01/11/2025
Митовете за глутеновите тестове: Какво всъщност измерват антителата и защо резултатите се разминават?
▶️ Истината, която най-накрая някой обяснява ясно – без догадки, без клишета, само факти.
▶️ Фактите, които никой не обяснява достатъчно ясно – от лекар, който ги вижда всеки ден в практиката си.
▶️ Защо при едни пациенти е положителен tTG, при други DGP, при трети – антиглиадинови, а при някои – анти-ЕМА антитела?
Колко пъти сте чували: „Тестът ми за глутен е отрицателен, значи нямам проблем.“
Или обратното – „Излезе ми положителен един от маркерите, но лекарят каза, че няма повод за притеснение.“
Всъщност, и двете могат да са верни едновременно.
Истината е, че глутенът няма едно лице.
Някои хора реагират с антитела към самия глиадин (AGA), други – към неговите деамидирани пептиди (DGP), трети – към собствения си ензим тъканна трансглутаминаза (tTG), а най-специфичният отговор е чрез анти-ендомизиални антитела (EMA).
Това не са различни диагнози, а различни етапи от една и съща имунна история – която всеки организъм „разказва“ по свой начин.
Затова ако някой ви каже, че „един отрицателен тест напълно изключва глутенов проблем“ –
👉 време е да се усъмните в мита, не в симптомите си.
Това не е лабораторна грешка, а различни етапи на един и същи имунен процес – реакцията на организма към глутена и собствените тъкани на тънкото черво.
🔹 В ранните етапи имунната система разпознава самия хранителен антиген – глиадина – и започва да образува антиглиадинови антитела (AGA).
🔹 Когато ензимът тъканна трансглутаминаза (tTG) модифицира глиадина (деамидиране), той става по-имуногенен и се появяват антителата към деамидиран глиадинов пептид (DGP).
🔹 В следващата фаза автоимунният процес вече се насочва срещу самата тъкан – появяват се антителата към tTG IgA, а често и анти-ЕМА (endomysial antibodies) – изключително специфични за активна целиакия и използвани като потвърдителен тест.
Anti-EMA и anti-tTG реално „виждат“ един и същ автоантиген – тъканната трансглутаминаза – но по различен метод:
EMA чрез имунофлуоресценция в тъканен контекст, tTG – чрез количествен ELISA тест.
Затова, когато и двата са положителни, диагнозата целиакия е почти безспорна.
Фактори като селективен IgA дефицит, локален срещу системен имунен отговор, генетична предиспозиция (HLA-DQ2/DQ8) и чревна дисбиоза също влияят върху това кои антитела ще се активират първи и в какъв ред.
Не всеки пациент следва „учебниковия“ модел – имунният профил е индивидуален, както и фазата на заболяването.
▶️ Защото науката вече го е доказала:
🔹️DGP антителата могат да предшестват tTG (Lionetti, Nutrients, 2022).
EMA и tTG са „огледала“ на една и съща автоимунна реакция (Kaukinen, Clin Exp Immunol, 2010).
А чревната бариера и микробиомът често решават кой маркер ще се активира първи.
Време е да спрем да мислим черно-бяло:
🔹 „положителен“ ≠ болен
🔹 „отрицателен“ ≠ здрав
И да започнем да гледаме по-дълбоко – през микробиома, генетиката и чревната пропускливост.
📚 Научно потвърдено:
Lionetti E. et al., Nutrients (2022) – DGP IgG често се позитивира преди tTG при ранни форми на целиакия.
Singh P. et al., Frontiers in Immunology (2025) – антителата се появяват първо локално в чревната лигавица, преди серумна изява.
Sugai E. et al., Dig Dis Sci (2018) – DGP може да предскаже бъдеща сероконверсия на tTG.
Auricchio R. et al., Nutrients (2022) – потвърждава вариабилността във времевия ред и влиянието на възраст и имунен статус.
Kaukinen K. et al., Clin Exp Immunol (2010) – EMA и tTG антителата се насочват към един и същ антиген, но EMA е по-специфичен при активна лигавична автоимунна реакция.
Изводът:
✅️ Различните антитела не са противоречие, а хронология на автоимунния процес – от реакция към глутена, през деамидираните му пептиди, до автоимунен отговор срещу собствените тъкани.
Правилното тълкуване на резултатите изисква контекст: клинична картина, генетика, бариерна функция и микробиом.
⚠️ ВАЖНО ⚠️
В последните години виждаме все повече пациенти с отрицателни антитела, но положителна биопсия.
Истината е, че лабораторните тестове не винаги улавят клиничната реалност — и точно там започва изкуството на добрата диагностика.“
▶️ Какво означава: „вилозна атрофия, но отрицателни антитела“?
Това е сценарият на т.нар. серонегативна целиакия (seronegative celiac disease, SNCD).
Тя представлява истинска целиакия, при която обаче стандартните серологични маркери (anti-tTG, EMA, DGP) са отрицателни.
Среща се в около 2–5% от всички случаи на целиакия, според данни от Leffler et al., Gastroenterology 2019 и Rubio-Tapia et al., Am J Gastroenterol 2020.
▶️ Какви са механизмите и защо антителата могат да са отрицателни?
Има няколко основни патофизиологични обяснения:
🔹 Селективен IgA дефицит – най-честата причина (1:400 в общата популация, 10–15× по-често при целиакия).
➤ Anti-tTG и EMA са IgA-базирани → при тотален или частичен IgA дефицит ще са фалшиво отрицателни.
➤ Решение: изследват се общ IgA и при дефицит – anti-tTG IgG и DGP IgG.
🔹 Локална продукция без системна циркулация на антитела – при някои пациенти антителата се образуват само в лигавицата, без да се отделят в серума. Това е доказано чрез т.нар. mucosal tTG deposits (Kaukinen et al., Gut, 2005).
🔹 Ранна или изчерпана фаза на заболяването – в късен стадий с тежка атрофия и тотално разрушени вилози вече няма достатъчно антиген-презентиращи клетки, за да поддържат серологичен отговор.
🔹 Пациент на частична безглутенова диета – дори няколко седмици ограничение на глутена може да обърка серологията, но не и хистологията.
🔹 Лабораторна вариабилност – различия между тестовите системи (особено при ниски титри).
▶️ Какво правим при такъв резултат (по протоколите на ESPGHAN и AGA)?
1. Потвърждава се, че има истинска вилозна атрофия (Marsh ≥ 2):
Оглеждат се броя на биопсираните участъци (минимум 4–6 от втората част на дуоденума).
Уверяваме се, че няма друга причина за атрофия.
2. Изключват се други заболявания с подобна хистология:
🔸️Тропическо спру, Giardia lambliasis, автоимунна ентеропагия, обща вариабилна имунна недостатъчност (CVID), глутенова алергия, медикаментозно индуцирани ентеропатии (олмесартан!), Crohn, Whipple.
3. Изследват се HLA-DQ2 и HLA-DQ8:
⛔️ Ако е отрицателен → целиакия е практически изключена.
✅️ Ако е положителен → подкрепя серонегативна целиакия.
4. Провежда се терапевтичен опит с безглутенова диета:
Ако има клинично и морфологично подобрение → диагнозата се потвърждава ретроспективно.
▶️ Как се формулира диагнозата?
> Серонегативна целиакия (серонегативна глутенова ентеропатия) – доказава се хистологично по Marsh III, HLA-DQ2/8 положителен, с клиничен и морфологичен отговор на безглутенова диета.
Практически съвети и насоки
✅️ Винаги се проверява общ IgA при първично отрицателна серология.
✅️ Не поставяйте етикета „няма целиакия“ само по отрицателни антитела при наличие на типична вилозна атрофия.
✅️ При неясни случаи може да се добави имуннооцветяване за tTG депозити в лигавицата – доста надежден маркер за локален автоимунен процес.
✅️ В някои случаи, особено при възрастни пациенти, се касае за „potential celiac disease“ или за „burnt-out celiac disease“.
С две думи:
> Вилозна атрофия без антитела ≠ липса на целиакия.
Това е серонегативна форма, която трябва да се мисли активно, особено при IgA дефицит и положителен HLA.
В медицината най-трудно се лекува не болестта, а погрешното убеждение.
А при глутена — митове има в изобилие. Време е да ги разбием с наука. 🔬🧬
Ключови източници:
Rubio-Tapia A. et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease, Gastroenterology, 2020.
Leffler D. et al., Seronegative Celiac Disease: Clinical Characteristics and Diagnostic Challenges, Gastroenterology, 2019.
Kaukinen K. et al., Mucosal transglutaminase 2-specific IgA deposits in the small intestine: a marker of celiac disease, Gut, 2005.
Ludvigsson J. et al., Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology, Gut, 2014.
📍Д-р Николай Георгиев -
Началник отделение по гастроентерология и хепатология
МБАЛ Варна – Транспортна болница
#цьолиакия #глутен #микробиом #автоимунитет #диагностика
