояние при тези индивиди. E.Foa&M.Kozak (1995) установяват, че при 58% от пациентите с ОКР е налице лош инсайт. Дори някои от тях да са имали на някакъв етап убеждението, че натрапливостите им са ексцесивни, то по отношение на вярванията, подлелжащи под обсесиите и компулсиите, показват лош инсайт поради това DSM-IV отделя група на пациенти с ОКР с непълна критичност. В тези случаи се допуска двойна диагноза – ОКР с налудно или психотично разстройство. Дали инсайтът е важен предикторен фактор за прогонзата и терапевтичния отговор е интригуващ въпрос, който не е много изследван. Не е известно и дали добавянето на невролептик към обичайната терапия е по-ефективно при тази група пациенти.
Различията между отделните групи пациенти дават основание да се приеме, че е по-редно ОКР да се разглежда като хетерогенно заболяване с различна етиопатогенеза, клиника и терапевтичен отговор. Тенденцията е ОКР да се обособи в отделна група, спектър на ОКР, обхващаща всички разстройства, характеризиращи се с наличие на нежелани и повтарящи се симптоми, специфичен отговор на СИСТ, дисфункция на базалните ганглии (хипохондриаза, дисморфофобен синдром, трихотиломания, клептомания, пиромания, патологично влечение към хазарат, онихофагия, парафилиите, хранителните разстройства, компулсивното пазаруване и ползване на интрнет, др.).
