12/07/2025
Ревизионната хирургия на колянната става е важна, но предизвикателна част от съвременната ортопедия. С нарастващия брой първични операции и увеличената продължителност на живота, нуждата от такива ревизии ще продължи да расте. Тя е високо специализирана и често жизненоважна процедура, особено при пациенти с тежки усложнения като инфекция, нестабилност или разрушаване на импланта.
Разбирането на причините – от асептично и септично разхлабване до нестабилност и неправилно позициониране – е от съществено значение за по-доброто планиране, превенция и лечение.
Успехът на тази процедура зависи не само от избора на протеза и хирургичната техника, но и от точната диагноза, внимателното планиране и съвестното проследяване след операцията. Подходящият протокол за рехабилитация и активното участие на пациента също са ключови за дългосрочния резултат.
С развитието на технологиите, персонализирания подход и новите хирургични техники, надеждите за по-добри резултати при ревизионната колянна хирургия стават все по-реалистични. С новите технологии, прецизна навигация и персонализиран подход, ревизионната хирургия вече не е „последна мярка“, а надежден инструмент за възстановяване на функцията и качеството на живот.
Какво представлява ревизионната хирургия на колянната става?
Ревизионната операция е вторична процедура, която се извършва след първоначалното имплантиране на колянна протеза. Тя може да включва:
• Смяна само на някои компоненти на протезата (например само тибиалната или феморалната част);
• Смяна на цялата протеза;
• Добавяне на специални укрепващи елементи, като дълги стебла, метални блокове или костни трансплантати;
• Реконструкция на увредена кост или възстановяване след инфекция.
Ревизионната хирургия е по-сложна и рискова от първичната, поради следните фактори:
• Загуба на костно вещество около импланта;
• Белези и фиброза от предишни операции;
• Нарушен баланс на меките тъкани (връзки, капсули);
• Повишен риск от инфекция.
Епидемиология на ревизионната колянна хирургия
Глобални данни
В световен мащаб броят на операциите за смяна на колянната става нараства постоянно. С нарастващия брой първични операции, нараства и нуждата от ревизии.
• По данни от 2023 г. в света се извършват над 1.2 милиона първични колянни ендопротезирания годишно, като броят им се очаква да надхвърли 3 милиона до 2030 г.
• Според различни източници, между 5 и 10% от първичните протези изискват ревизия в рамките на 10-15 години.
• Това означава, че годишно се извършват между 60 000 и 100 000 ревизионни колянни операции в световен мащаб – число, което расте.
Честота по възрастови групи
Ревизионните операции са по-чести при:
• Пациенти под 60 години, тъй като те използват протезата по-интензивно и имат по-дълъг живот пред себе си, което води до по-бързо износване;
• Пациенти над 75 години, при които биологичните процеси (напр. костна резорбция, отслабен имунитет) улесняват разхлабването или инфектирането на импланта.
Интересен е парадоксът: младите пациенти имат по-добро общо здраве, но по-често се нуждаят от ревизия поради механично износване; възрастните пациенти имат по-лоша биология, но по-бавно износване, тъй като активността им е по-ниска.
Причини за ревизионна хирургия
Причините за ревизия могат да бъдат класифицирани в няколко основни категории:
Асептично разхлабване (Aseptic Loosening)
Асептичното разхлабване е най-честата причина за ревизия. Терминът означава, че протезата се е разхлабила без наличие на инфекция.
Как се случва?
С течение на времето, особено при по-млади и активни пациенти, между повърхността на импланта и костта може да се съберат микрочастици от полиетилен, метал или цимент. Това води до:
• Възпалителна реакция;
• Активиране на остеокласти (клетки, които разграждат кост);
• Постепенна резорбция на костта около импланта (остеолиза);
• Разхлабване на компонентите.
Клинични признаци:
• Постепенно нарастваща болка;
• Затруднено ходене;
• Понякога нестабилност;
• При рентген – зони на радиопрозрачност около импланта.
Лечение:
• Смяна на разхлабените компоненти;
• Попълване на костните дефекти с костен цемент, трансплантати или метални блокове;
• При нужда – използване на ревизионни протези с дълги стебла.
Септично разхлабване (инфекция)
Септичната (инфекциозна) причина е втората най-честа причина за ревизия и е сред най-сериозните усложнения.
Как се случва?
Бактериите могат да попаднат в ставата по време на:
• Самата първична операция;
• Следоперативния период (рани, катетри);
• По-късно чрез кръвта (например при инфекция на зъб, урина, кожа и т.н.).
Те се прикрепят към протезата и образуват биофилм – защитна обвивка, която ги прави почти невидими за имунната система и антибиотиците.
Клинични признаци:
• Болка, зачервяване, оток;
• Загуба на подвижност;
• Понякога – фистула с гноен секрет;
• В някои случаи симптомите са слаби и хронични.
Диагноза:
• Повишени възпалителни маркери (CRP, левкоцити);
• Артроцентеза (вземане на ставна течност);
• Образни изследвания (ЯМР, сцинтиграфия);
• Култури и микробиологичен анализ.
Лечение:
Едноетапна ревизия – премахване на старата протеза и поставяне на нова в същата операция (при добре контролиран патоген).
Двуетапна ревизия – първо се отстранява протезата, почиства се, поставя се временен „спейсър“ с антибиотик, а след 6–12 седмици – нова протеза.
Тази процедура има висока степен на усложнения, дълъг възстановителен период и сериозен психологически и физически товар за пациента.
Нестабилност
Нестабилността може да бъде резултат от:
• Лошо балансиране на меките тъкани;
• Отпуснати или прерязани връзки;
• Износване на полиетиленовата вложка.
Клинична картина:
• Усещане за „хлъзгане“ на ставата
• Болка при изправяне или вървене
• Често „щракане“
• Понякога ставата буквално „се сгъва“ неочаквано.
Лечение:
• Подмяна на износени вложки;
• Смяна на протезата с по-стабилен модел (CCK, шарнирна);
• Балансиране на връзките.
Неправилно поставен имплант
Механично неправилно поставяне на протезата може да доведе до:
• Преждевременно износване;
• Ненормално натоварване;
• Болка;
• Изкривена ос на крайника;
• Вторично разхлабване.
Причини:
• Недостатъчен опит на хирурга;
• Слаба визуализация при операцията;
• Индивидуални анатомични особености.
Диагноза:
• Рентгенови снимки с оценка на осите;
• КТ или 3D моделиране при съмнение.
Лечение:
• Прецизно планиране на ревизионната операция;
• Използване на пациент-специфични водачи;
• Коригиране на позицията с нови компоненти.
Други причини за ревизия
Освен основните четири, има и други, по-рядко срещани причини:
• Алергия към метали (никел, хром);
• Износване на полиетиленовата вложка;
• Перипротезна фрактура (счупване около протезата);
• Артрофиброза (екстремно образуване на фиброзна тъкан и загуба на подвижност);
• Болка без установима причина („painful TKA“).
Предизвикателства и новости в ревизионната хирургия
Технически трудности
• Загуба на кост изисква използване на специални импланти с дълги стебла, метални блокове или костни трансплантати;
• В някои случаи се прибягва до модулни системи или тотални шарнирни протези, които имитират цялата функция на коляното;
• Измерванията и балансирането на ставата са изключително деликатни.
Нови технологии
• Навигационно и робот-асистирано ендопротезиране;
• 3D принтиране на персонализирани импланти;
Прогноза и възстановяване
Прогнозата след ревизионна операция зависи от:
• Причината за ревизията;
• Общото здравословно състояние на пациента;
• Използваните импланти и техниката на поставяне;
• Успеха на рехабилитацията.
Повечето пациенти постигат значително облекчение на болката и подобрена функция, но:
• Възстановяването е по-бавно;
• Рисковете са по-високи;
• Продължителността на ревизионната протеза е по-кратка от тази на първичната (около 8–12 години).
Видове ревизионни протези
Ревизионните колянни протези са по-специализирани и разнообразни от стандартните, използвани при първична артропластика. Те са проектирани да компенсират:
• Загуба на кост;
• Повредени или отсъстващи връзки;
• Механична нестабилност;
• Изисквания за по-добра фиксация.
По степен на връзкова стабилност
A. Constrained Condylar Knee (CCK) – Ограничен кондиларен тип
• Използва се, когато част от връзките липсват, но има запазена частична стабилност.
• Протезата има централен пост, който осигурява стабилност при флексия и екстензия, но позволява известно въртене.
B. Hinged Knee (шарнирна протеза)
• Използва се при пълна липса на стабилизиращи връзки, тежка деформация или тотално разрушена костна анатомия.
• Има вграден шарнир между феморалния и тибиалния компонент – осигурява пълна механична стабилност, но поема всички сили, което я износва по-бързо.
• Подходяща при множество ревизии, тежки инфекции, невромускулни заболявания.
По вид на фиксация
A. Циментирани протези
• Използват костен цимент, за да се закрепят към костта.
• Предпочитани при пациенти с лошо костно качество.
• По-лесни за фиксиране, но по-трудни за премахване при следваща ревизия.
B. Цимент-независими (press-fit)
• Използват пореста повърхност или специални покрития, които позволяват интеграция на костта (осеоинтеграция).
• Изискват добра костна структура.
• По-дълготрайни, но фиксацията е по-забавена.
Допълнителни компоненти
- Модулни системи
• Позволяват адаптиране на размера и формата на протезата към конкретния пациент;
• Включват дълги феморални и тибиални стебла, метални блокове, клинове, конуси и др.
- Тибиални и феморални конуси
• Попълват дълбоки костни дефекти;
• Изработени от титан или тантал, с висока остеоинтеграция.
- Биологични или алографт трансплантати
• В редки случаи се използват костни трансплантати за възстановяване на масивни дефекти.
Протоколи за рехабилитация след ревизионна операция на коляното
Рехабилитацията след ревизионна артропластика на коляното е по-дълга и по-комплексна от тази след първична операция. Тя трябва да бъде персонализирана спрямо:
• Типа на извършената ревизия;
• Състоянието на меките тъкани;
• Наличието на костни дефицити или инфекции;
• Общо здравословно състояние на пациента.
Общи етапи на възстановяване
Първи етап (0 – 2 седмици): Постоперативна стабилизация
• Контрол на болката и отока;
• Антикоагулантна профилактика;
• Ограничен обем движения в зависимост от вида на протезата;
• Изправяне и ходене с помощни средства – бастун, проходилка;
• Физиотерапия – изометрични упражнения за бедро и глезен.
Втори етап (2 – 6 седмици): Начало на активно възстановяване
• Постепенно раздвижване до 90–100° флексия;
• Укрепване на мускулатурата
• Работа върху походката – без да се претоварва ставата;
• При инфекциозни случаи – продължава антибиотично лечение.
Трети етап (6 – 12 седмици): Функционално възстановяване
• Увеличаване на обема на движение до 110–120°;
• Сваляне на помощни средства при стабилност;
• Упражнения за баланс, координация, издръжливост;
• Преход към ежедневни активности.
Четвърти етап (3 – 6 месеца): Завръщане към обичайния живот
• Оценка на остатъчна болка или ограничение;
• При нужда – продължаване на физиотерапията;
• Препоръки за адаптирана активност – избягване на тичане, скачане, клякане.
Особености при инфектирани случаи
• По-дълъг период на антибиотично лечение (6–12 седмици);
• Ограничено натоварване при временни спейсъри;
• В някои случаи – временна неподвижност (имобилизация) до окончателна реконструкция.
Сравнение между едноетапна и двуетапна ревизионна хирургия
Когато причината за ревизия е инфекция, ортопедите могат да изберат между две основни стратегии:
Едноетапна ревизия (single-stage revision)
Процедура:
• В една операция се извършва:
◦ Премахване на инфектираната протеза;
◦ Радикално почистване и саниране;
◦ Имплантиране на нова протеза.
Предимства:
• Само една операция → по-малко травма и по-бързо възстановяване;
• По-ниска цена за здравната система;
• По-кратък болничен престой и рехабилитация;
• По-добра психологическа адаптация на пациента.
Недостатъци:
• Не е подходяща за всички случаи;
• Изисква прецизно познаване на патогена и чувствителността му;
• По-висок риск от неуспех, ако не е избран правилно моментът.
Подходяща при:
• Известен, чувствителен патоген;
• Добро общо състояние;
• Липса на фистула или хронична инфекция;
• Добро качество на тъканите.
Двуетапна ревизия (two-stage revision)
Процедура:
• Първа операция:
◦ Премахване на старата протеза;
◦ Поставяне на спейсър с антибиотик;
◦ Продължително антибиотично лечение (6–12 седмици).
• Втора операция:
◦ След изчистване на инфекцията – поставяне на нова протеза.
Предимства:
• По-добър контрол върху тежки или хронични инфекции;
• Подходяща при неустановен причинител или мултирезистентни бактерии;
• Позволява оптимално възстановяване на тъканите между операциите.
Недостатъци:
• Две операции → по-голям риск от усложнения;
• По-дълъг възстановителен период (поне 4–6 месеца);
• Временно влошено качество на живот;
• По-големи разходи за пациента и здравната система.
Подходяща при:
• Хронична инфекция;
• Наличие на фистула или гной;
• Множество предишни ревизии;
• Слаба имунна защита или други рискови фактори.
Предпазване от необходимост от ревизионна артропластика на коляното
Въпреки че ревизионната хирургия е ефективно решение при усложнения, основната цел както на пациента, така и на хирурга, е да се избегне необходимостта от ревизия. За тази цел е важно да се обърне внимание на:
• Коректното изпълнение на първичната операция;
• Правилното поведение на пациента след операцията;
• Навременната диагностика и лечение на усложнения;
• Поддържането на добро общо здраве и ставна функция.
Фактори, свързани с хирурга и медицинския екип
Добра предоперативна подготовка
• Прецизна предоперативна оценка на анатомията на коляното (рентген, КТ, МРТ при нужда);
• Идентифициране на рискове: инфекциозни огнища, диабет, наднормено тегло, сърдечно-съдови заболявания;
• Прецизен избор на вид и размер на протезата;
• Адекватна подготовка на пациента (анемия, кожни лезии, лоша устна хигиена и др. трябва да се коригират преди операцията).
Хирургична прецизност
• Правилно позициониране на компонентите – особено важен фактор за избягване на разхлабване и нестабилност;
• Стабилна балансирана мека тъкан (напр. изравняване на лигаментите);
• Избягване на прекомерна резекция на кост;
• Минимална травма на околните тъкани – намалява риска от инфекция.
Инфекциозна профилактика
• Прилагане на антибиотик преди и след операцията;
• Спазване на стриктна асептика в операционната зала;
• Ограничен достъп на персонал в операционната;
• При наличие на инфекция в друга част от тялото – забавяне на операцията до пълното ѝ овладяване.
Фактори, свързани с пациента
Контрол на теглото
• Наднорменото тегло увеличава механичното натоварване върху импланта и повишава риска от износване и разхлабване;
• Всеки допълнителен килограм телесно тегло увеличава с около 4–6 кг натиска върху ставата при движение.
Физическа активност с мярка
• Препоръчват се нискоударни активности: ходене, колоездене, плуване;
• Трябва да се избягват: тичане, скачане, контактни спортове;
• Спазване на препоръките на физиотерапевта относно натоварването и упражненията.
Контрол на хроничните заболявания
• Захарен диабет, ревматоиден артрит и заболявания на имунната система увеличават риска от усложнения;
• Пациентите с диабет трябва да поддържат стабилни нива на глюкоза;
• Контрол на остеопорозата – за запазване на костната опора около протезата.
Отказ от тютюнопушене
• Никотинът нарушава кръвоснабдяването и костната интеграция;
• Повишен риск от инфекция, забавено зарастване на раната, неуспешна остеоинтеграция;
• Пациентите се насърчават да прекратят тютюнопушенето поне 6 седмици преди операцията.
Навременно разпознаване на симптоми
Пациентите трябва да бъдат информирани за ранните признаци, които могат да сигнализират за усложнение:
• Увеличена болка в коляното след първоначалното подобрение;
• Подуване, зачервяване или затопляне на ставата;
• Ограничение в обема на движение;
• Щракане, нестабилност или чувство за „изместване“ на протезата;
• Гной или секрет от хирургичната рана.
Навременното търсене на медицинска помощ в тези случаи може да предотврати нуждата от ревизия, ако бъде приложено навременно лечение – например с антибиотици или минимално инвазивна интервенция.
Последваща грижа и контролни прегледи
• Провеждане на редовни контролни прегледи – особено в първите 2 години;
• Проследяване с рентгенови снимки за ранно установяване на разхлабване или остеолиза;
• При необходимост – допълнителна образна диагностика или лабораторни тестове (CRP, СУЕ, левкоцити).
• Превенцията е ключът към дълготрайния успех
Макар и ревизионната хирургия да предлага отлични резултати в много случаи, предотвратяването на необходимостта от ревизия е най-добрият подход. Това изисква съвместна отговорност:
• Хирургът – чрез добра техника и предоперативно планиране;
• Пациентът – чрез спазване на препоръките и активна роля във възстановяването;
• Медицинският екип – чрез навременно проследяване и реакция при усложнения.
С развитието на медицинските технологии, протезните материали и хирургичните техники, първичната колянна артропластика става все по-надеждна. Но именно чрез информираност, профилактика и сътрудничество, можем да сведем до минимум нуждата от ревизионни интервенции и да осигурим дългосрочно добро качество на живот на пациентите.
